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(1.西北婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061，2.西京醫(yī)院檢驗(yàn)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

重癥肺炎合并心力衰竭患兒血清N末端腦鈉素原、心肌肌鈣蛋白I水平變化

武冬娜1，張瑩2，石喜習(xí)1，聶菲1，王曉倩1

(1.西北婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061，2.西京醫(yī)院檢驗(yàn)科)

目的探討NT-proBNP、cTnI在重癥肺炎合并心力衰竭時(shí)的水平變化及臨床意義。方法重癥肺炎患兒142例分為心衰組和重癥肺炎組，50例健康兒童為健康對(duì)照組，檢測(cè)三組血清NT-proBNP和cTnI水平，39例心衰組患兒病情平穩(wěn)后復(fù)查NT-proBNP和cTnI。結(jié)果三組血清NT-proBNP、cTnI水平比較，心衰組高于重癥肺炎組和對(duì)照組，重癥肺炎組高于對(duì)照組(P<0.05)；心衰組cTnI異常率高于重癥肺炎組(P<0.05)；不同心功能分級(jí)患兒血清NT-proBNP、cTnI水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心衰組治療后血清NT-proBNP、CK-MB水平均較治療前降低(P<0.05)。結(jié)論血清NT-proBNP、cTnI水平升高可作為兒童重癥肺炎合并心衰的輔助診斷指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童重癥肺炎合并心衰具有重要意義。

重癥肺炎； 心力衰竭； N末端腦鈉素原； 心肌肌鈣蛋白I

心力衰竭是重癥肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。早期準(zhǔn)確診斷重癥肺炎患兒是否合并心力衰竭對(duì)降低兒童重癥肺炎病死率，改善患兒預(yù)后，有重要意義。目前兒童心力衰竭的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，缺乏客觀實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，診斷具有一定的主觀性[1，2]。特別對(duì)于臨床癥狀不典型患兒，易發(fā)生漏診。因此尋找肺炎合并心力衰竭更加客觀的診斷方法，以規(guī)范和豐富其診斷標(biāo)準(zhǔn)十分必要。本研究通過(guò)分析重癥肺炎合并心力衰竭患兒血清B型腦鈉肽前體、肌酸激酶同工酶CK-MB水平變化，旨在探討NT-proBNP、cTnI在重癥肺炎合并心衰時(shí)的診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月～2015年11月我院收治的重癥肺炎患兒142例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合吳梓梁《小兒內(nèi)科學(xué)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡1～14歲；完成治療，臨床資料完整。排除肺結(jié)核、肺不張、非感染性肺間質(zhì)性疾病等其他肺部疾病，合并先天性心臟病及其他先天性疾病，免疫功能缺陷及放棄治療患兒。其中男79例，女63例，平均年齡3.56±1.80歲。

根據(jù)是否合并心力衰竭將142例重癥肺炎患兒分為重癥肺炎合并心力衰竭組(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰組)和重癥肺炎無(wú)心力衰竭組(簡(jiǎn)稱(chēng)重癥肺炎組)，心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組指定的小兒心衰改良Ross評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]。心衰組53例，男30例，女23例，平均3.51±0.95歲；重癥肺炎組89例，男49例，女40例，平均3.64±1.21歲。

同時(shí)收集同期50例于我院體檢的健康兒童設(shè)為健康對(duì)照組，近6個(gè)月內(nèi)無(wú)呼吸系統(tǒng)感染，無(wú)其他部位感染，無(wú)心、肝、腎疾病，無(wú)外傷及手術(shù)史。其中男28例，女22例，平均3.55±0.86歲。三組年齡、性別等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 標(biāo)本采集與保存 采集健康對(duì)照組清晨空腹及重癥肺炎患兒入院4h內(nèi)外周靜脈血2 mL，注入含EDTA及抑肽酶的真空采血管中，混勻，立即離心10 min分離血漿，去除脂血和溶血標(biāo)本，-20 ℃ 保存待測(cè)。

