盧園園 劉緒華 楊芳驊 錢小偉 安秀君 李軍

羅哌卡因復合芬太尼硬膜外用藥對分娩方式的影響

盧園園 劉緒華 楊芳驊 錢小偉 安秀君 李軍

目的 探討硬膜外羅哌卡因復合芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響。方法 回顧7 136例具備順產條件初產婦的最終分娩方式，按產婦意愿分為對照組（A組）4 168例及分娩鎮(zhèn)痛組（B組）2 968例。A組產婦未接受分娩鎮(zhèn)痛，B組產婦給予L2～3或L3～4硬膜外阻滯，頭向置管后1%利多卡因5ml試驗量確定阻滯平面后，予以6～15ml/h持續(xù)泵注0.15%羅哌卡因和2μg/ml芬太尼的復合液。記錄匯總最終分娩方式及剖宮產原因，評定兩組新生兒出生后1、5min Apgar評分，評定產婦鎮(zhèn)痛后的視覺模擬評分（VAS）及改良Bromage評分。結果 B組產婦剖宮產率（20.28%）及產鉗使用率（4.38%）明顯高于A組（7.70%、2.33%，P＜0.01）；B組第一產程時間延長于A組(P＜0.01）；B組因第一產程延長而行剖宮產比例（64.62%）明顯高于A組（42.81%，P＜0.01）；B組胎兒宮內窘迫的比例（12.29%）明顯低于A組（31.25%，P＜0.01）；胎頭下降停滯及羊水問題、胎位異常比例與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組新生兒出生后1、5min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組產婦宮口6、10cm時的VAS評分明顯低于A組（P＜0.01），但兩組產婦下肢改良Bromage評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 0.15%羅哌卡因復合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可增加產婦剖宮產率、陰道器械助產率及延長第一產程，但對新生兒Apgar評分及產婦下肢肌力無影響。

分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外阻滯 羅哌卡因 芬太尼 第一產程

隨著分娩鎮(zhèn)痛的普及，椎管內阻滯對產婦分娩方式是否存在影響，國內外患者一直有所爭議，而目前國內缺乏大樣本硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式影響的臨床資料研究。筆者回顧了本院7 136例初產婦的最終分娩方式，觀察使用0.15%羅哌卡因復合2μg/ml芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩方式有無影響，進一步明確該方案應用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性和可行性，為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術的國內臨床推廣提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2011年1月至2013年12月準備自然分娩的初產婦7 136例，年齡20～35歲；身高150～170cm，體重50～85kg，ASAⅠ～Ⅱ級。足月、單胎、枕位，無產道異常和頭盆不稱，胎兒情況正常，無椎管內麻醉禁忌證。排除標準：產科并發(fā)癥、內科疾病、病態(tài)肥胖、椎管內麻醉失敗者。經醫(yī)院倫理委員會同意，在產婦知情同意下，將未進行分娩鎮(zhèn)痛的產婦納入對照組（A組）4 168例，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產婦納入分娩鎮(zhèn)痛組（B組）2 968例。兩組產婦年齡、身高、體重、妊娠天數的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產婦一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛藥配置 0.15%羅哌卡因復合芬太尼2μg/ml，即0.75%羅哌卡因10ml+100μg芬太尼+ 0.9%氯化鈉溶液至50ml。

1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛具體操作 B組產婦自宮口開2～5cm后取左側屈膝臥位，常規(guī)L2～3或L3～4間隙硬膜外穿刺，頭側置管（留置長度3～4cm），排除血管內和蛛網膜下腔置管后，注入1%利多卡因5ml，5min后測試平面，待效果稍有出現，再予0.15%羅哌卡因復合2μg/ml芬太尼以6～15ml/h持續(xù)泵注，控制平面在T10以下，至宮口開至10cm停止硬膜外鎮(zhèn)痛給藥。所有麻醉操作均有3年以上臨床工作的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.3 監(jiān)測 兩組產婦在宮口開至2～5cm時常規(guī)18G靜脈留置針開放靜脈。監(jiān)測產婦脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和胎心（FHR）等，鼓勵產婦多下床活動，但活動僅限于產房，產婦活動必須有他人陪伴，不允許單獨活動；如產婦不愿意下地活動，可坐輪椅活動。當產婦出現宮縮乏力，予2.5U縮宮素至500ml0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。上述操作由產科醫(yī)生及產房護士共同完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 于鎮(zhèn)痛前即刻、宮口擴張6cm及10 cm時行視覺模擬評分（VAS），疼痛的程度以0～10分表示，0分表示無痛，10分代表最痛。

