江 濤，周愛云，徐 盼

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,江西 南昌 330006)

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超聲彈性成像對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性診斷的Meta分析

江 濤，周愛云*，徐 盼

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,江西 南昌 330006)

目的采用Meta分析評價超聲彈性成像在乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價值。方法檢索PubMed、the Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、Embase數(shù)據(jù)庫，收集采用超聲彈性成像技術(shù)診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的臨床研究。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和異質(zhì)性檢測。計算合并敏感度、特異度、診斷比值比，繪制合并受試者工作特征(SROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)。結(jié)果共納入10篇文獻(xiàn)，其中英文3篇，中文7篇。合并敏感度、特異度、診斷比值比及其95%可信區(qū)間分別為0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)、18.71(13.11，26.70)。SROC曲線的AUC為0.88。結(jié)論超聲彈性成像對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性診斷效能高。

乳腺腫瘤；淋巴結(jié)；彈性成像技術(shù)；Meta分析

乳腺癌全球發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性健康。目前，對乳腺癌的治療包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌及分子靶向治療的多學(xué)科綜合治療，但手術(shù)仍為重要的治療手段。從根治性乳房切除術(shù)到前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，臨床發(fā)現(xiàn)對乳腺癌患者淋巴結(jié)的檢查可影響治療方案的選擇。普通超聲為淺表淋巴結(jié)檢查的重要手段，但其判斷良惡性腫瘤的敏感度僅為26%～76%[1]。淋巴結(jié)細(xì)針穿刺為判斷淋巴結(jié)狀態(tài)的一種重要的非手術(shù)方式，但會出現(xiàn)假陰性結(jié)果[2]。超聲彈性成像技術(shù)可反映病灶的硬度信息，可用于淺表淋巴結(jié)良惡性的判斷，其敏感度為74%～88%[3]。彈性成像以彈性評分法(elasticity score, ES)評價組織的硬度，即先用彩色編碼顯示ROI內(nèi)不同組織的硬度，以綠色表示ROI的平均硬度，紅色及藍(lán)色分別表示硬度低于或高于平均硬度，再以藍(lán)色區(qū)所占面積用5分法或4分法評價。本文收集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討超聲彈性成像技術(shù)ES對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性判斷的價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“elastography、breast cancer、lymph nodes、超聲彈性成像、乳腺癌、淋巴結(jié)”等為檢索詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫。檢索截止時間為2015年9月，語種為漢語或英語，研究對象為人類。采用主題詞和自由詞相結(jié)合、手工檢索和網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方式，對所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)均進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選和診斷試驗(yàn)方法中關(guān)于診斷試驗(yàn)研究納入標(biāo)準(zhǔn)制定納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①語言限定為中文或英文；②回顧性或前瞻性研究；③研究對象為乳腺癌患者且經(jīng)活檢證實(shí)；④樣本量≥30；⑤結(jié)果采用ES評價；⑥“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理檢查；⑦可直接或間接獲得四格表數(shù)據(jù)值(真陽性、假陽性、假陰性、真陰性)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文摘、綜述、會議論文、個案報道；②原始數(shù)據(jù)不全；③數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及資料提取 所有數(shù)據(jù)均由2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立提取，意見不一致時與第三名研究者協(xié)商達(dá)成共識。提取資料包括：作者、國籍、發(fā)表年份、患者年齡、設(shè)備、例數(shù)、淋巴結(jié)數(shù)、惡性淋巴結(jié)數(shù)、測量方法及其界值、真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)。對每篇納入研究的文章都按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的QUADAS-2質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[5]。對文獻(xiàn)的11個條目按“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行標(biāo)記，含有“是”的條目越多，表明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Meta-Disc1.4及Stata 12.0統(tǒng)計分析軟件，繪制Deeks圖[6]檢測發(fā)表偏倚，同時采用χ2檢驗(yàn)以診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2>50%為異質(zhì)性明顯，如存在異質(zhì)性則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，反之選擇固定效應(yīng)模型。計算合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。并繪制合并ROC(summary ROC, SROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve, AUC)。繪制Fagan圖[7]探討臨床實(shí)用性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到96篇相關(guān)文獻(xiàn)，中文62篇，英文34篇，排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入10篇[8-17]進(jìn)行Meta分析，其中英文3篇[8-10]，中文7篇[11-17]。納入文獻(xiàn)流程圖見圖1，被納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

納入總患者數(shù)688例，總淋巴結(jié)767枚(良性372枚，惡性395枚)，采用ES作為診斷指標(biāo)的10篇文獻(xiàn)中有2篇[10,15]采用5分法，8篇[8-9,11-14,16-17]采用4分法評價。QUADAS-2評分有3篇[10,13,15]11分，7篇[8-9,11-12,14,16-17]10分，表明文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。

2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚 根據(jù)Deeks圖(圖2)顯示P值為0.282，散點(diǎn)均分布于回歸線兩側(cè)，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

