(江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214200)

·臨床醫(yī)學·

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性及安全性臨床分析

徐云*

(江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宜興 214200)

目的探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的可行性、安全性及提高再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功率的方法。方法選取本院收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件并自愿要求試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究組，同期間收治的60例初產(chǎn)婦無高危因素，無剖宮產(chǎn)指征選擇陰道分娩的60例產(chǎn)婦作為對照組，將兩組產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性分析。結果研究組產(chǎn)婦60例，48例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率達80.0%，對照組試產(chǎn)成功50例，成功率達83.3%；兩組患者陰道分娩成功的產(chǎn)婦總產(chǎn)程的時間、產(chǎn)時出血量、住院總時間及新生兒評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)前充分做好準備工作，嚴格把握陰道分娩指征并且在嚴密監(jiān)測產(chǎn)程的前提下，經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

剖宮產(chǎn)術后； 再次妊娠； 陰道分娩； 可行性； 安全性

20世紀90年代以來隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展、社會因素的影響以及剖宮產(chǎn)手術指征的逐漸放寬特別是剖宮產(chǎn)安全性的提高，剖宮產(chǎn)率逐年上升[1],而國家“單獨二胎政策”的開放使剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦相應增多，這些孕婦選擇何種方式進行分娩將成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題。

1 資料與方法

1.1一般資料將2010年1月～2014年12月份期間本院收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件并自愿要求試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究組，其年齡22～35歲，平均28.5±2.5歲，孕周37～41周，平均38.5±0.7周，距上次剖宮產(chǎn)術年限2～8年,平均5.23±2.32年，同期間收治的60例初產(chǎn)婦無高危因素，無剖宮產(chǎn)指征選擇陰道分娩的60例產(chǎn)婦作為對照組，其年齡20～35歲，平均25.5±2.5歲，孕周37～41周，平均39.5±0.6周，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩監(jiān)護方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的條件 ①產(chǎn)婦及其家屬有陰道試產(chǎn)的意愿，要求陰道試產(chǎn)。②有1次子宮下段剖宮產(chǎn)病史，且上次剖宮產(chǎn)手術過程順利，術后恢復好，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等。③無前次剖宮產(chǎn)的指征而且無新的手術指征出現(xiàn)；④本次分娩距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上，⑤B超提示子宮下段具有良好的連續(xù)性，且瘢痕厚度大于3 mm；⑥產(chǎn)婦年齡在40歲以下，且孕前BMI<28 kg/m2。

1.2.2 觀察方法 無陰道試產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中由專人負責觀察：①產(chǎn)程中觀察產(chǎn)婦一般情況和產(chǎn)程進展，尤其關注子宮收縮的強度、宮口擴張的速度及胎先露下降情況等，于宮口開大2～3 cm時，研究組靜脈推注間苯三酚80 mg，促進宮頸口擴張，加促產(chǎn)程進展，盡量縮短第二產(chǎn)程可以適當予以助產(chǎn)但禁加用腹壓。如果產(chǎn)程沒有任何進展，要盡快改為剖宮產(chǎn)手術；②試產(chǎn)過程中密切關注子宮形狀及是否有壓痛，尤其要注意子宮下段是否有無固定壓痛以便及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生馬上行剖宮產(chǎn)術終止妊娠；③分娩后需檢查胎盤與胎膜是否完整,宮頸是否有撕裂傷及測量產(chǎn)后出血量,做好新生兒登記。④產(chǎn)后管理:產(chǎn)后無需常規(guī)檢查子宮下段，目前認為徒手探查宮腔以確認子宮破裂不僅準確性低，而且探查子宮下段有損傷子宮和造成子宮穿孔的風險，重要的產(chǎn)后檢測是密切觀察生命體征及血紅蛋白來判斷有無活動性出血以間接診斷子宮破裂。隨機抽取同期初產(chǎn)婦陰道分娩60例比較兩組在陰道分娩率、總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血、新生兒Apgar評分方面的差異。

1.3統(tǒng)計學方法選擇SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1陰道分娩成功率及母子存活率比較研究組陰道分娩成功48例(80.0%)，陰道分娩失敗12例(20.0%)，對照組陰道分娩成功50例(83.3%)，陰道分娩失敗10例(16.7%)，兩組母子存活率均為100%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組陰道分娩成功率及母子存活率比較(例，%)

組別n陰道分娩成功陰道分娩失敗母子存活率對照組6048(80.0)12(20.0)60(100.0)研究組6050(83.3)10(16.7)60(100.0)P值>0.05>0.05>0.05

2.2分娩結果比較兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、住院時間、新生兒評分情況間差異均無顯著性(P>0.05)，詳見表2。

