王敏佳 龔仕金 嚴靜 戴海文 虞意華 徐靚 劉秉宇 李莉

肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水的相關性分析

王敏佳 龔仕金 嚴靜 戴海文 虞意華 徐靚 劉秉宇 李莉

目的 探討肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)目在老年膿毒癥患者液體復蘇過程中評估血管外肺水的價值。方法 在老年膿毒癥患者液體復蘇過程中應用肺部超聲動態(tài)監(jiān)測患者雙側(cè)胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及腋中線B線數(shù)目，同時應用脈波指示劑連續(xù)心排血量法（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）對比，對B線數(shù)目與EVLWI進行Pearson相關性分析。結果 共納入28例患者，采集95組數(shù)據(jù)，B線數(shù)目和EVLWI呈正相關（r=0.92，P＜0.01），同時發(fā)現(xiàn)B線數(shù)目與肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular penetration index，PVPI）呈正相關（r=0.80，P＜0.01）。結論 B線數(shù)目與EVLWI相關性良好，在老年膿毒癥液體復蘇過程中應用無創(chuàng)肺部超聲可實時、動態(tài)地進行肺水監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)肺水腫。

肺部超聲 B線 液體復蘇 肺水

液體復蘇是感染性休克的主要治療手段，但液體過負荷及其造成的肺水腫影響患者的預后，尤其是老年患者常合并存在基礎心功能不全。液體過負荷的早期識別比較困難，臨床上應用癥狀、體征判斷液體過負荷不典型且不及時，床旁X線胸片判斷肺水腫的敏感性低，目前脈波指示劑連續(xù)心排血量法（PiCCO）監(jiān)測血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）是常用客觀評估肺水的方法，但其昂貴且具創(chuàng)傷性，臨床一直缺乏有效的無創(chuàng)監(jiān)測方法。近年來，床旁肺部超聲開始應用于重癥患者。本研究通過對老年膿毒癥患者液體復蘇過程中進行肺部超聲監(jiān)測并與PiCCO監(jiān)測進行對比，以探討肺部超聲對肺水監(jiān)測的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年7月至2014年12月收入我院ICU的28例感染性休克患者，男19例，女9例，年齡65～100（81±9）歲；其中17例原發(fā)感染灶為呼吸道，5例為血行感染，4例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），2例泌尿道感染，重癥胰腺炎致ARDS 1例，皮膚軟組織感染2例，腸道感染1例。入選標準：（1）年齡＞65歲；（2）符合2008年拯救膿毒癥運動指南的感染性休克標準。排除標準：（1）肺間質(zhì)纖維化；（2）惡性腫瘤晚期；（3）存在PiCCO置入禁忌證；（4）拒絕入選本研究。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，家屬知情并簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 PiCCO監(jiān)測 患者納入后置入PiCCO導管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心排血量（cardiac output，CO）、心排指數(shù)（cardiac index，CI）、EVLWI、全心舒張末血容量指數(shù)（global end diastolic volume index，GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intra-thoracic blood volume index，ITBVI）、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular penetration index，PVPI）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）等參數(shù)，監(jiān)測時機：入選當時（0時）、30min、3h、6h進行監(jiān)測并記錄。

1.2.2 超聲檢查 上述PiCCO監(jiān)測的同時進行床旁肺部超聲檢查，檢查者對患者的PiCCO結果不知情，選擇線陣高頻探頭（索諾聲M-Turbo 5-10MHz），探頭垂直于肋間隙，分別于左側(cè)第Ⅱ～Ⅳ肋間、右側(cè)第Ⅱ～Ⅴ肋間的胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及腋中線計算B線數(shù)目（表1），然后計算總和。

表1 B線測量、計算表格

1.2.3 血氣分析 PiCCO監(jiān)測的同時抽取動脈、中心靜脈血氣，測定pH、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差（PcvaCO2）、ScvO2、乳酸、BE、PaO2/FiO2。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，進行t檢驗及單因素方差分析，B線與PiCCO數(shù)據(jù)采用Pearson相關性分析。

2 結果

2.1 B線與EVLWI 28例患者同時接受肺部超聲及PiCCO監(jiān)測，前后時間差不超過10min，共采集95組數(shù)據(jù)。前側(cè)胸壁的B線數(shù)目與EVLWI高度正相關（r= 0.92，P＜0.01，圖1）。另外，B線數(shù)目與PVPI呈正相關（r=0.80，P＜0.01，圖2）。B線數(shù)目與GEDVI、ITBVI、CVP均無明顯相關性。

圖1 B線與EVLW I的相關性（r=0.92，P＜0.01）

圖2 B線與PVPI的相關性（r=0.80，P＜0.01)

2.2 B線與氧合灌注指標 B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負相關（r=-0.46，P＜0.01，圖3）；其他指標如乳酸、PcvaCO2、BE、ScvO2均與B線數(shù)目無明顯相關性。

圖3 B線與PaO2/Fi O2的相關性（r=-0.46，P＜0.01）

2.3 不同病因的肺部超聲B線結果 28例患者均接受雙側(cè)前側(cè)胸壁肺部超聲檢查，其中9例患者B線一直少于10條，15例患者B線一直多于10條，另外4例患者在治療過程中B線有增減。不同原發(fā)感染灶致感染性休克，監(jiān)測B線數(shù)目組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），4例血行感染和1例重癥胰腺炎患者的B線數(shù)目明顯多于其他患者，肺炎患者B線數(shù)目多于泌尿系感染、皮膚軟組織感染、腸道感染。分層分析可見，并發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥的患者B線數(shù)目顯著多于其他患者。具體見表2、3。