1.3.2 下肢肌力評分 采用改良Bromage評分法測定，0分為無運動阻滯（髖、膝、踝關節(jié)可充分屈曲），1分為不能直腿抬起（僅能屈膝、踝關節(jié)），2分為不能屈膝（僅能屈踝關節(jié)），3分為不能屈踝關節(jié)（髖、膝、踝關節(jié)均不能屈）。

1.3.3 產婦生命體征和胎心 于鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛開始后5、10、15、30min和其后每隔1h記錄母體BP、HR、SpO2和FHR。記錄分娩方式、器械助產的情況、剖宮產原因及胎兒出生1、5min Apgar評分，記錄兩組產婦第一、二產程的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS評分及Bromage評分比較 兩組產婦在鎮(zhèn)痛前即刻VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在宮口6、10cm時，B組VAS評分明顯低于A組（P＜0.01）。兩組改良Bromage評分均為0分，僅有極少部分產婦趾尖麻或者小腿麻，但均不影響髖、膝、踝的活動，兩組間改良Bromage評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組產婦VAS評分的比較（分）

2.2 兩組新生兒Apgar評分的比較 兩組新生兒出生1、5min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分的比較（分）

2.3 兩組產婦分娩方式和產程時間的比較 B組剖宮產率和產鉗使用率分別為20.28%和4.38%，A組剖宮產率和產鉗使用率分別為7.70%和2.33%。B組剖宮產率明顯高于A組（P＜0.01），產鉗使用率高于A組（P＜0.05）。B組第一產程的時間延長于A組（P＜0.01），而第二產程兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組產婦分娩方式的比較

2.4 兩組產婦剖宮產原因的比較 B組剖宮產原因占前3位依次為第一產程延長、胎位異常、胎兒窘迫，A組中占前3位依次為第一產程延長、胎兒窘迫、胎位異常（由于部分剖宮產原因包括2個或2個以上因素，故各組剖宮產原因例數之和大于總例數）。結果發(fā)現，B組因第一產程延長而行剖宮產的比例明顯高于A組（P＜0.01），因第二產程延長而行剖宮產的比例兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組胎兒宮內窘迫的比例明顯低于A組（P＜0.01），胎頭下降停滯及羊水問題、胎位異常比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組產婦剖宮產原因的比較分析

3 討論

胎兒的健康是評價硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實施成功與否的關鍵因素，也是分娩鎮(zhèn)痛在臨床應用及推廣中起決定性的成分?；谝酝芯炕A[1-2]，本研究采用藥物均在安全范圍濃度及指南要求內，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義，且分娩鎮(zhèn)痛組的產婦因胎兒窘迫行剖宮產的比例較對照組下降，表明分娩鎮(zhèn)痛使胎兒宮內環(huán)境得到改善，宮內缺氧的發(fā)生率減少。

對于椎管內鎮(zhèn)痛與分娩方式兩者之間的關系報道不一，因為完全的隨機對照雙盲試驗很難進行，不可能將產婦隨機分入椎管內鎮(zhèn)痛組和空白對照組，否則有悖倫理；由于椎管內鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方式，因此該類研究也不可能采用盲法，且影響分娩轉歸的其他因素也很難控制。近10年來大量的研究表明分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產率沒有影響[3]。但Bannister-Tyrrell等[4]最近研究結果認為，硬膜外鎮(zhèn)痛會增加剖宮產率，這與本研究結果基本一致。為什么椎管內鎮(zhèn)痛的產婦剖宮產率會高于未選用鎮(zhèn)痛者呢？有研究表明，產痛劇烈的產婦選擇剖宮產的可能性會更大[5-6]。有研究發(fā)現在使用持續(xù)低劑量布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦中，按壓次數≥3次的產婦剖宮產率高于按壓次數＜2次者[5]。在接受哌替啶靜脈自控鎮(zhèn)痛的產婦中，哌替啶用量≥50mg/h的產婦剖宮產率高于＜50mg/h的產婦[6]。這些報道顯示產婦因產痛要求行硬膜外鎮(zhèn)痛為需要行剖宮產的危險信號，異常分娩、巨大胎兒、胎位異常等均會增加產痛，從而增加剖宮產率。