2.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性分析Spearman相關(guān)分析顯示r為-0.778，與閾值相關(guān)性較小，對數(shù)據(jù)進(jìn)行非閾值效應(yīng)的Q檢驗(yàn)。通過DOR分析異質(zhì)性，P=0.141，I2=33.4%，表明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。

表1 文獻(xiàn)納入基本特征

注：*：中國臺灣

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 Deeks漏斗圖圖3 合并敏感度圖4 合并SROC曲線圖5 探討臨床實(shí)用性Fagan圖 左側(cè)為試驗(yàn)前概率線，中間為似然比線，右側(cè)為試驗(yàn)后概率線，實(shí)線為預(yù)測陽性似然比試驗(yàn)后概率，虛線為預(yù)測陰性似然比試驗(yàn)后概率

2.3.2 敏感度分析 為驗(yàn)證合并結(jié)果的穩(wěn)定程度，將納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)逐一排除，被排除后敏感度及特異度改變較小，表明被納入的文獻(xiàn)穩(wěn)定性較好，具有較高的可信度。

2.4 Meta分析結(jié)果 合并敏感度(圖3)、特異度、診斷比值比及其95%可信區(qū)間分別為0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)、18.71(13.11，26.70)。SROC曲線AUC(圖4)為0.88。

2.5 臨床實(shí)用性 Fagan圖見圖5，應(yīng)用彈性成像試驗(yàn)后陽性似然比由試驗(yàn)前的52%升至82%，而試驗(yàn)后陰性似然比降為18%。

3 討論

常規(guī)超聲簡單、方便、無創(chuàng)，是評價乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的常用方法，但其假陰性率高達(dá)33%[18]。細(xì)針穿刺活檢因受進(jìn)針位置的影響，可能取到淋巴結(jié)的正常組織，其敏感度為79.6%[95%CI(74.1,84.2)][19]。而假陰性可能影響對患者治療方案的選擇，故臨床需要一種更高準(zhǔn)確率的檢出惡性淋巴結(jié)的方式。

超聲彈性成像可為臨床提供病灶硬度信息，增加診斷的客觀性。ES以彈性圖中藍(lán)色面積所占的比值采用0～4或0～5級評分[8,20]。4分法從5分法改進(jìn)而來，去除5分法中的第4個分級(結(jié)節(jié)周邊為藍(lán)色，中心為綠色，綠色表示存在中心壞死)[8]。無論是4分法還是5分法，均以3分(藍(lán)色面積≥45%)及以上作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。Alam等[20-22]報道彈性成像在鑒別頸部及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)良惡性中價值較高。Choi等[8]指出，采用彈性成像判斷乳腺癌患者腋窩腫大的淋巴結(jié)是反應(yīng)性還是轉(zhuǎn)移性同樣有意義。本文Meta分析結(jié)果顯示，采用超聲彈性成像的敏感度、特異度及其95%可信區(qū)間分別為0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)，誤診率和漏診率為16%、21%；SROC曲線的AUC為0.88；Fagan圖顯示試驗(yàn)后概率有較大的提高；均提示超聲彈性成像技術(shù)對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性判斷有較高的應(yīng)用價值。相比傳統(tǒng)超聲(敏感度45.4%～68.0%[23-24])及細(xì)針穿刺，超聲彈性成像技術(shù)有更高的敏感度。故術(shù)前采用彈性超聲檢查可減少因前哨淋巴結(jié)細(xì)針穿刺出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致未及時行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的發(fā)生概率。

本研究的不足：①雖然Deeks圖顯示存在發(fā)表偏倚可能性小，但由于文獻(xiàn)數(shù)量有限，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能下降，故樣本量尚有待提高；②彈性圖分析方法有多種，如ES、應(yīng)變率比值法、測定剪切波速度等，本文只對采用ES一種評價指標(biāo)進(jìn)行評價，因此較為局限。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)在鑒別乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)良惡性中有較高的臨床價值，但尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Applications of endoscopic ultrasound elastographic imaging in diagnosis of digestive system diseases

CUIAilin,LIQianqian,DINGXinhua,TONGMinghui*

(DepartmentofThirdUltrasonography,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China)

Objective Endoscopic ultrasound (EUS) has played an important role in the diagnosis and management of numerous digestive system diseases with the advantages of small gas interference, short detection distance and high tissue resolution in recent years. Along with development of elasticity imaging techniques, EUS real-time elastograph imaging (EUS-RTEI) is a promising technique used for the quantification and visualization of tissue elasticity, which is expected to used in identification of digestive system lesions and the differentiation of benign and malignant diseases. The technical principle and clinical applications of EUS-RTEI were briefly introduced in this paper.

Digestive system; Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration; Elasticity imaging techniques

·綜述·

R737.9; R445.1

A

1672-8475(2016)11-0697-04

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目(GSWSKY-2014-34)。

崔艾琳(1991—)，女，甘肅蘭州人，在讀碩士。研究方向：前列腺造影及彈性成像。E-mail: cuiailin_1991@163.com

童明輝，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲三科，730030。

E-mail: tongmh1962@126.com

2016-08-17

2016-09-25

10.13929/j.1672-8475.2016.11.013