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(高州市人民醫(yī)院腫瘤外科一區(qū)，廣東 高州 525200)

·臨床醫(yī)學(xué)·

亞甲藍(lán)染色法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)158例分析

黃國興，蘇國森，李上芹，湛建偉，程少萍

(高州市人民醫(yī)院腫瘤外科一區(qū)，廣東 高州 525200)

目的分析研究亞甲藍(lán)染色法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)158例的檢測結(jié)果，為臨床手術(shù)治療提供數(shù)據(jù)參考。方法選擇乳腺癌患者158例，所有患者均給予亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)，觀察并統(tǒng)計(jì)乳腺癌患者的年齡、腫瘤大小和位置、術(shù)前化療情況以及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。分析亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)的檢出情況，并分析影響乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。結(jié)果亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)檢測乳腺癌SLN的準(zhǔn)確度為94.94%，敏感度為94.38%，特異度為95.65%，腫瘤大小>5 cm及觸及腋窩淋巴結(jié)腫大的SLN檢出率均顯著少于腫瘤大小≤5 cm及未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大者(P<0.05)。腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)腫大均為乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。結(jié)論亞甲藍(lán)染色法應(yīng)用于SLNB術(shù)中，檢測價(jià)值較高，但臨床亦應(yīng)關(guān)注乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。

亞甲藍(lán)染色法； 乳腺癌； 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第一位。近年來，隨著對乳腺癌發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)移機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識，人們逐漸發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)在乳腺癌轉(zhuǎn)移中的作用。相關(guān)研究顯示，在前哨淋巴結(jié)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，而通過乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)可減少本不必要進(jìn)行的腋窩淋巴結(jié)清掃，降低了相關(guān)并發(fā)癥的形成，最終提升了患者的生存質(zhì)量[1]。目前，亞甲藍(lán)染色法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是經(jīng)典經(jīng)過驗(yàn)證的方法，具有染色法操作簡單、成本較低等優(yōu)點(diǎn)，臨床大都傾向于使用此種方法，同時(shí)，近年來新興的納米碳、熒光染料、核素探測也逐漸被應(yīng)用于臨床，但目前對亞甲藍(lán)染色法的效果及影像因素的系統(tǒng)研究較少，本研究旨在分析亞甲藍(lán)染色法在SLNB術(shù)中的應(yīng)用效果及診斷價(jià)值，從而更好地服務(wù)乳腺癌患者的臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月～2015年6月在本院接受診治的乳腺癌患者158例，女性，年齡33～74歲，平均47.6±2.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①關(guān)于患者的診斷均符合WHO對乳腺癌定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單發(fā)腫瘤；③腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期；④年齡≥33歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有放療史者；②有患側(cè)的腋窩手術(shù)史；③其他原發(fā)腫瘤；④資料不全或失訪者。

1.2亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對158例乳腺癌患者均給予亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)，注射2 mL 1%亞甲藍(lán)液至乳暈皮下或是腫瘤活檢腔皮下，再給予5 min按摩，等待10 min，行胸大肌外側(cè)緣切口或改良術(shù)切口，分離皮瓣之后，解剖其藍(lán)染淋巴管，順其走向找到第一站藍(lán)染淋巴結(jié)均前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)。針對前哨淋巴結(jié)實(shí)施病理冰凍切片，根據(jù)病理冰凍切片結(jié)果,決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND),后通過HE染色病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對比。

1.3觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計(jì)乳腺癌患者的年齡、腫瘤大小和位置、術(shù)前化療情況以及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。分析亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN的檢出情況，并分析影響乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較使用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素使用Logistic回歸法進(jìn)行評價(jià)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN的檢出情況分析亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)檢測乳腺癌SLN的準(zhǔn)確度為94.94%(150/158)，敏感度為94.38%(84/89)，特異度為95.65%(66/69)，見表1。

表1亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN的檢出情況分析(例)

