肖作淼，張麗琴，張榮山，陳先春，肖德俊，肖九長

(贛州市人民醫(yī)院檢驗科，江西贛州341000)

·調(diào)查報告·

PNH實驗室檢測項目在贛南地區(qū)綜合醫(yī)院開展現(xiàn)狀調(diào)查

肖作淼，張麗琴，張榮山，陳先春，肖德俊，肖九長

(贛州市人民醫(yī)院檢驗科，江西贛州341000)

目的調(diào)查所有贛南地區(qū)二級以上綜合醫(yī)院有關(guān)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）檢測項目的開展現(xiàn)狀。方法根據(jù)實驗原理及診斷價值大小將PNH檢測項目分為一類至四類，通過問卷方式對已開展項目完成方式、實驗方法、標本量和陽性標本數(shù)，以及未開展的PNH項目的主要原因等內(nèi)容進行調(diào)查。結(jié)果發(fā)放問卷共20份，回收問卷20份，有效問卷20份，其中“二甲”醫(yī)院17家，“三甲”醫(yī)院3家；第一、二類PNH檢測項目開現(xiàn)狀為：有4家醫(yī)院開展了，剩余16家沒有開展。未開展的主因分別是：第一類為儀器最貴，第四類為技術(shù)人員缺乏，第二、三類不同項目主要原因不一。結(jié)論贛南地區(qū)的二級綜合醫(yī)院對PNH的重視不足，PNH實驗室檢測項目開展過少，應引起臨床與實驗室更多的關(guān)注。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；實驗項目；贛南地區(qū)；現(xiàn)狀調(diào)查；誤診

PNH是一種由于體細胞xp22.1上PIG-A基因突變導致的獲得性造血干細胞克隆性疾病。其發(fā)病機制包括造血干細胞PIG-A基因突變，使部分或完全血細胞膜糖化磷脂酰肌醇(dycophosphalidyl-inositol，GPI)錨合成障礙，造成血細胞表面GPI錨連蛋白缺失，細胞滅活補體等能力減弱，從而引起細胞容易被破壞，發(fā)生溶血等[1，2]。PNH臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查是PNH診斷的關(guān)鍵，現(xiàn)將贛南地區(qū)有關(guān)PNH實驗室檢測項目開展的情況報告如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象為贛南地區(qū)所有的二級以上綜合醫(yī)院之檢驗科。

1.2 調(diào)查內(nèi)容包括檢驗科已開展PNH相關(guān)檢測項目的名稱、方法及周樣本量，以及未開展項目的主要原因等內(nèi)容。

1.3 檢測項目分類根據(jù)檢測原理及診斷PNH價值大小將檢測項目依次劃分成四類合計15個單項，即第一類為流式細胞術(shù)檢測、第二類為特異性補體溶血檢測、第三類骨髓紅系造血代償檢測及第四類血管內(nèi)溶血檢測，其中第一、第二類為PNH診斷主要項目[3]。

1.3.1 第一類為流式細胞（flow cytometry，F(xiàn)CM）檢測：運用FCM技術(shù)對PNH異?？寺〉暮Y選與識別，包括流式細胞術(shù)檢測衰變加速因子（DAF， CD55）、反應性溶血膜抑制物（MIRL，CD59)，熒光標記氣單胞菌溶素前體變異體（Flaer），共三個項目。

1.3.2 第二類為特異性補體溶血檢測血清酸化溶血試驗（Ham test）、糖水溶血試驗、蛇毒溶血試驗、微量補體溶血敏感試驗共四個項目。

1.3.3 第三類為骨髓紅系造血代償檢測外周血網(wǎng)織紅(Ret)檢測、骨髓形態(tài)和活檢，共三個項目。

1.3.4 第四類為血管內(nèi)溶血檢測血游離血紅蛋白（FHb）、血清結(jié)合珠蛋白（Hp）、乳酸脫氫酶（LDH）、血紅蛋白尿(hemoglobinuria)、尿含鐵血黃素（Rous test）共五個項目。

1.4 調(diào)查方式課題組通過郵件方式給檢驗科發(fā)放調(diào)查問卷，由科主任與項目負責人共同完成問卷后發(fā)送給課題組郵箱。對有疑問者通過電話方式再次復核，直至無誤。問卷表由Excel軟件設(shè)計完成，在相應單元格內(nèi)設(shè)有下拉選項。PNH相關(guān)檢測項目分為已開展和未開展兩大類；已開展項目中其中：完成方式選項包括自身檢測和外送檢測；陽性結(jié)果選項包括有和無；未開展項目原因包括：標本送檢量少、操作復雜、試劑購買難、收費低、儀器昂貴、人員培訓不到位、對PNH了解少；其他原因。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放與回收情況2016年4月至2016年5月，對贛南所有二級以上綜合醫(yī)院實驗室通過郵件方式發(fā)放共計20份問卷，于2016年5月30日前全部回收，有效問卷20份。其中三級甲等醫(yī)院3家，二級甲等醫(yī)院17家。

