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(廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528251)

·臨床醫(yī)學(xué)·

三種微創(chuàng)手術(shù)方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的優(yōu)劣比較

范召應(yīng)*，余強國，宋小松，梁敏，梁景星，杜偉

(廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528251)

目的比較輸尿管鏡取石術(shù)(URSL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPLU)治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的優(yōu)劣性。方法回顧性分析本院收治的伴有中重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石患者65例，按手術(shù)方式分為3組：URSL組(21例)、MPCNL組(24例)、RPLU組(20例)，比較不同手術(shù)方式的手術(shù)時間、平均住院日、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率等進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果后腹腔鏡組的手術(shù)時間(93.85±6.35 min)長于輸尿管鏡組(44.19±6.45 min)和經(jīng)皮腎鏡組(51.12±11.20 min)(P<0.05)；經(jīng)皮腎鏡組的Hb下降值(12.83±8.20 g/L)明顯高于輸尿管鏡組(4.95±2.65 g/L)和后腹腔鏡組(5.50±3.17 g/L)(P<0.05)；輸尿管鏡組的術(shù)后住院時間(2.80±0.68天)短于經(jīng)皮腎鏡組(5.50±1.38天)和RPLU組(4.95±0.83天)(P<0.05)；殘石率從高到低依次為：輸尿管鏡組、經(jīng)皮腎鏡組、后腹腔鏡組；但并發(fā)癥方面,三組間無差異。結(jié)論URSL、MPCNL及RPLU三種微創(chuàng)手術(shù)方法均有滿意的療效及安全性，各有其優(yōu)勢和劣勢，但從治療效果方面，推薦MPCNL及RPLU。

輸尿管上段結(jié)石； 輸尿管鏡取石術(shù)； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石已不再需開放手術(shù)治療。輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療存在多種選擇，如輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URSL)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy,MPCNL)及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomy,RPLU)。每一種治療方式各有其優(yōu)勢及局限性。國內(nèi)外學(xué)者對此進行了大量的研究，對于長徑大于1.5 cm，且伴有中重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石，單獨進行研究的報道較少，究竟何種手術(shù)方式為最佳方案，尚難定論。我院自2014年1月至2015年12月用三種微創(chuàng)手術(shù)方法對伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石進行治療，現(xiàn)對其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收治的伴有中重度腎積水(腎積水大于2.0 cm)的輸尿管上段結(jié)石(大于1.5 cm)患者65例，按手術(shù)方式分為三組，分別為輸尿管鏡取石術(shù)組，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組，輸尿管鏡取石術(shù)組21例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組24例，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組20例，其中男39例，女26例，年齡在19～63歲之間，平均43歲，均經(jīng)B超、CT、IVP等明確診斷輸尿管上段結(jié)石，且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查提示中重度(腎盂積水≥2.0 cm)的輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石≥1.5 cm)患者，影像學(xué)檢查提示結(jié)石位于腰4水平以上，術(shù)前均行泌尿系B超、IVU、CTU、腎功能等檢查，符合該標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能較差；雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻；既往有輸尿管切開手術(shù)史。

1.2器械Wolf F8-9.8輸尿管鏡、100 W鈥激光系統(tǒng)、腎穿刺針、F8-20經(jīng)皮腎筋膜擴展器、F18Peel-away薄皮鞘、OLMPLUS影像系統(tǒng)、便攜式超聲機、高清腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法(1)URSL：采用膀胱截石位，持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，監(jiān)視器直視下經(jīng)尿道將F 9.8 Wolf輸尿管硬鏡置于膀胱，常規(guī)檢查膀胱及雙側(cè)輸尿管口。將3 F輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，在此引導(dǎo)下，將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，抵達輸尿管上段結(jié)石處，通過操作孔插入200 μm激光光纖，鈥激光輸出能量設(shè)置為1.5 J，脈沖頻率為10～15 Hz。將結(jié)石擊碎后，大塊結(jié)石碎片用輸尿管鉗取出，小結(jié)石碎石可隨水流排出。