表2 不同病因的B線數(shù)目

表3 不同病因B線數(shù)目單因素方差分析

3 討論

液體治療是感染性休克血流動力學不穩(wěn)定患者的關鍵治療，以改善患者的心功能和氧輸送，進而改善組織灌注。Rivers等[1]研究顯示，早期目標導向治療（early goal-directed treatment，EGDT）可顯著降低感染性休克患者的病死率。但是近來多個研究，如PICARD（Program to Improve Care in Acute Renal Disease）研究[2]、FINNAKI（Finnish Acute Kidney Injury）研究[3]、SOAP（Sepsis Occurrence in AcutelyⅢPatients）研究[4]等均發(fā)現(xiàn)，開放性液體復蘇、液體過負荷可導致臟器支持需求、機械通氣時間、并發(fā)癥等增加，病死率明顯上升。2014年新英格蘭醫(yī)學雜志于5月及10月分別發(fā)表了Pro－CESS和ARISE研究結果[5-6]，更引起臨床較大的爭議，與一般治療相比，EGDT并不能更好地降低病死率，減少住院時間或ICU時間，也并未降低臟器支持時間。分析原因，早期6h復蘇時，這兩個研究輸注的液體量都比Rivers研究時要少，病死率也比Rivers的低，這與臨床醫(yī)師意識到液體過負荷的危害不無關系。

保證器官灌注的同時避免液體過負荷是感染性休克治療的關鍵，因而需要客觀、有效的監(jiān)測方法，尤其是無創(chuàng)方法。液體過負荷的早期識別比較困難，特別是危重患者，應用癥狀、體征判斷液體過負荷不典型且不及時，床旁X線胸片的敏感性太低，研究發(fā)現(xiàn)X線胸片四象限法與跨肺熱稀釋技術測定的EVLWI僅有微弱的正相關性（r=0.35）[7]。PiCCO技術測定EVLWI能直觀反映肺水腫的嚴重程度，與危重癥患者預后密切相關[8]。肺部超聲通過探查雙側(cè)胸壁（左側(cè)Ⅱ-Ⅳ肋間，右側(cè)Ⅱ－Ⅴ肋間）胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及腋中線B線數(shù)目，計算總和來判斷血管外肺水程度。Trezzi等[9]對41例進行血液透析治療的患者進行肺部超聲檢查，B線數(shù)目與治療前累積體重及治療后剩余體重顯著相關（P＜0.05或0.01），且B線數(shù)目減少與體重下降顯著相關。Agricola等[10]發(fā)現(xiàn)B線數(shù)目與PiCCO技術監(jiān)測的EVLW存在線性相關（r＝0.42，P＝0.01）。本研究對老年感染性休克進行肺部超聲監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)B線數(shù)目與EVLWI高度正相關（r=0.92，P＜0.01），而EVLWI可定量反映肺水腫。本研究另一發(fā)現(xiàn)是B線數(shù)目與PVPI呈正相關，提示液體過負荷時在靜水壓增高的同時存在肺血管通透性增高。

造成B線的病因很多，雙側(cè)彌漫性B線最多見的原因包括心源性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，局灶性多條B線則見于肺炎、肺挫傷、壓迫性肺不張等。我們的研究發(fā)現(xiàn)，血行感染和重癥胰腺炎誘發(fā)急性急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥患者的B線數(shù)目顯著多于其他感染性休克患者，而肺炎患者B線數(shù)目多于泌尿系感染、皮膚軟組織感染、腸道感染、血行感染（未并發(fā)ALI）。B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負相關，與靜態(tài)容量指標如CVP、ITBVI、GEDVI以及灌注指標如乳酸、Pcv-aCO2、ScvO2則無明顯相關性，這與臨床實際相符合，提示B線數(shù)目與靜態(tài)容量指標無關。

近年來由于對肺部超聲的認識，床旁超聲在肺部的應用由禁區(qū)變?yōu)闊o創(chuàng)評估工具在ICU應用逐漸廣泛，本研究證實肺部超聲半定量計算雙側(cè)胸壁B線數(shù)目與PiCCO技術測定的EVLWI呈高度正相關，與PaO2/FiO2呈負相關。本研究的局限性在于病例數(shù)偏少，需要進一步增加樣本量進行深入研究。

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Correlation between B-line score in ultrasonic imaging and extravascular lung water index

WANG Minjia,GONG Shijin,YAN Jing,et al.Department of Critical Care Medicine，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013,China

Objective To assess the correlation of lung ultrasonic B-line score with the extravascular lung water in elderly septic patients with fluid resuscitation. Methods Twenty eight elderly patients with sepsis receiving fluid resuscitation were enrolled in the study.The extravascular lung water index(EVLWI)was determined by pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO)system;and the sum of B lines were obtained from echo scanning (right and left hemithorax,from parasternal to mid-axillary line)dynamically. Results The sum of B lines on sonographic images was positively correlated with EVLWI(r=0.92, P＜0.01),and pulmonary vascular penetration index(PVPI) (r=0.80,P＜0.01). Conclusion The presence of positive linear correlations between B-lines and EVLWI indicates that lung ultrasonography may be used for monitoring extravascular lung water in elderly septic patients dynamically to avoid fluid overload and lung edema.

Lung ultrasound B line Fluid resuscitation Lung water

2015-10-16）

（本文編輯：田云鵬）

重癥醫(yī)學創(chuàng)新團隊項目（2011R 50018-05）；浙江省“十二五”基層衛(wèi)生適宜技術成果轉(zhuǎn)化工程重大項目（2013T01-13）

310013 杭州，浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學科

龔仕金，E-m ai l：gs j 801@126.com