病理冰凍切片HE病理染色陽性 陰性合計(jì)陽性84387陰性56671合計(jì)8969158

2.2亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN檢出的影響因素分析腫瘤大小>5 cm及觸及腋窩淋巴結(jié)腫大的SLN檢出率均顯著少于腫瘤大小≤5 cm及未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在年齡、腫瘤位置及術(shù)前化療方面對比SLN檢出率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN檢出的影響因素分析(例，%)

因素n檢出χ2P年齡(歲)<608681(94.19)0.2210.638≥607269(95.83)腫瘤大小(cm)≤5127125(98.43)16.3870.000>53125(80.65)腫瘤位置外象限7673(96.05)2.0840.137內(nèi)象限5855(94.83)中央?yún)^(qū)2422(91.67)術(shù)前化療未化療9491(95.74)0.3150.575化療6459(93.75)腋窩淋巴結(jié)腫大未觸及136132(97.06)9.1500.002觸及2218(81.82)

2.3亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素分析根據(jù)Logistic回歸分析法將乳腺癌SLN檢出作為因變量，將腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)腫大、年齡、腫瘤位置及術(shù)前化療作為自變量，分析可知腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)腫大均為乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討 論

近年來發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀并非隨機(jī)現(xiàn)象，機(jī)體的癌細(xì)胞首先會(huì)被引流區(qū)淋巴管不斷引流至少數(shù)特定位置的區(qū)域淋巴結(jié)——前哨淋巴結(jié)(SLN)，而后通過此處再進(jìn)到下一站的淋巴結(jié)[4]。因此，若SLN未發(fā)生轉(zhuǎn)移，那么腫瘤轉(zhuǎn)移至其余淋巴結(jié)的可能性較小。另外，目前研究認(rèn)為對于尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃可能破壞淋巴結(jié)的屏障作用，進(jìn)而降低對腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的抵抗能力。對于乳腺癌患者進(jìn)行SLN具有非常重要的意義。

表3亞甲藍(lán)染色法SLNB術(shù)對于乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素分析

危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值95%CI腫瘤大小4.2742.3610.0001.5951.049～9.270腋窩淋巴結(jié)腫大4.1893.5820.0001.8271.323～7.186年齡2.0812.1850.1240.6310.254～2.180腫瘤位置1.7971.0860.0860.3840.125～4.231術(shù)前化療1.0832.0630.0590.5590.011～2.624

目前，臨床上根據(jù)示蹤劑不同可以將SLN分為同位素法和染料法。其中同位素法的原理是利用淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬作用將同位素滯留在前哨淋巴結(jié)內(nèi)，并通過顯影技術(shù)探測體表定位，具有操作簡單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。但該法對儀器要求較高，且存在核污染的問題，影響了應(yīng)用。甲藍(lán)等藍(lán)色染料用作示蹤劑，可維持相關(guān)淋巴結(jié)的藍(lán)染狀態(tài)約6 h，且操作簡單直觀，又無放射污染，對于SLN的檢測具有較好的應(yīng)用效果，是目前經(jīng)過驗(yàn)證的經(jīng)典方式。