近年來關于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否影響第一產程一直存有較大爭議。Anim-Somuah等[7]對9組隨機化試驗（超過2 000例受試者）的Meta分析發(fā)現：硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對第一產程無明顯影響，但第二產程時間有延長；而有研究結果表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會顯著延長第一產程[8-9]。本研究對兩組產婦分娩第一產程和第二產程的具體時程進行比較，發(fā)現分娩鎮(zhèn)痛組第一產程明顯延長，而第二產程無顯著影響，進一步的剖宮產原因分析發(fā)現，分娩鎮(zhèn)痛組因第一產程延長而導致剖宮產的比例明顯高于對照組，可見該鎮(zhèn)痛用藥方案會延長第一產程。主要原因與該濃度局麻藥阻滯神經傳導，降低了對中樞神經系統(tǒng)的刺激，使正反饋效應受到抑制[10]，也與我院實施分娩鎮(zhèn)痛的初期麻醉醫(yī)師未能全產程監(jiān)控鎮(zhèn)痛質量及服務、科室之間的協(xié)調有關（國內大多數醫(yī)院均為這種模式）。子宮收縮力是貫穿分娩過程的主要動力，任何影響子宮收縮力的因素都將干擾分娩的順利進行。采用椎管內鎮(zhèn)痛是否產生宮縮乏力，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究未統(tǒng)計產婦催產素的使用情況，也是本研究的不足。但是催產素在無頭盆不稱的產婦，尤其出現產程延長時使用對分娩過程的影響至關重要，產科醫(yī)師在產婦分娩過程中均會盡早使用催產素。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與器械助產的關系十分復雜，然而不同的產科醫(yī)師和不同醫(yī)院的研究結果有著巨大的差異。幾組隨機化的Meta分析發(fā)現實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的產婦使用產鉗助產及胎頭吸引術的比率明顯高于自然分娩者[7,11]。但也有Meta分析顯示硬膜外鎮(zhèn)痛并不增加器械助產的風險[12]。盡管研究結果各不相同，但事實表明，陰道器械助產風險與量效影響相關，高濃度與低濃度神經阻滯進行比較，前者的陰道器械助產率顯著增加[13]。本次研究顯示分娩鎮(zhèn)痛組產鉗使用率高于對照組，可見0.15%羅哌卡因濃度對產婦的運動神經阻滯還是存在一定的影響，提示在臨床實踐中，在療效相似時盡量選擇局麻藥的最低濃度，從而把不良反應的發(fā)生率降至最低。

總之，0.15%羅哌卡因復合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用藥方案可增加產婦剖宮產率、陰道器械助產率及延長第一產程，但對新生兒Apgar評分及產婦下肢運動功能無影響。

[1]Lv B S,Wang W,Wang Z Q,et al.Efficacy and safety oflocalanesthetics bupivacaine,ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanilin epiduralanesthesia for labor and delivery: a meta-analysis[J].Curr Med Res Opin,2014,30(11):2279-2289.

[2]Wang K,Cao L,Deng Q,et al.The effects of epidural/spinalopioids in labour analgesia on neonatal outcomes:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].CanJ Anaesth,2014,61(8):695-709.

[3]Wassen MM,Zuijlen J,Roumen F J,et al.Early versus late epidural analgesia and risk ofinstrumentaldelivery in nulliparous women:A systematic review[J].BJOG,2011,118(6):655-661.

