邵俊華 袁放 陳春燕 周華俊 蔣飛 周宇一 鄭勰 李琴 陳連珍

未經(jīng)規(guī)范治療的慢性晚期痛風(fēng)患者不同時(shí)間降尿酸治療效果觀察

邵俊華 袁放 陳春燕 周華俊 蔣飛 周宇一 鄭勰 李琴 陳連珍

痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙致血尿酸升高的一組異質(zhì)性疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和痛風(fēng)性腎病。所謂慢性晚期痛風(fēng)患者是指年齡＞18歲，病程＞5年，反復(fù)或持續(xù)性的慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風(fēng)石和（或）尿酸性腎結(jié)石形成、慢性間質(zhì)性腎病伴腎功能不全、糖皮質(zhì)激素需大劑量才能控制等，且發(fā)作頻率越來(lái)越大，常影響患者的生活質(zhì)量，甚至致殘、致死。降尿酸治療是慢性晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療的關(guān)鍵，可以減少關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的次數(shù)，防止痛風(fēng)石形成。本地區(qū)許多患者治療不規(guī)范，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期常在衛(wèi)生院用抗生素及糖皮質(zhì)激素或自服消炎止痛藥或自行購(gòu)買含有糖皮質(zhì)激素的中成藥治療，緩解期不作任何治療，治療依從性差，導(dǎo)致到本院就診時(shí)已是慢性晚期痛風(fēng)。這類患者病程長(zhǎng)，疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療難度大，很多患者，甚至醫(yī)務(wù)人員均對(duì)治療失去信心。本研究通過改進(jìn)這些未經(jīng)規(guī)范治療的慢性晚期痛風(fēng)患者啟用降尿酸治療的時(shí)間來(lái)提高治療依從性，并督促其改變生活方式及就醫(yī)方式，以加強(qiáng)規(guī)范化降尿酸治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2015年1月安吉縣人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科及內(nèi)分泌科晚期慢性痛風(fēng)住院的患者90例。其中男88例，女2例；發(fā)病年齡45.12～76.65（56.23±7.36）歲。所有患者均有完整的臨床資料，且符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)或持續(xù)性的慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風(fēng)石和（或）尿酸性腎結(jié)石形成、慢性間質(zhì)性腎病伴腎功能不全、糖皮質(zhì)激素需大劑量才能控制的患者。排除繼發(fā)性痛風(fēng)者；伴有嚴(yán)重心、肺、腦等疾病病史者；精神病病史者；不合作、語(yǔ)言表達(dá)不清者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法分成A、B、C3組，每組各30例。3組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者均記錄性別、年齡、血尿酸，肝腎功能、血脂及痛風(fēng)的家族史，記錄復(fù)診時(shí)間、復(fù)診次數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)。3組均通過醫(yī)師及護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化的宣教、發(fā)放痛風(fēng)防治宣傳手冊(cè)、定期舉辦有關(guān)痛風(fēng)防治的多媒體知識(shí)講座、定期監(jiān)督隨訪等使痛風(fēng)患者具有一定的自我管理能力；通過電話、短信、微信等督促患者進(jìn)行規(guī)律性的隨訪復(fù)查，監(jiān)測(cè)治療的效果及觀察藥物的不良反應(yīng)等，以便及時(shí)調(diào)整藥物。A組在消炎止痛的同時(shí)予以降尿酸；B組在腫痛緩解后立即降尿酸；C組在腫痛緩解后2周才進(jìn)行降尿酸治療。觀察3組患者腫痛緩解時(shí)間、尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)間、半年內(nèi)再次發(fā)作次數(shù)以及堅(jiān)持復(fù)診例數(shù)等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，A組腫痛緩解時(shí)間較長(zhǎng)，C組尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，A組及C組半年內(nèi)再次發(fā)作次數(shù)明顯增加，而堅(jiān)持復(fù)診例數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表2。

表2 降尿酸時(shí)機(jī)不同對(duì)治療效果的影響

3 討論

近年來(lái)痛風(fēng)發(fā)病率直線上升，且呈年輕化趨勢(shì)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，高尿酸血癥的患病率達(dá)5%～23.5%[2-5]。痛風(fēng)是一種慢性進(jìn)展性的疾病[6]，早期的規(guī)范化治療及痛風(fēng)緩解期的降尿酸治療可使疾病得到良好的控制，然而由于治療的不規(guī)范，最終導(dǎo)致大量晚期的難治性慢性痛風(fēng)患者出現(xiàn)。安吉地區(qū)由于風(fēng)濕科成立晚，大量患者就診時(shí)已是慢性晚期。但即使已到達(dá)晚期，如果能夠堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間降尿酸達(dá)標(biāo)后仍能逆轉(zhuǎn)病情。故本研究的目的是何時(shí)開始降尿酸治療從而提高患者的依從性進(jìn)行探討。

2012年ACR痛風(fēng)治療指南指出開始有效抗炎基礎(chǔ)上就可以降尿酸治療，而中國(guó)指南建議在急性發(fā)作平息至腫痛緩解后2周后開始降尿酸治療。孟伯臻[7]認(rèn)為無(wú)明顯間歇期的慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)，則須在使用抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，盡早加用降尿酸藥。本研究發(fā)現(xiàn)半年內(nèi)再次發(fā)作次數(shù)B組明顯少于于A組及C組，堅(jiān)持復(fù)診例數(shù)B組明顯多于A組及C組。

目前已明確高尿酸血癥是痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，與血脂代謝紊亂、糖尿病、肥胖等多種代謝性疾病有關(guān)，且代謝綜合征與血尿酸水平顯著相關(guān)[8-12]。所以降尿酸治療是治愈痛風(fēng)，特別是晚期痛風(fēng)的關(guān)鍵。目前對(duì)于降尿酸開始時(shí)機(jī)醫(yī)學(xué)界學(xué)者存在爭(zhēng)議。本研究認(rèn)為腫痛緩解后立即進(jìn)行降尿酸治療可以更好的提高患者的依從性。但本研究存在一定的局限性，關(guān)于晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的尿酸應(yīng)降至多少會(huì)更好還不能肯定。一般來(lái)說(shuō)降尿酸目標(biāo)是把尿酸降至6mg/dl以下，體液中的尿酸濃度高于6.8mg/dl時(shí)就處于過飽和狀態(tài)，尿酸結(jié)晶開始析出[7]。痛風(fēng)石者，為加快痛風(fēng)石溶解，目標(biāo)值可降至2～4mg/dl[13]。對(duì)于慢性晚期痛風(fēng)特別是有大量痛風(fēng)石者更應(yīng)降至此水平。根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)將尿酸藥物調(diào)整至最小有效劑量并長(zhǎng)期甚至終生維持。研究證實(shí)持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更有效[14-15]。

綜上所述，安吉地區(qū)晚期痛風(fēng)比例高，治療難度大，提高患者的依從性是治療的關(guān)鍵之一。腫痛緩解后立即進(jìn)行降尿酸治療可以提高患者的依從性，更好地治療慢性晚期痛風(fēng)。

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2015-09-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

安吉縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（201416）

313300 安吉縣人民醫(yī)院風(fēng)濕科（邵俊華、陳春燕、周華俊、蔣飛、周宇一、鄭勰、李琴、陳連珍）；浙江醫(yī)院風(fēng)濕科（袁放）

邵俊華，E-mail：hehe1978@163.com