周振

生活實(shí)例：

有一位中年患者，糖尿病病史10年以上，長期口服二甲雙胍、阿卡波糖（拜糖平）等治療，但高血糖未得到有效控制，已并發(fā)眼底病、腎病。近年來，雖然患者十分注意飲食衛(wèi)生，但腹瀉十分嚴(yán)重，一天20多次，夜間為重，水樣便，無膿血，無腹痛。有時(shí)大便有脂肪樣油脂，而且腹瀉很突然，一有便意即瀉，常將大便拉在內(nèi)褲上。為此患者十分痛苦，曾行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜充血，細(xì)菌培養(yǎng)陰性?；颊咴啻慰诜篂a藥，可腹瀉仍然反復(fù)出現(xiàn)。

在臨床上，經(jīng)?？梢钥吹接行┨悄虿』颊咴陲嬍成弦呀?jīng)非常注意，但仍然會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹瀉。這是怎么回事呢？仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生腹瀉并不簡單，有多種原因。

1.二甲雙胍引起二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，應(yīng)用非常廣泛，降糖作用確切，單藥應(yīng)用不會(huì)發(fā)生低血糖，還能抑制食欲，減輕體重，減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件率和某些惡性腫瘤的發(fā)生率，且價(jià)格便宜。尤其適用于體型較胖、控制飲食較差的糖尿病患者。但是，少部分患者在服用二甲雙胍后，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，多數(shù)患者可以在服藥過程中逐漸適應(yīng)，減量服用或繼續(xù)服用后，腹瀉減輕乃至消失。但個(gè)別患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹瀉，無法耐受。

對(duì)策：由二甲雙胍引起的腹瀉，在停用二甲雙胍后，腹瀉停止，因此，不必使用止瀉藥。如果停用二甲雙胍后，腹瀉仍無好轉(zhuǎn)，患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q用其他降糖藥。

2.合并神經(jīng)病變?cè)谂R床上，一些已經(jīng)確診多年的糖尿病患者常合并神經(jīng)病變，尤其是自主神經(jīng)病變，如胃腸神經(jīng)病變，可使胃腸蠕動(dòng)變緩，胃的排空減慢，食物堆積在小腸，造成細(xì)菌過度生長，腸道菌群失調(diào)，并由此造成小腸運(yùn)動(dòng)過快，導(dǎo)致腹瀉：膽囊神經(jīng)病變，可使膽囊排泄障礙，脂肪吸收不良，也易造成腹瀉：胰腺外分泌功能障礙，脂肪吸收不好，也會(huì)造成腹瀉，大便內(nèi)還有脂肪樣油脂。

對(duì)策：治療糖尿病自主神經(jīng)病變引起的慢性腹瀉，首先是控制高血糖，而不是使用止瀉藥。目前認(rèn)為，胰島素可以有效控制高血糖，緩解胃腸神經(jīng)病變的進(jìn)一步進(jìn)展，減少胃腸道副作用。此外，還需要針對(duì)神經(jīng)病變治療，調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃動(dòng)力，改變食物在胃腸堆積。必要時(shí)，可以使用加強(qiáng)胃動(dòng)力、減少脂肪瀉、改善胰腺外分泌等藥物。

3.細(xì)菌感染糖尿病患者也可以因?yàn)楦腥旧抽T菌、痢疾桿菌等發(fā)生腹瀉。感染的途徑主要通過不潔的食物和水，夏季比較常見?；颊叩拇蟊愠仕畼?，甚至有膿血和黏液，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱。腹瀉嚴(yán)重時(shí)，患者可能出現(xiàn)脫水，加重高血糖，甚至造成酮癥酸中毒危險(xiǎn)。對(duì)策：細(xì)菌感染引起的腹瀉，應(yīng)給予針對(duì)細(xì)菌的抗生素治療，并及時(shí)補(bǔ)充液體。注意，止瀉治療可能導(dǎo)致致病菌在腸內(nèi)滯留，加重疾病，而以腹瀉為表現(xiàn)的酮癥酸中毒，靠止瀉治療也不能奏效。

糖尿病患者腹瀉原因復(fù)雜，不能單純止瀉，必須采取針對(duì)性治療措施。同時(shí)，密切注意血糖的監(jiān)測(cè)和控制，老年患者要特別防止脫水和低血壓。

貼士：

慢性腹瀉發(fā)生后：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)+及時(shí)調(diào)整胰島素用量

糖尿病慢性腹瀉一般是間歇性的，連續(xù)腹瀉幾日后，腸道內(nèi)糞便排干凈，腹瀉停止。以后，胃腸道再次食物積存，又發(fā)生腹瀉。長期腹瀉，患者營養(yǎng)吸收障礙，比較消瘦。有些患者腹瀉、便秘交替。在便秘時(shí)，口服通便藥后可能促進(jìn)腹瀉，而腹瀉時(shí)，口服抗生素和止瀉藥效果不佳?；颊哐强刂撇?，餐后容易發(fā)生低血糖。許多患者合并周圍神經(jīng)病變，如下肢麻木、疼痛等，十分痛苦。

由子這些患者腹瀉發(fā)生極不規(guī)律，很容易發(fā)生低血糖。因此，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整胰島素用量以及鼓勵(lì)患者少食多餐很有必要。