(2)MPCNL：采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，采取截石位，從患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處。改行健側(cè)臥位，軟墊墊高腎區(qū)，于11肋間與腋后線至肩胛線間進行穿刺，B超引導(dǎo)下穿刺進入腎中盞或上盞，穿刺成功后，放入導(dǎo)絲，用擴張鞘依次擴張至F20，置入F18可剝離鞘，通過盞頸進入腎盂及輸尿管上段，采用鈥激光碎石，然后吸出碎石，置入F18造瘺管。

(3)RPLU：氣管插管全麻，采用健側(cè)臥位，墊高腎區(qū)，抬高腰橋，先沿腋后線與12肋緣下做平行于肋緣的2 cm切口，鈍性分離各層肌肉，腰背筋膜，伸入手指向內(nèi)側(cè)推開腹膜，置入自制水囊，注水300 mL建立后腹腔，在手指引導(dǎo)下于髂嵴上方2 cm處建一10 mmTroca，腋前線肋緣下5 mmTroca，縫合腋后線切口，置入一10 mm Troca，持續(xù)注入CO2氣體，以腰大肌、腎下極為標(biāo)志，切開腎周筋膜，游離腎下極，并找到輸尿管，縱行切開輸尿管取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)置雙J管，用3～0微橋縫合輸尿管。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后結(jié)石殘余率(4 mm以上結(jié)石考慮為殘石)、并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后出血量，尿漏,術(shù)后感染發(fā)生率,有無周圍臟器損傷)。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)后一般情況3組患者平均結(jié)石大小無明顯差異，P>0.05。65例患者均手術(shù)成功，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及輸血。輸尿管鏡組術(shù)后感染2例，無明顯輸尿管損傷。經(jīng)皮腎鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，泌尿系感染2例，腎周血腫1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。后腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，為穿刺口感染，導(dǎo)致穿刺口愈合延遲。

2.2手術(shù)各項指標(biāo)比較(1)輸尿管鏡組：平均手術(shù)時間：44.2 min；平均住院日：2.8天；術(shù)后結(jié)石殘石率：21(7,33.3%)；并發(fā)癥：術(shù)后感染發(fā)生率2例，無尿漏，無周圍臟器損傷，術(shù)后血紅蛋白平均下降4.95 g/L。

(2)經(jīng)皮腎鏡組：平均手術(shù)時間：51.1 min；平均住院日：5.5天；術(shù)后結(jié)石殘石率：24(2,8.3%)；并發(fā)癥：周腎周血腫1例，術(shù)后感染發(fā)生率2例，無尿漏，術(shù)后血紅蛋白平均下降12.83 g/L。

(3)后腹腔鏡組：平均手術(shù)時間為93.9 min；平均住院日為4.95天；術(shù)后結(jié)石殘石率為0；并發(fā)癥無尿漏，無周圍臟器損傷，術(shù)后穿刺口感染1例，術(shù)后血紅蛋白平均下降5.50 g/L。

3組之間進行比較：結(jié)石大小在三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)時間：后腹腔鏡組>經(jīng)皮腎鏡組>輸尿管鏡組，后腹腔鏡組與經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，經(jīng)皮腎鏡組與輸尿管鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；平均住院日：經(jīng)皮腎鏡組>后腹腔鏡組>輸尿管鏡組，輸尿管鏡組與經(jīng)皮腎鏡組和后腹腔鏡組均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，經(jīng)皮腎鏡組與后腹腔鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Hb減少值：經(jīng)皮腎鏡組>后腹腔鏡組>輸尿管鏡組，經(jīng)皮腎鏡組與后腹腔鏡組和輸尿管鏡組均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，后腹腔鏡組與輸尿管鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；殘石率：輸尿管鏡組>經(jīng)皮腎鏡組>后腹腔鏡組，三組間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率：經(jīng)皮腎鏡組>輸尿管鏡組>后腹腔鏡組，但三組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表13組輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)各項觀察指標(biāo)比較

組別例數(shù)結(jié)石直徑(cm)手術(shù)時間(min)Hb減少值(g/L)術(shù)后住院時間殘石率(例，%)并發(fā)癥(例，%)輸尿管鏡組211．89±0．3144．19±6．454．95±2．65b2．80±0．687(33．3)b2(9．5)經(jīng)皮腎鏡組241．89±0．3451．12±11．2012．83±8．20a5．50±1．38a2(8．3)a3(12．5)后腹腔鏡組201．88±0．3393．85±6．35ab5．50±3．17b4．95±0．83a0(0)ab1(5．0)F/χ20．078205．9214．5142．2119．340．642P0．9250．0000．0000．0000．0041．000

