鄧懋清，曹春芳，黃浩南，吳定昌

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院檢驗科，福建龍巖364000)

胸腹水標中的病原菌分布及耐藥性分析

鄧懋清，曹春芳，黃浩南，吳定昌

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院檢驗科，福建龍巖364000)

目的了解胸腹水標本中的病原菌分布特點及耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析醫(yī)院2013年1月至2015年12月福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院住院患者送檢的胸腹水標本細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。結(jié)果從2247份胸腹水標本中共分離出430株病原菌，陽性檢出率為19.1%；其中G+球菌(48.8%)高于G-桿菌（39.8%），真菌占10.9%，主要以大腸埃希菌（17.9%）、表皮葡萄球菌（10.7%）、白念珠菌（6.7%）、肺炎克雷伯菌（5.1%）、銅綠假單胞菌（5.1%）、溶血葡萄球菌（5.1%）為主。G+球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感率均為100.0%；G-桿菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢派酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，對多種抗菌藥物耐藥率均>70.6%；真菌的藥物敏感性好。結(jié)論胸腹水標本的病原菌分布廣泛，G+球菌高于G-桿菌，且耐藥性增加；臨床應加強細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，以提高感染治愈率，降低細菌的耐藥率。

胸水；腹水；病原菌；耐藥性

胸腹腔積液是內(nèi)科的常見病，胸腹水標本的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗對胸腹腔感染的診療具有重要的臨床意義。而近年來隨著醫(yī)療新技術(shù)的應用及抗菌藥物的大量使用，臨床感染的病原菌譜不斷變遷，耐藥性也在改變。為了解胸腹水標本中的病原菌種類及對常用抗菌藥物的耐藥情況，指導臨床合理選用抗菌藥物，本文對我院2013年1月至2015年12月住院患者胸腹水標本的病原菌分布及其藥敏結(jié)果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源2013年1月至2015年12月住院患者的胸腹水標本，臨床醫(yī)生無菌操作穿刺抽取胸腹水5~10ml注入培養(yǎng)瓶內(nèi)并立即送檢，放置血培養(yǎng)儀中。儀器報警陽性轉(zhuǎn)種培養(yǎng)皿，陰性培養(yǎng)5d后盲傳，2d后無細菌生長報陰性。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗按照細菌檢驗常規(guī)方法培養(yǎng)分離，采用美國BD Phoenix100全自動微生物分析儀進行鑒定和藥敏試驗，試劑均為配套產(chǎn)品，操作及結(jié)果判斷根據(jù)廠家使用說明書。念珠菌鑒定采用鄭州安圖公司的念珠菌顯色平板，真菌藥敏試劑為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 質(zhì)量控制質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計學處理用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計與耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布在2247份胸腹水中共培養(yǎng)出430株病原菌，總檢出率為19.1%，有50例為混合感染。其中1040份胸水分離出104株病原菌，檢出率為10.0%；1207份腹水分離出326株病原菌，檢出率為27.0%。具體種類分布，見表1。

2.2 胸腹水標本主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率，見表2、表3。

2.3 真菌對常用5種抗真菌藥物的耐藥率真菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率分別為0.0%、0.0%、9.1%、4.5%、0.0%。

3 討論

近年來因各種創(chuàng)傷性檢查和介入治療的手段增加以及廣譜抗生素的大量使用，引起胸腹水感染的病原菌種類、耐藥性在不斷發(fā)生改變，以前很少引起感染的條件致病菌和非條件致病菌所致的感染顯著增加[1，2]。本資料2247份胸腹水標本中共分離出430株病原菌，陽性檢出率為19.1%，這與國內(nèi)有關胸腹水標本的病原菌分布的報道較為相似，略高于陳述文等的報道[3-5]。胸腹腔感染的病原菌主要是以單一病原菌的感染，有50例為混合感染，與文獻報道類似[4]。在胸腹水分離菌株中，G+球菌檢出率為48.9%，所占比率較高但種類較為分散，葡萄球菌屬和糞腸球菌為主要分離菌種。G-桿菌占39.8%，前4位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，最常見的大腸埃希菌在胸水中僅占3.8%，而在腹水中所占比率較大(22.1%)。真菌占10.9%，低于吳水河等14.6%的報道[6]，其中以白念珠菌(占61.7%)為主，近平滑念珠菌和光滑念珠菌次之。G+球菌和鮑曼不動桿菌檢出率升高，與國內(nèi)文獻報道不一致[3-5]，這一變化除了與近年來抗菌藥物的長期大量使用有關，也與采集方法、培養(yǎng)技術(shù)等有一定的關系。