2.2 PNH檢驗項目開展現(xiàn)狀第一類PNH項目（CD55 CD59和Flaer）有3家（占15%）實驗室已開展，其中2家（10%）完成方式為外送，僅1家（5%）為自身完成；第二類中血清酸化溶血試驗（Ham）和糖水溶血試驗有2家（10%）；第三類外周血網(wǎng)織紅PNH項目者18家（占90%），骨髓形態(tài)17家（占85%），骨髓活檢3家（占15%）；第四類游離血紅蛋白有1家（占5%），而蛇毒溶血試驗、微量補體溶血及結(jié)合珠蛋白三項無實驗室開展，詳見圖1。

圖1 20家實驗室PNH項目開展情況

2.3 已開展項目的標本量全區(qū)20家實驗室已開展的12個PNH相關(guān)項目，涉及第一和第二類僅4家（其中有1家二甲單位開展了糖水溶血試驗，每周標本量均不超過10個。詳見表1。

2.4 未開展項目原因調(diào)查對實驗室PNH相關(guān)項目未開展原因調(diào)查，各類項目主要原因如下：第一類為儀器最貴（占94.1%），第四類為技術(shù)人員缺乏（占100%），第二、第三類不同項目主要原因不一。詳見表2。

3 討論

艾庫組單抗（Eculizumab）的臨床應用，使PNH患者的生活質(zhì)量與生存期得到明顯提高，為PNH患者帶來了福音[4，5]，而實驗室檢測是臨床診斷PNH的必須手段。傳統(tǒng)PNH檢測即調(diào)查表中的第二類項目，如Ham試驗和蔗糖水溶血等項目，為特異性補體溶血試驗，具有儀器設(shè)備和實驗技術(shù)要求低的優(yōu)點，容易開展，其中Ham試驗曾為PNH診斷的經(jīng)典試驗[6]。隨著第一類項目即流式細胞術(shù)（FCM）檢測CD55、CD59、Flaer的應用，則大大提高了PNH診斷的特異性與敏感性，微小克隆的檢出使PNH的早期診斷成為可能，F(xiàn)CM已成為現(xiàn)代PNH診斷的金標準[3，7，8]。傳統(tǒng)檢測（第二類）與現(xiàn)代流式（第一類）兩者檢測方法相比，前者最大的優(yōu)勢在于：儀器設(shè)備和操作技術(shù)要求低[10]，同時檢測費用低、患者容易接受，適合于基層醫(yī)院開展，適應對貧血患者的篩查或大部分PNH患者的確診，但通過本次問卷得出：傳統(tǒng)檢測方法在基層醫(yī)院開展并不理想，主要原因包括收費低、操作復雜；而后者同樣受到限制，整個贛南地區(qū)的綜合醫(yī)院中共有2臺流式細胞儀，均在“三甲”醫(yī)院，致使第一類檢測項目難于在基層醫(yī)院開展，而儀器昂貴是其主要原因。其他項目如蛇毒溶血和游離Hb等幾項試驗整個贛南地區(qū)無單位開展標本少、試劑難買和操作復雜是主要原因。

隨著我國“分級診療”制度的推行，二級綜合醫(yī)院所承擔疾病診療病種、復雜程度都將會面臨著挑戰(zhàn)。PNH患者發(fā)病時臨床表現(xiàn)多樣如貧血（如缺鐵性貧血、類似再障的全血細胞減少、慢性血管內(nèi)溶血）、血栓或腹痛癥狀[11-15]，而絕大多數(shù)PNH患者患病后都首先在當?shù)蒯t(yī)院就診。因PNH發(fā)病率不高，臨床病例并不多見，故容易被臨床醫(yī)師忽視，在臨床上PNH的誤診現(xiàn)象較為普遍[6，11]，許多PNH病例從發(fā)病到明確診斷前通常有幾個月至幾年的診斷不明病史。PNH的診斷主要依賴于實驗室檢查，而本調(diào)查顯示贛南地區(qū)的二級綜合醫(yī)院的實驗室開展的第一、二類PNH檢測項目非常有限，這顯然不利于PNH的早期診斷，致使PNH的診斷難于完成，PNH誤診的重要因素之一。作為欠發(fā)達地區(qū)的贛南老區(qū)，應用傳統(tǒng)的PNH檢測項目進行組合如Ham試驗、蔗糖水溶血和尿含鐵血黃素（Rous），對貧血患者進行聯(lián)合篩查，可以大大減低PNH的誤診率[6]；而對高度疑似患者外送檢測機構(gòu)進行流式細胞術(shù)確診，可以有效提高PNH的早期診斷率；總之，減少PNH的誤診，讓PNH患者盡早得到明確診斷，需要臨床醫(yī)生更多關(guān)注PNH，對可疑患者應及時送檢PNH檢查項目；而實驗室積極開展第一、二類PNH檢測項目，為診斷PNH提供實驗室支持亦同樣重要。

表2 PNH檢測項目未開展原因匯總表

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A

1674-1129(2016)06-0788-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.06.033

2016-08-09；

2016-11-20)

江西省贛州市科技局計劃課題（GZ2015ZSF107）

肖九長，Email：13807078672@163.com。