Hb：血紅蛋白;與輸尿管鏡組比較，a:P<0.05；與經(jīng)皮腎鏡組比較，b:P<0.05

3 討 論

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管上段結(jié)石約占30～50%，其中男性患病率高于女性，輸尿管上段結(jié)石采用保守治療效果差，體外沖擊波碎石是治療的常用方法，但對于嵌頓性輸尿管結(jié)石療效差，不作為治療方案的選擇。對于復(fù)雜的嵌頓輸尿管上段結(jié)石的治療方法選擇一直存在爭議[1]。伴有中重度腎積水(腎積水大于2.0 cm)的輸尿管上段結(jié)石多為嵌頓性結(jié)石，需行手術(shù)治療。

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及后腹腔鏡輸尿管切開取石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療。結(jié)石大小、位置及輸尿管擴張程度對選擇輸尿管上段結(jié)石的治療方式均有重要的參考意義[2]。在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療中，對于URSL、MPCNL、RPLU如何排序，一直存在爭議。國內(nèi)外學(xué)者對此進行了大量的研究，張盼等認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石是目前腔內(nèi)碎石中最理想的方法[3]。張旭等認(rèn)為，RPLU是治療比較大的輸尿管上段結(jié)石比較理想的方法[4]，而李遜則認(rèn)為MPCNL比RPLU取石更容易，RPLU只作為替代方案[5]。焦方東等認(rèn)為三種微創(chuàng)方法均安全有效，MPCNL及RPLU結(jié)石清除率高，URSL結(jié)石清除率低[6]。李健認(rèn)為RPLU可作為輸尿管上段結(jié)石的首選方法，它能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)時間[7]。

本實驗嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，對比分析三種微創(chuàng)手術(shù)方法對伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的療效。本研究發(fā)現(xiàn)URSL組的結(jié)石清除率為66.7%，明顯低于Degirmenci T[8]，考慮可能為本研究中輸尿管結(jié)石較大有關(guān)。輸尿管上段大結(jié)石多數(shù)為嵌頓性結(jié)石，且伴有輸尿管扭曲，即使使用封堵器也難以提高其清石率，部分因輸尿管扭曲輸尿管鏡難于上行至輸尿管上段，故輸尿管鏡碎石術(shù)難于作為輸尿管上段大結(jié)石首選方案。它的優(yōu)點在于其手術(shù)并發(fā)癥較低，出血少，住院時間短。術(shù)中控制灌注液速度可明顯降低術(shù)后感染、出血，采用頭高腳低位，可有效減少結(jié)石上移風(fēng)險。它的費用及技術(shù)要求均較經(jīng)皮腎鏡及后腹腔鏡低，在基層醫(yī)院仍不失為一種很好的治療方案。

MPCNL能明顯提高直徑>1 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石清除率，但平均手術(shù)時間及患者平均住院時間更長[9]。本研究發(fā)現(xiàn)對于中重度腎積水行經(jīng)皮腎穿刺通道是安全的，腎周血腫發(fā)生率為4.2%，未出現(xiàn)大出血，無需行介入栓塞治療，說明經(jīng)皮腎手術(shù)是安全的。其泌尿系感染發(fā)生率與輸尿管鏡手術(shù)相當(dāng)，無炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生。MPCNL的結(jié)石殘留率為9%～15%，本研究為8.3%，本組結(jié)石清除率高原因可能為：①腎積水為中重度，可剝離鞘在腎盂內(nèi)活動度大，易進入輸尿管上段封堵腎盂出口，防止結(jié)石上移；②腎皮質(zhì)薄，穿刺過程中引起的腎出血減少，術(shù)野清晰；③結(jié)石嵌頓不易移位。MPCNL術(shù)清石率高，且手術(shù)風(fēng)險無明顯增加，可作為一線治療方案。