表2研究組和對照組分娩結果情況比較

組別陰道分娩成功(例)產(chǎn)程時間(h)產(chǎn)時出血量(mL)新生兒評分(分)住院時間(天)研究組4811.36±1.23350.2±28.329.2±0.126.5±2.5對照組509.36±1.56300.1±27.689.0±0.254.5±1.5P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦未納入對比中

3 討 論

由于國家計劃生育政策的變化，特別是“單獨二孩”政策的開放，30～40歲的育齡婦女有生育二胎的機會和意愿，而這個年齡段婦女既往有剖宮產(chǎn)手術病史者占多數(shù)，如果這些育齡婦女再次行剖宮產(chǎn)手術，我國的剖宮產(chǎn)率會明顯增高，雖然剖宮產(chǎn)是臨床上解決臀位、橫位、胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)等的重要方式，但疤痕子宮剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥顯著高于初次剖宮產(chǎn)患者[2]。

3.1剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性1916年Edwar Craigin的“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的陳規(guī)主導了產(chǎn)科醫(yī)學界近70年，自1978年Merrill等提出“剖宮產(chǎn)手術后并非永久性剖宮產(chǎn)概念以來”，嘗試VBAC的人數(shù)逐漸增加，近30年國內(nèi)外大型病例研究證實，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是相對安全的，成功率在60%～80%[3]，所有的臨床研究結果均證明，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦是可以通過陰道試產(chǎn)的，剖宮產(chǎn)史不再應該是剖宮產(chǎn)的手術指征，本研究成功率較文獻報道略高，正是因為本院對陰道試產(chǎn)適應證的把握及產(chǎn)前的充分評估，現(xiàn)剖宮產(chǎn)大部分采用子宮下段橫切口的手術方式，沿著肌纖維方向進行剖切，可減少對子宮的損傷，切口術后愈合效果良好，能減少瘢痕組織的形成，所以使得剖宮產(chǎn)術后再次妊娠行陰道分娩的可行性大大提高[4]。所以，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦，如果上次剖宮產(chǎn)指征不存在，且沒見新的剖宮產(chǎn)指征時，是可以選擇陰道試產(chǎn)的。

本文研究組產(chǎn)婦陰道分娩率、總產(chǎn)程、產(chǎn)時出血、新生兒Apgar評分與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，從而說明疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠行陰道分娩是安全的，具有可行性。

3.2提高剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的方法由于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮有疤痕,因此其陰道分娩危險性較初產(chǎn)婦的風險大，據(jù)相關資料顯示,其子宮破裂發(fā)生率為0%～1.1%[5]，所以應嚴格掌握陰道試產(chǎn)適應證,對符合陰道試產(chǎn)證的產(chǎn)婦才能給予陰道試產(chǎn)的機會,且試產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)護，Goldman研究[6]顯示產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦多大程度上接受剖宮產(chǎn)術后陰道分娩，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境復雜，醫(yī)患關系比較緊張，醫(yī)生怕出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，過分強調(diào)陰道分娩的危險性，不中肯的分析陰道試產(chǎn)的機會和風險，使產(chǎn)婦心生畏懼，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠行陰道分娩具有一定的風險性，可過分地強調(diào)風險也不可取，過度強調(diào)危險，必然會使產(chǎn)婦失去陰道分娩的試產(chǎn)機會，對于估計可以陰道分娩的產(chǎn)婦要做好心理指導，增強患者分娩自信心，提高陰道分娩的信心有助于提高分娩成功率。

間苯三酚是親肌性非阿托品非嬰粟堿類純平滑肌解痙藥，與其它平滑肌解痙藥相比，其特點是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用，不會引起低血壓、心率加快、心率失常等癥狀，對心血管功能沒有影響。動物藥理實驗顯示，它只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌影響極小。在產(chǎn)程活躍期中應用，可緩解宮頸痙攣、水腫，明顯加快宮頸擴張速度，縮短產(chǎn)程，且可協(xié)調(diào)宮縮，并對子宮生理性收縮的節(jié)律和張度無影響[7]。這種對子宮頸有選擇性的解痙作用，能加快子宮頸擴張，縮短分娩時間，減少產(chǎn)婦的痛苦。

有臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)既往有陰道分娩史、孕婦年齡小于40歲，宮口開4 cm，胎齡小于40周的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率高，選擇滿足上述條件的產(chǎn)婦進行試產(chǎn)，就可以提高再次妊娠陰道分娩的成功率，同時也激勵了更多的患者選擇，從而減少了分娩的費用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦可以在嚴格的篩選和管理下行陰道試產(chǎn)的，這樣不單可避免再次手術給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦，同時又降低了剖宮產(chǎn)率。

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R714

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.024

2015-10-19；

2015-12-28

*通訊作者，E-mail:fangfanggm@126.com.

蔣湘蓮)