[4]Bannister-TyrrellM,Ford J B,Morris J M,et al.Epiduralanalgesia in labour and risk of caesarean delivery[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2014,28(5):400-411.

[5]Hess P E,Pratt S D,Soni A K,et al.An association between severe labor pain and cesarean delivery[J].Anesth Analg,2000,90(4): 881-886.

[6]Alexander J M,Sharma S K,McIntire D D,et al.Intensity of labor painand cesareandelivery[J].AnesthAnalg,2001,92(6):1524-1528,

[7]Anim-Somuah M,Smyth R M,Jones L.Epiduralversus non-epidural or no analgesia in labour[J]．Cochrane Database Syst Rev, 2011,12:CD000331.

[8]Caliskan E,Ozdamar D,Doger E,et al.Prospective case control comparison of fetalintrapartum oxygen saturations during epiduralanalgesia[J].Int J Obstet Anesth,2010,19(1):77-81.

[9]Debiec J,Conell-Price J,Evansmith J,et al.Mathematicalmodeling of the pain and progress of the first stage of nulliparous labor[J]. Anesthesiology,2009,111(5):1093-1110.

[10]Eltzchig H K,Lieberman E S,Camann W R.Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery[J].N EnglJ Med，2003，348 (4):319-332．

[11]Osternum M J,Martin J A．Epidural and spinal anesthesia use during Labor:27-state reporting area,2008[J].Natl Vital Stat Rep,2011,59(5):1-13,16．

[12]Torvaldsen S,Roberts C L.No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparoas women who have epidural analgesia early in(term)labour[J]．Evid Based Med,2012,17(1): 21-22.

[13]Wong C A.The influence of analgesia on labor——is it related to primarycesarean rates?[J].Semin Perinatol,2012,36(5):353-356.

Effect of epidural ropivacaine and fentanyl for labor analgesia on mode of delivery

LU Yuanyuan,LIU Xuhua,YANG Fanghua,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To investigate the effect of ropivacaine/fentanyl for epidural labor analgesia on mode of delivery. Methods In this retrospective study,7136 primiparas with nature labor were divided into control group (group A,n=4168)and epidurallabor analgesia group(group B,n=2 968)according to the maternalintend.Besides routine care,primiparas in group Adid not receive any analgesia.In group B,epiduralanalgesia was provided in L2-3 or L3-4 by a bolus injection of5 mlof1%lidocaine and maintained by using a continuous infusion of ropivacaine 0.15%plus fentanyl 2μl/ml at 6-15ml/h rate.The outcome of final delivery mode，the reason for cesarean section,neonatalApgar score at 1and 5 min,visualanalogue scale(VAS）score and modified Bromage score after labor analgesia were recorded. Results The rate ofcesarean section(20.28%)and forceps utilization(4.38%) in group B was significantly higher than those in group A(7.70%,2.33%,P＜0.01).The first stage oflabor in group B was longer than that in group A(P＜0.01).The proportion ofcesarean delivery rate due to extension ofthe first stage oflabor was higher in group B than that in group A(64.62%vs 42.81%,P＜0.01).The proportion of fetal distress in uterus was lower in group B than in group A (12.29%vs 31.25%,P＜0.01).There was no significant difference in descending offetalhead,the problems ofamniotic fluid,position ofthe fetus,the duration ofthe second stage oflabor,neonatalApgar score at 1 and 5 min between two groups.VAS score when the cervix dilated to 6cm and 10 cm was significantly lower in group B than that in group A(P＜0.01),whereas the modified Bromage score was similar in two groups. Conclusion Epidural analgesia with 0.15%ropivacaine plus 2μg/ml fentanyl may significantly increase the rate of cesarean delivery and vaginal instrumental delivery,and extend the duration of first labor stage;but it has no effects on neonatalApgarscore and maternallowerlimb muscle strength.

Labor analgesia Epiduralanalgesia Ropivacaine FentanylFirst stage oflabor

2015-06-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

溫州市科技局項目（Y20110163）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科

李軍，E-mail：lijun0068@163.com