有些學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡可作為一線治療方案[10]，也有些認(rèn)為只作為ESWL，URSL治療失敗后的替代方案[11]。本研究的結(jié)果表明：與URSL、MPCNL比較，RPLU術(shù)的優(yōu)點有以下幾個方面：①具有無結(jié)石殘留的優(yōu)勢，本組全部取盡結(jié)石，輸尿管上段大結(jié)石多為嵌頓結(jié)石，結(jié)石難以位移，故結(jié)石取盡率高；②能同期處理輸尿管狹窄、扭曲等棘手問題；③失血量少，與URSL相當(dāng)，明顯低于MPCNL，可能與腹腔鏡具有放大效果，能很好地看清血管及周圍臟器有關(guān)；④住院時間較開放手術(shù)縮短。但RPLU有其不足之處：①對術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)者不僅要有扎實的腹腔鏡下后腹膜腔的解剖基礎(chǔ)和開放輸尿管切開取石經(jīng)驗。還要具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)。②RPLU的主要并發(fā)癥是輸尿管周圍炎癥、尿漏及輸尿管狹窄，提高手術(shù)技巧，可有效防止出現(xiàn)上述風(fēng)險，本組20例未出現(xiàn)尿漏。③手術(shù)時間長，RPLU手術(shù)時間較URSL及MPCNL明顯延長，時間主要花費在輸尿管切口的縫合及放置雙J管上。但隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多及放置雙J管方法的改進，手術(shù)時間可逐漸縮短?？傮w而言RPLU術(shù)是一種安全有效的方法。

綜上所述，對于伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石，URSL、MPCNL及RPLU三種微創(chuàng)手術(shù)方法均有肯定的療效，URSL相比較而言處于劣勢，但技術(shù)要求相對較低，對基層醫(yī)院尤為適應(yīng)。MPCNL及RPLU清石率高，且并發(fā)癥較少，在條件允許的情況下推薦行MPCNL及RPLU這兩種手術(shù)方式。由于入組的例數(shù)少，結(jié)果還有待進一步擴大病例數(shù)后進行研究。

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ComparationofThreeMinimallyInvasiveOperationTherapiesforUpperUreteralCalculiAccompaniedbyModerateorSevereKidneySeeper

FAN Zhaoying,YU Qiangguo,SONG Xiaosong,et al
(DepartmentofUrologySurgery,TheSecondPeople’sHospitalofNanhaiDistrict,FoshanGuangong,528251，China)

ObjectiveTo compare the advantage and inferiority among ureteroscopic lithotripsy (URSL),minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy(MPCNL) and retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomyin (RPLU) for treatment of proximal ureteral calculi.MethodRetrospective investigation and analysis were carried out in 65 cases of patients with upper ureteral calculi accompanied by moderate or severe kidney seeper.These cases were divided into three groups according to three kinds of operations they

URSL group (n=21),MPCNL group (n=24),RPLU group (n=20).Then five indexes,namely durations of operation,average hospitalization days,amounts of blooding in operations,residue rates of calculus after operation; incidence rates of complications were compared.ResultsThe operation time of RPLU group(93.85±6.35 min) was more longer than that of URSL group(44.19±6.45 min) and MPCNL group(51.12±11.20 min)(P<0.05);reduced Hb of MPCNL group(12.83±8.20 g/L) was higher than that of URSL(4.95±2.65 g/L) and RPLU groups(5.50±3.17 g/L) (P<0.05); postoperative hospitalization time of URSL(2.80±0.68d ) group was shorter than that of MPCNL(5.50±1.38 d) and RPLU groups(5.50±3.17 g/L) (P<0.05); the residue rates of calculus of URSL group was higher than that of MPCNL and RPLU groups(P<0.05).Incidence rates of complications in three groups was not significant difference.ConclusionAll of URL,MPCNL and RPLU have satisfying curative effects and safety guarantee in the treatment of upper ureteral calculus．But,consideration of general effecacy,MPCNL and RPLU are recommended.

upper ureteral calculi; ureteroscopic lithotripsy; minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy; retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomyin

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.014

2016-04-22；

2016-06-26

廣東省佛山市衛(wèi)生局科研課題立項(No.2014281).

*通訊作者，E-mail:fanzhaoy@163.com.

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秦旭平)