王紅珠 丁進(jìn)峰 王明倉

收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的比較

王紅珠 丁進(jìn)峰 王明倉

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。早期手術(shù)時(shí)采用椎管內(nèi)麻醉，是基于希望患者術(shù)后能早期恢復(fù)功能鍛煉，以后多采用全麻復(fù)合股神經(jīng)阻滯（FNB）。近年來收肌管阻滯（ACB）以其感覺阻滯而運(yùn)動(dòng)功能保留的特點(diǎn)逐漸引起人們的關(guān)注，本研究比較了ACB與FNB在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的應(yīng)用效果，通過辨析兩者的優(yōu)劣點(diǎn)以遴選更理想的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2014年5月至2015年5月行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者80例，男49例，女31例；年齡37～65歲，平均（51.4±6.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加試驗(yàn)，肥胖（BMI＞35kg/m2）、凝血障礙或正接受抗凝治療、局部感染、合并自身免疫性疾病及不能配合者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為ACB組及FNB組，各40例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8h。麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，羅庫溴銨4mg/ kg靜脈注射，誘導(dǎo)后置入SLIPA喉罩并調(diào)整到位。術(shù)中以芬太尼、七氟烷維持麻醉。

1.2.2 ACB 全麻誘導(dǎo)前，于平臥位將超聲探頭（美國Sono Site公司）放置在患者大腿中段，短軸下四方形的縫匠肌下可見股動(dòng)脈搏動(dòng)，隱神經(jīng)位于其側(cè)面，針頭平行刺入，注入2～3ml 0.9%氯化鈉溶液確保針頭在收肌管內(nèi)，再注入0.375%羅哌卡因20ml。

1.2.3 FNB 全麻誘導(dǎo)前，于平臥位經(jīng)超聲引導(dǎo)確定股神經(jīng)及股動(dòng)脈等股神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，用與神經(jīng)刺激器（德國貝朗公司）相連120mm刺激針，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下、股動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè)2cm，與皮膚呈45度角向近心端穿刺，初始刺激強(qiáng)度1mA，待引出股四頭肌帶動(dòng)的髕骨顫搐時(shí)，減小刺激強(qiáng)度至0.3mA。仍有較明顯髕骨顫搐，回吸無血，緩慢注射0.375%羅哌卡因20ml。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛情況 記錄患者術(shù)后4、8、16、24、48h靜息、主動(dòng)功能鍛煉（AFE）狀態(tài)下及持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉（CPM）狀態(tài)下的疼痛視覺模擬（VAS）評分。若VAS評分＞3分，予肌肉注射曲馬多 100mg（累計(jì)量＜400mg/d）。

1.3.2 肌力恢復(fù)情況 測量股四頭肌肌力：患者端坐位，屈髖屈膝90°，腘窩靠近床沿，雙足懸空，固定帶固定軀干及大腿根部，雙手置于雙側(cè)大腿前方。將特制的可升降金屬外框架固定手持式肌力測試儀（美國Lafayette公司）置于內(nèi)外踝連線以上2cm處。患者在5s內(nèi)進(jìn)行股四頭肌等長收縮（全力伸膝）以對抗測力計(jì)的阻力，直接讀取測量結(jié)果。測量3次，間歇30s，取最大值。

1.3.3 術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間及滿意度 記錄開始下床活動(dòng)時(shí)間。綜合患者鎮(zhèn)痛效果（1分，鎮(zhèn)痛極差；4分，鎮(zhèn)痛完全）、功能恢復(fù)情況（1分，功能恢復(fù)差；4分，功能恢復(fù)佳）及舒適度（1分，極度不舒適，4分，極度舒適），評價(jià)患者的滿意度（每項(xiàng)4分）：很滿意（12分）、滿意（9分）、一般（6分）、不滿意（3分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同狀態(tài)下不同時(shí)點(diǎn)術(shù)后VAS評分及曲馬多用量的比較 兩組患者在術(shù)后4、8、12、24、36、48h靜息、AFE及CPM狀態(tài)下的VAS評分及術(shù)后曲馬多使用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同狀態(tài)下不同時(shí)點(diǎn)術(shù)后VAS評分及曲馬多用量的比較

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)效果及滿意度的比較 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力均下降，但ACB組8h患膝股四頭肌肌力大于FNB組（P＜0.05），術(shù)后12、24、36、48h肌力兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3。ACB組開始下床活動(dòng)時(shí)間短于FNB組（P＜0.05），滿意度高于FNB組（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、嚴(yán)重的惡心、嘔吐和神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，詳見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肌力的比較（kgf）

表4 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及滿意度的比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年來臨床應(yīng)用率較高的膝關(guān)節(jié)治療術(shù)式，而完善的鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練，促使患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對防止術(shù)后粘連、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少因長期臥床而產(chǎn)生的心血管及肺部并發(fā)癥有積極意義。相對于椎管內(nèi)麻醉及單純?nèi)?，F(xiàn)NB提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)能縮短住院日[1-3]。但是它可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。尋找一種能達(dá)到鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)的最佳契合點(diǎn)的麻醉方法是麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。

收肌管又稱Hunter管，位于股中1/3段前內(nèi)側(cè)，縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，是一斷面呈三角形，長15～17cm的管狀間隙。收肌管內(nèi)的結(jié)構(gòu)，前為股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)，中為股動(dòng)脈，后為股靜脈以及淋巴管和疏松結(jié)締組織。近年來有研究ACB被用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛，效果滿意[6-7]。針對健康志愿者的研究表明，由于ACB阻滯的主要是感覺神經(jīng)，故其減少股四頭肌肌力僅為8%，而FNB為49%[8]。但是，Davis等[9]發(fā)現(xiàn)30ml的負(fù)荷量能擴(kuò)散到收肌管外的股神經(jīng)從而影響股四頭肌肌力，故本研究選用20ml的0.375%羅哌卡因作為負(fù)荷量。

本研究采用超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯，可以直接看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及穿刺針，確保局麻藥液分布于隱神經(jīng)周圍，明顯提高阻滯效果。使用神經(jīng)阻滯效能強(qiáng)、對心臟毒性小并對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯影響小的局麻藥羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，將術(shù)后靜息、AFE及CPM狀態(tài)下ACB及FNB的VAS評分、患膝股四頭肌肌力、開始下床活動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)等進(jìn)行比較，從而更加全面、客觀地評價(jià)了兩種鎮(zhèn)痛方式的有效性和對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。結(jié)果顯示，無論ACB還是FNB術(shù)后患者肌力均不同程度下降，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛以及使用止血帶有關(guān)。但兩者比較，ACB可以一定程度保留股四頭肌肌力，術(shù)后患者下床時(shí)間早，而且VAS評分與曲馬多用量與FNB相比無明顯差異。ACB能提供膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所需的感覺阻滯范圍，可能與通過此間隙的神經(jīng)，除了隱神經(jīng)，還包括支配股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分支等覆蓋膝的上極至脛骨近端有關(guān)[10-11]。

綜上所述，ACB用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鎮(zhèn)痛作用與FNB相似，能在緩解術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)疼痛的同時(shí)相對保留運(yùn)動(dòng)功能，有助于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全、可靠的鎮(zhèn)痛方法。

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2015-06-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317000 臺州醫(yī)院麻醉科

王紅珠，E-mail：wanghz@enzemed.com