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(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡與開放式修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍穿孔的臨床療效的比較

王璋，吳泉峰

(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

目的觀察并探討通過腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)(LR)與開放式修補(bǔ)術(shù)(OR)治療老年胃潰瘍穿孔(SPGU)患者的臨床療效。方法選擇自2013年7月至2014年10月在本院住院治療的SPGU患者病例130例，LR組和OR組各65例，記錄兩組患者各項臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間，總出血量，腸道功能恢復(fù)時間，切口長度，住院時間以及住院費(fèi)用，同時對比其術(shù)后其療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短，總出血量明顯比OR組少，且住院費(fèi)用明顯少于OR組，但其手術(shù)時間長于OR組(P<0.05)；LR組和OR組的總有效率分別為95.38%和78.46%(P<0.05)；LR組和OR組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.61%和16.92%(P<0.05)。結(jié)論LR和OR在SPGU患者治療中均有較好的臨床效果，但相比較，LR具有切口小、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且療效明顯更好，并發(fā)癥少，能促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床大力推廣。

開放式修補(bǔ)術(shù)； 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)； 老年胃潰瘍穿孔

胃潰瘍是消化系統(tǒng)常見病，而胃潰瘍穿孔是其常見的急性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計胃潰瘍穿孔(PGU)的致死率高達(dá)26.8%，且隨著年齡的增長，胃潰瘍穿孔(Senile perforation of gastric ulcer，SPGU))患者逐年增多，給老年群體的身心健康造成極大影響[1]。SPGU主要表現(xiàn)為胃黏膜被侵蝕，漿膜穿孔，致使腹腔與胃腔通聯(lián)，極易引發(fā)彌漫性腹膜炎，如治療不當(dāng)勢必危及患者生命[2]。目前，有關(guān)SPGU的治療主要是手術(shù)治療，包括開腹修補(bǔ)術(shù)(Open repair，OR)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)(Laparoscopic repair，LR)，但傳統(tǒng)的OR術(shù)對老年患者造成創(chuàng)較大傷，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至加重病情，而LR術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、胃腸功能干擾輕，切口感染及瘺等并發(fā)癥發(fā)生率底等優(yōu)點(diǎn)，且其合并有同時進(jìn)行診斷和治療的功效[3]。但LR術(shù)在技術(shù)要求以及治療費(fèi)用等方面較高，且其具體療效還有待進(jìn)一步論證，因此在臨床上尚未在低層醫(yī)院得到廣泛的開展。本院在2013年7月～2014年10月期間，對65例SPGU患者給予LR治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下：

1 一般資料

1.1研究對象選擇自2013～7月到2014年10月在本醫(yī)院住院治療的SPGU患者130例，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡在61～75歲之間，且符合有關(guān)PGU的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腹腔內(nèi)見感染或者水腫，出現(xiàn)膿性滲出液；(2)無嚴(yán)重出血或者梗阻并發(fā)癥發(fā)生，且患者1年內(nèi)無胃腸手術(shù)史；(3)患者病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除有嚴(yán)重出血或者梗阻病征患者；(2)排出合并有腸，肺等器官病變而無法耐受潰瘍手術(shù)治療的患者；(3)排除患有嚴(yán)重心臟、肝腎類疾病以及影響其生存的其他疾??；(4)排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；(5)排除病歷資料不全或者術(shù)后隨訪不配合的患者。LR組和OR組各取65例。統(tǒng)計治療前患者的一般資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、慢性呼吸疾病、心腦血管疾病等)以及胃潰瘍穿孔類型等，見表1。另外，在手術(shù)中確定觀察組胃體部小彎側(cè)穿孔17例，胃竇部前壁穿孔48例；對照組胃體部小彎側(cè)穿孔16例，胃竇部前壁穿孔49例。兩組患者一般資料相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因而具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并得到患者同意。

1.2方法首先，所有患者在圍手術(shù)期均根據(jù)各自具體病情給予吸氧及呼吸支持、心臟監(jiān)測、血常規(guī)檢測、體溫控制、血壓血糖控制、營養(yǎng)支持以及抗感染處理等常規(guī)治療方式。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)男女年齡(歲)體重(kg)潰瘍穿孔直徑(cm)合并基礎(chǔ)疾病(例)OR組531266.6±6.862.5±15.67.5±2.23LR組511467.2±7.963.7±14.57.3±2.12t值--1.2731.8212.0562.219P值--1.5290.9761.1640.816

OR組在常規(guī)麻醉后，于上腹部正中部或旁正中部做上腹部切口，逐層切開進(jìn)腹，清理腹中殘渣，并吸凈腹腔內(nèi)液體，注意該過程中用紗布隔開穿孔和周圍組織，以避免腹腔再次污染?？p合潰瘍部分，通過大網(wǎng)膜適當(dāng)覆蓋固定。后用溫?zé)岬纳睇}水徹底沖洗腹腔，并檢查、確定患者膈下、腸間隙等處無積液，在修補(bǔ)處和患者盆腔各置引流管一根，最后逐層縫合關(guān)腹。