1.2.2 標(biāo)本檢測(cè) 采用微流控?zé)晒饷庖叻z測(cè)血清NT-pro BNP和cTnI水平，使用深圳微點(diǎn)免疫熒光分析儀檢測(cè)儀器，配套試劑由深圳微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，正常參考值上限為150 pg/mL； 血清cTnI正常參考值上限為0.3 ng/mL。39例心衰組患兒在病情平穩(wěn)后再次采血復(fù)查NT-proBNP和cTnI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三組血清NT-proBNP及cTnI水平比較心衰組患兒血清NT-proBNP、cTnI水平分別為9369.00(22032.50) pg/mL、0.90(1.80) ng/mL，重癥肺炎組患兒血清NT-proBNP、cTnI水平分別為825.00(1293.60) pg/mL、0.41(0.92) ng/mL，健康對(duì)照組NT-proBNP、cTnI水平分別為87.84±17.45 pg/mL、0.08±0.03 ng/mL。 三組間血清NT-proBNP、cTnI水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心衰組患兒血清NT-proBNP、cTnI水平高于重癥肺炎組和對(duì)照組，重癥肺炎組血清NT-proBNP、cTnI水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心衰組49例NT-proBNP異常，異常率92.50%，50例cTnI異常，異常率94.34%；重癥肺炎組72例NT-proBNP異常，異常率80.90%，56例cTnI異常，異常率62.92%；心衰組NT-proBNP異常率高于重癥肺炎組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心衰組cTnI異常率高于重癥肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1各組血清NT-proBNP、CTnI水平比較

與重癥肺炎組比較，a:P<0.05

2.2不同心功能等級(jí)重癥肺炎心衰患兒血清NT-proBNP、cTnI水平比較采用 NYHA將患兒心功能劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)患兒血清NT-proBNP、cTnI水平分比為7451.00(12826.00)pg/mL、0.60(0.85) ng/mL；心功能Ⅲ級(jí)患兒血清NT-proBNP、cTnI水平分比為9021.00(18455.50)pg/mL、0.85(1.10)ng/mL；心功能Ⅳ級(jí)患兒血清NT-proBNP、cTnI水平分比為11237.00(29169.00)pg/mL、1.20(1.26)ng/mL。不同心功能分級(jí)患兒血清NT-proBNP、cTnI水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能分級(jí)越高，患兒血清NT-proBNP、cTnI水平越高，見(jiàn)表2。

表2不同心功能等級(jí)重癥肺炎合并心衰患兒血清NT-proBNP、cTnI水平比較

心功能等級(jí)例數(shù)NT?proBNP(pg/mL)cTnI(ng/mL)Ⅱ217451．00(12826．00)0．60(0．85)Ⅲ189021．00(18455．50)0．85(1．10)Ⅳ1411237．00(29169．00)1．20(1．26)

2.3重癥肺炎合并心衰組患兒治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較心衰組39例患兒治療后血清NT-proBNP、cTnI水平分別為7089.00(15132.50)pg/mL、0.45(1.02)ng/mL,治療前血清NT-proBNP、cTnI水平分別為9230.00(20075.00) pg/mL、0.60(0.85)ng/mL。治療后均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3重癥肺炎合并心衰組39例患兒治療后血清NT-proBNP、cTnI水平比較

指標(biāo)治療前治療后NT?proBNP(pg/mL)9230．00(20075．00)7089．00(15132．50)cTnI(ng/mL)0．85(1．20)0．45(1．02)

3 討 論

兒童重癥肺炎易導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害，重癥肺炎導(dǎo)致心肌損害的原因復(fù)雜，目前的研究考慮與低氧血癥介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷和細(xì)菌、病毒、真菌等病原體及其產(chǎn)生的毒素、代謝產(chǎn)物、炎癥遞質(zhì)等直接損害心肌細(xì)胞有關(guān)[3-4]。重癥肺炎引起的心肌損害導(dǎo)致的心力衰竭是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一。因此，重癥肺炎合并心力衰竭的早期診斷是當(dāng)前臨床關(guān)注的重要內(nèi)容。

NT-proBNP和BNP均為腦利鈉肽前體的裂解物，眾多研究顯示[5]，人類(lèi)心肌發(fā)生缺血、壞死、損傷等情況時(shí)，心室心肌細(xì)胞在壓力負(fù)荷和(或)室壁張力改變刺激下分泌腦利鈉肽前體(proBNP)，釋放入血液的過(guò)程中裂解為BNP和NT-proBNP，發(fā)揮利尿、利鈉和松弛血管平滑肌等作用。研究表明[6]，血清BNP和NT-proBNP水平可反映左室舒張末期壓力，與心力衰竭程度及心功能分級(jí)呈顯著正相關(guān)，在心肌損傷和心力衰竭患者的診斷，病情、預(yù)后評(píng)估，療效觀察中均具有重要的臨床意義。此外成人心力衰竭患者血清BNP水平顯著升高，BNP可能參與了心衰的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。最新的美國(guó)心衰指南認(rèn)為，血清BNP水平有助于心力衰竭的診斷，尤其在診斷不明確時(shí)，其可作為診斷心力衰竭的客觀指標(biāo)之一[7]。但NT-proBNP半衰期長(zhǎng)，在血漿中穩(wěn)定性較BNP高，因此其在臨床診斷中應(yīng)用更廣泛。

肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞內(nèi)肌纖維上的一種調(diào)節(jié)蛋白,由TnT、TnI、TnC三個(gè)亞單位組成，在血中具有出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，其中cTnC的臨床應(yīng)用價(jià)值不大，但cTnI和cTnT被認(rèn)為在心肌損傷的診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)也在鑒別不穩(wěn)定性心絞痛、預(yù)測(cè)心肌梗死面積、評(píng)估溶栓效果等多個(gè)領(lǐng)域擁有重要的應(yīng)用價(jià)值。cTnI僅存在于心肌中，被公認(rèn)為是判斷心肌損傷程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是反映心肌損傷的敏感性及特異性指標(biāo)[8]，對(duì)早期診斷感染性心力衰竭具有高度特異性[9-10]。心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，cTnI不能進(jìn)入血循環(huán)，因此健康人外周血cTnI水平很低；心肌細(xì)胞膜受損時(shí)，cTnI從心肌細(xì)胞胞漿釋出細(xì)胞外，導(dǎo)致血清cTnI水平增加，且與心肌損傷面積的大小呈正比。

本文結(jié)果顯示，重癥肺炎患兒不管是否合并心衰，其血清NT-proBNP和cTnI水平均顯著升高，考慮原因?yàn)橹匕Y肺炎時(shí)易發(fā)生缺氧，加上病原微生物感染，釋放毒素等，從而引起心肌損傷，肺動(dòng)脈高壓及心臟排血量下降，刺激心臟合成并釋放NT-proBNP，導(dǎo)致血清cTnI水平升高。有研究也顯示，感染因素可引起NT-proBNP增高[11-12]。本研究顯示重癥肺炎合并心衰患兒血清NT-proBNP、cTnI水平高于重癥肺炎患兒，并與其它研究結(jié)果一致[13]，提示重癥肺炎合并心衰時(shí)，隨著心臟負(fù)荷增高，心肌受損加重，血清NT-proBNP、cTnI水平進(jìn)一步升高。且心功能分級(jí)與患兒血清NT-proBNP和cTnI水平成正相關(guān)，其原因可能在于心功能分級(jí)較高患兒心肌受損程度更明顯，提示NT-proBNP和cTnI水平可反映重癥肺炎患兒心功能狀態(tài)，對(duì)心衰的分級(jí)有一定的參考價(jià)值。39例重癥肺炎心衰患兒治療后復(fù)查血清NT-proBNP、CK-MB水平，均較治療前降低，提示血清NT-proBNP、cTnI水平，可反映治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，血清NT-proBNP、cTnI水平升高可作為兒童重癥肺炎合并心衰的輔助診斷指標(biāo)，NT-proBN有利于重癥肺炎患兒心肌損害及心力衰竭的早期診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清cTnI水平可反映患兒的病情進(jìn)展變化，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童重癥肺炎合并心衰的診斷、心功能評(píng)估及治療療效觀察具有重要意義。由于本文未對(duì)入選患兒的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪，未分析血清NT-proBNP、cTnI水平重癥肺炎合并心衰患兒預(yù)后的影響，有待今后進(jìn)一步深入研究。

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TheSerumLevelsofN-terminalPro-brainNatriureticPeptideandCardiacTroponinIinChildrenwithSeverePneumoniaCombinedwithHeartFailure

WU Dongna，ZHANG Ying， SHI Xixi，et al
(ClinicalLaboratory,theNorthwestWomenandChildrenHospital,Xi’an,Shannxi710061,China)

ObjectiveTo explore the clinical value of serum levels of NT-proBNP and cTnI in children with pneumonia pediatric combined with heart failure.Methods142 cases of children with severe pneumonia were selected,and were divided into heart failure group and severe pneumonia group.50 cases of healthy volunteers during the same period were selected as healthy control group.The serum levels of NT-proBNP and cTnI of 39 children in heart failure group after stable condition were measured.ResultsThe level of NT-proBNP and cTnI in heart failure group was higher than that of severe pneumonia group and healthy control group (P<0.05); The abnormal rate of cTnI in heart failure group was higher than that of severe pneumonia group (P<0.05); The differences of levels of NT-proBNP and cTnI among children with different heart function classification were significant (P<0.05); The levels of NT-proBNP and cTnI in heart failure group after treatment were lower than that of before treatment(P<0.05).ConclusionsThe elevated levels of NT-proBNP and cTnI can be used as auxiliary diagnosis index of children with severe pneumonia combined with heart failure.There is a great significance of NT-proBNP and cTnI in detecting children with severe pneumonia combined with heart failure.

severe pneumonia； heart failure; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; cardiac troponin I

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.023

2016-03-02；

2016-05-6

R725.6

A

秦旭平)