表1 430株胸腹水培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成比

表2 胸腹水中4種主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 胸腹水中4種主要G桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

藥敏結(jié)果顯示，G+球菌中的葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸等抗菌藥物耐藥率高，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率均為0.0%。雖然金葡菌對多種常用抗菌藥物耐藥菌率要低于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，但阿米卡星、利福平和奎奴普丁/達福普丁耐藥率卻高于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。腸球菌引起的感染不容忽視，糞腸球檢出率仍高于屎腸球。其中糞腸球菌對克林霉素、四環(huán)素和奎奴普丁/達福普丁耐藥率分別為94.4%、88.9%和84.2%，對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、替考拉寧、利奈唑胺仍比較敏感，未檢出耐萬古霉素的腸球菌。高水平氨基糖苷類耐藥率16.7%，提示氨基糖苷類藥物不能和青霉素、氨芐西林、萬古霉素聯(lián)合用藥[7]。本結(jié)果表明，萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺可作為治療G+球菌引起的胸腹腔感染的首選用藥。

G-桿菌耐藥現(xiàn)狀嚴重，對氨芐西林、氯霉素、四環(huán)素以及頭孢唑啉等多種藥物均有不同程度耐藥，對亞胺培南、美羅培南、頭孢派酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株的檢出率分別為72.0%和22.7%，均高于2012年全國CHINET無菌體液中大腸埃希菌(48.1%)和肺炎克雷伯菌(24.4%)的ESBLs檢出率[8]。產(chǎn)ESBLs株多數(shù)具有多藥耐藥性，故應限制和慎用廣譜β-內(nèi)酰胺類藥物[9]，未檢出碳青酶烯類藥物耐藥株。在非發(fā)酵G-桿菌中，銅綠假單胞菌對慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南及美羅培南敏感性較好；鮑曼不動桿菌呈多高耐藥，對絕大多數(shù)常用的抗菌藥物耐藥率均大于70.6%，但對多粘菌素E敏感，臨床應高度重視，對相應患者做好隔離[10]。因些，碳青酶烯類藥物可作為腸桿菌科和銅綠假單胞菌引起的胸腹腔感染的經(jīng)驗用藥，而鮑曼不動桿菌則需聯(lián)合其它的藥物，國際上推薦使用藥物包括氨基糖苷類、舒巴坦制劑、多粘菌素、替加環(huán)素等[11]。

真菌是引起胸腹腔感染的主要致病菌之一，國內(nèi)對這方面的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析的報道較少[12]。本次培養(yǎng)出47株真菌對常用的5種抗真菌藥物均較敏感，耐藥率最高的抗真菌藥物是氟康唑(9.1%)，伊曲康唑次之（4.5%），其余3種抗真菌藥物耐藥率為0.0%。氟康唑耐藥率較高與其在臨床大量使用，導致不敏感菌株增多有關[13]。胸腹水標本在檢查常見菌的同時應注意真菌的檢查[14]，并根據(jù)藥敏結(jié)果采取相應的治療措施。

另外，由于設備和技術(shù)方法原因，我院并未開展厭氧培養(yǎng)，但胸腹腔感染多為需氧菌和厭氧菌混合感染[15]，建議治療時可聯(lián)用抗厭氧藥物。

綜上所述，胸腹腔感染的病原菌種類繁多，耐藥情況日趨嚴重；臨床在治療時應重視胸腹水細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，充分考慮細菌對藥物的敏感性、藥物在胸腹腔中的濃度以及感染中存在混合感染需聯(lián)合用藥等因素，正確合理選擇抗菌藥物以提高感染治愈率，延緩細菌產(chǎn)生耐藥性。

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R446.5，Q939.92，R446.19

A

1674-1129(2016)06-0774-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.06.027

2016-07-14；

2016-08-29)

福建醫(yī)科大學非直屬醫(yī)院科研發(fā)展專項基金項目資助（項目編號：FZS13009Y）

吳定昌E-mail:wudcly@sohu.com