LR組在全身麻醉和氣管插管后，于臍上部位作弧行小切口，插入氣腹針建立氣腹，充入CO2，并保持壓力為12～14 mm Hg。拔出氣腹針，后插入腹腔鏡。在腹腔鏡明視下，在右側(cè)肋弓下方、劍突下以及右側(cè)臍旁腋前線分別戳卡穿刺，置入操作器械，并在胃潰瘍穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，游離大網(wǎng)膜，并以大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處后縫合固定2～3針。后用溫?zé)岬纳睇}水徹底沖洗腹腔，并檢查、確定患者膈下、腸間隙等處無積液，在修補(bǔ)處和患者盆腔各置引流管一根，最后逐層縫合關(guān)腹[5]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者各項臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間，總出血量，腸道功能恢復(fù)間，切口長度，住院時間以及住院費(fèi)用，并比較其術(shù)后其療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者胃鏡結(jié)果以及胃潰瘍穿孔相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)痊愈：患者胃潰瘍穿孔愈合完好，且病征相關(guān)臨床癥狀消失，胃腸功能正常；(2)有效：患者病征相關(guān)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，潰瘍穿孔愈合較好，胃腸功能得到一定恢復(fù)，且身體各項常規(guī)指標(biāo)趨于正常；(3)無效：患者術(shù)后潰瘍穿孔未見明顯愈合，癥狀體征無明顯改善，甚至有所加重。其中，總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者所觀察的臨床指標(biāo)的比較通過觀測兩組患者各項臨床指標(biāo)比較(包括手術(shù)時間，腸道功能恢復(fù)時間，切口長度，住院時間以及住院費(fèi)用等)，進(jìn)行比較，結(jié)果，LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短，總出血量明顯比對照組少。但其手術(shù)時間長于OR組，住院費(fèi)用明顯多于OR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2兩組患者臨床指標(biāo)

組別手術(shù)時間(min)總出血量(mL)切口長度(cm)腸道功能恢復(fù)時間(h)住院時間(天)住院費(fèi)用(元)OR組79.8±16.951.7±6.817.89±2.27175.6±16.811.4±1.83597.8±356.1LR組91.3±20.636.9±4.54.18±1.12139.3±11.86.8±1.24682.3±429.2t值4.3263.9234.2463.9783.6713.519P值0.0260.0150.0060.0030.0070.018

2.2兩組患者療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較通過統(tǒng)計兩組患者術(shù)后療效以及并發(fā)癥情況，進(jìn)行比較，結(jié)果，LR組和OR組的總有效率分別為95.38%(62/65)和78.46%(51/65)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外，OR組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，肺部感染1例，修補(bǔ)處瘺1例，腎衰竭1例，粘連性腸梗阻4例，腦梗塞1例；LR組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，肺部感染0例，修補(bǔ)處瘺1例，腎衰竭0例，粘連性腸梗阻1例，腦梗塞0例，LR組和OR組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.61%(3/65)和16.92%(11/65)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

研究表明，隨著年齡的增長，機(jī)體胃黏膜萎縮加快，分泌功能逐漸衰退，極易出現(xiàn)胃潰瘍，甚至合并穿孔[7-8]。另外老年人機(jī)體功能減弱，器官組織再生能力以及對疼痛敏感度均出現(xiàn)不同程度下降，其出現(xiàn)胃潰瘍后較難被發(fā)現(xiàn)，如不采取治療，則會逐步積累形成穿孔。而PGU引發(fā)胃腸液大量流進(jìn)腹腔，致使各種急性腹膜炎，患者出現(xiàn)休克甚至是對其生命造成威脅[9-10]。當(dāng)前有關(guān)PGU的治療多以手術(shù)方式為主，但鑒于手術(shù)方式多樣，其療效也不盡相同，本研究通過對SPGU患者行傳統(tǒng)的OR術(shù)和LR術(shù)，進(jìn)行評價，為這兩種手術(shù)方式在臨床上的應(yīng)用提供選擇依據(jù)。

表3兩組患者療效以及并發(fā)癥

組別例數(shù)痊愈有效無效總有效率n(%)并發(fā)癥發(fā)生率n(%)OR組6510411451(78.46)11(16.92)LR組651349362(95.38)3(4.61)χ2值----4.3673.875P值----0.0120.009

當(dāng)前，傳統(tǒng)的OR術(shù)普遍存在切口較大(11～15 cm)，對患者造成較大創(chuàng)傷，引發(fā)術(shù)中出血過多，傷口愈合困難以及患者術(shù)后恢復(fù)時間長甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎等不良后果，直接給患者的身心健康造成極大影響[11-12]。另外，臨床資料顯示，OR術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)致使機(jī)體大量分泌兒茶酚胺，從而抑制胃泌素分泌，進(jìn)一步加重患者胃腸功能紊亂[13]。近年來，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用得到大力推廣，在臨床實踐中通過LR術(shù)治療PGU也受到重視。腹腔鏡視野清晰，可對PGU患者具體病情進(jìn)行廣泛探查，更有利于清除腹腔積液，防止腸粘連發(fā)生。另外，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、胃腸功能干擾輕等優(yōu)點(diǎn)，直接減輕了患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，尤其是對老年患者，大大緩解了其內(nèi)心壓力[14]。本研究中，LR組住院時間，腸道功能恢復(fù)時間以及切口長度明顯比OR組短(P<0.05)，總出血量明顯比OR組少(P<0.05)，但住院費(fèi)用明顯多于OR組(P<0.05)，LR術(shù)的手術(shù)時間長于OR組(P<0.05)，說明LR術(shù)在技術(shù)上要求較高，后續(xù)仍有較大改進(jìn)空間。臨床研究證實，通過LR術(shù)治療的PGU患者，其應(yīng)激反應(yīng)較小，有利于患者胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究中，通過對比療效發(fā)現(xiàn)，LR組和OR組的總有效率分別為78.46%(51/65)和95.38%(62/65)(P<0.05)，且LR組并發(fā)癥發(fā)生率4.61%(3/65)大大低于OR組的16.92%(11/65)(P<0.05)。進(jìn)一步說明了LR術(shù)在SPGU治療中的優(yōu)越性。

綜上所述，與傳統(tǒng)的OR術(shù)相比較，LR具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且具有更好的臨床治療效果，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，在臨床實踐中可根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況推廣應(yīng)用。

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R656.62

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.025

2015-11-12；

2016-12-15

秦旭平)