本研究對本院接受診治的乳腺癌患者158例進(jìn)行分析，亞甲藍(lán)染色法SLNB檢測乳腺癌SLN的準(zhǔn)確度為94.94%，敏感度為94.38%，特異度為95.65%，提示亞甲藍(lán)染色法SLNB具有較高的乳腺癌SLN檢出價(jià)值，與文獻(xiàn)[7-8]的相關(guān)報(bào)道基本相符。同時(shí)，經(jīng)過Logistic回歸法進(jìn)一步分析可知，腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)腫大均為乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。其中腫瘤直徑≤5 cm的患者前哨淋巴結(jié)檢出率顯著高于腫瘤直徑>5 cm的患者。究其原因，筆者認(rèn)為這主要可能是因?yàn)楫?dāng)腫瘤較大時(shí)，形成的染料注射范圍亦隨之變大，同時(shí)染料進(jìn)到非腫瘤區(qū)域的引流淋巴管的幾率變大，這將增加假陰性率,使得檢出率低。在淋巴結(jié)的全部或大部分受到腫瘤累及之后，其對示蹤劑的吸收能力明顯下降，此時(shí)淋巴引流改道，導(dǎo)致替代淋巴結(jié)被示蹤劑所染色，而腫瘤經(jīng)原前哨淋巴結(jié)朝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有研究指出，乳腺癌患者腫塊過大時(shí)，前哨淋巴結(jié)發(fā)生檢出失敗可能是因?yàn)槠淞馨徒Y(jié)的完整性遭受破壞，吸收示蹤劑的相關(guān)能力下降導(dǎo)致[9-10]。在腋窩淋巴結(jié)腫大這一危險(xiǎn)因素方面，原因可能是腫瘤細(xì)胞對淋巴結(jié)及淋巴管造成了阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴走向產(chǎn)生變化，致使SLN的檢出率下降。需要指出的是，在SLNB術(shù)中，針對SLN實(shí)施冰凍切片檢測，可發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移情況，卻依舊無法檢查出微轉(zhuǎn)移病灶，此時(shí)實(shí)施HE染色病理學(xué)檢查，則可準(zhǔn)確地檢出患者的微轉(zhuǎn)移病灶，因此，臨床上常將HE染色病理學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)[11]。這也提示在使用亞甲藍(lán)染色法SLNB檢測時(shí)，對于不確定的冰凍切片結(jié)果，可進(jìn)一步實(shí)施HE染色病理學(xué)檢查，從而獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。除此之外注射方法、時(shí)間、部位、劑量等因素也可能影響乳腺癌SLN檢出。但由于本研究已在本院開展了很長一段時(shí)間，實(shí)施操作的醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此未將這些人為因素列為研究當(dāng)中。筆者認(rèn)為亞甲藍(lán)注射時(shí)間應(yīng)以皮膚切口前5～15min為佳，對于肥胖患者可適當(dāng)延長數(shù)分鐘。在注射過程中應(yīng)速度快，時(shí)間短，注射后適當(dāng)按壓，以促進(jìn)染料充分?jǐn)U散。

綜上所述，亞甲藍(lán)染色法應(yīng)用于SLNB術(shù)中，檢測價(jià)值較高，但臨床亦應(yīng)關(guān)注乳腺癌SLN檢出的危險(xiǎn)因素。

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Analysisof158CasesofSentinelLymphNodeBiopsyinBreastCancerbyMethyleneBlueStainingMethod

HUANG Guoxing，SU Guosen，LI Shangqin，et al

(DepartmentofTumorSurgery,GaozhouPeople’sHospital，Gaozhou,Guangdong525200，China)

ObjectiveTo study the result of 158 cases of sentinel lymph node biopsy in breast cancer by methylene blue staining method,to provide data reference for clinical surgical treatment.MethodsFrom June 2013 to June 2015 in our hospital 158 patients with breast cancer were treated with methylene blue staining method for SLNB their age,tumor size and location,preoperative chemotherapy and axillary lymph nodes situation were observed,the detection of SLN in breast cancer by methylene blue staining,and the risk factors of SLN detection in breast cancer were analyzed.ResultsThe methylene blue staining method for SLNB for breast cancer detection SLN accuracy was 94.94%,sensitivity was 94.38%,specificity was 95.65%,tumor size > 5 cm and hit axillary lymph node enlargement of SLN detection rate were significantly less than tumor size≤5 cm and not palpable axillary lymph nodes,the difference was statistically significant (P<0.05).Tumor size and axillary lymph nodes were the unfavorable factors for SLN detection in breast cancer.ConclusionMethylene blue staining method was applied to SLNB operation,the detection value was higher,but the clinic should also pay attention to the unfavorable factors of SLN detection in breast cancer.

methylene blue staining method; breast cancer; sentinel lymph node biopsy

R737.9

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.009

2015-08-18；

2015-11-20

廣東省高州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20140331).

朱雯霞)