舒向華，余洋，尹維，劉健，胡桂蓉，馮建軍

(綿陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

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氣囊助產(chǎn)術(shù)在剖宮產(chǎn)后陰道分娩中的臨床研究

舒向華，余洋，尹維，劉健，胡桂蓉，馮建軍

(綿陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的：研究氣囊助產(chǎn)術(shù)在剖宮產(chǎn)后陰道分娩中的臨床應(yīng)用療效和價(jià)值。方法：：將2012年9月至2014年9月于綿陽(yáng)市人民醫(yī)院選擇經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的200例產(chǎn)婦分為氣囊助產(chǎn)組(n=100)和對(duì)照組(n=100)，比較兩組間的產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量，新生兒結(jié)局以及分娩結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果：兩組的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h的陰道出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣囊組的產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，氣囊組的新生兒結(jié)局及分娩結(jié)局均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)后陰道分娩中應(yīng)用氣囊助產(chǎn)術(shù)可以縮短產(chǎn)程，改善新生兒及分娩結(jié)局，其效果確切且值得推廣。

氣囊助產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩

氣囊助產(chǎn)儀自20世紀(jì)九十年代初發(fā)明以來(lái)，由于其可以確切的縮短產(chǎn)程，減輕孕婦分娩痛苦，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，并且不增加軟產(chǎn)道損傷，在產(chǎn)科臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用[1]。剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的重要手段，隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下和國(guó)家政策的放開(kāi)，再次妊娠率隨之增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)成為臨床工作的重點(diǎn)和科學(xué)研究的熱點(diǎn)。既往觀念認(rèn)為“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)與選擇再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section, ERCS)相比，VBAC過(guò)程中發(fā)生子宮破裂、孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍然很低，證實(shí)VBAC安全可行[2-3]。氣囊助產(chǎn)技術(shù)在正常自然分娩中的作用效果確切，但是在VBAC中的應(yīng)用價(jià)值如何呢？為此經(jīng)我院倫理學(xué)術(shù)會(huì)同意我科對(duì)2012年9月至2014年9月行剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)用氣囊助產(chǎn)的臨床效果進(jìn)行了分析研究。

1 資料與方法

1.1 資料

綿陽(yáng)市人民醫(yī)院2012年、2013年、2014年分娩總數(shù)分別為5 756例、5 033例、5 482例，剖宮產(chǎn)率分別為64.57%、60.42%、53.66%，隨機(jī)選取2012年9月至2014年9月在綿陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科中心產(chǎn)科分娩的200例剖宮產(chǎn)后再次妊娠有經(jīng)陰道分娩意愿及條件的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。200例孕婦隨機(jī)分成氣囊組及研究組(每組100例)其中氣囊組實(shí)施氣囊助產(chǎn)。研究組年齡22～39歲，平均年齡(29±2.8)歲，孕周37～42周，平均(38±2.1)周，與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2～13年，平均(5.8±1.5)年；對(duì)照組年齡22～39歲，平均年齡(31±1.6)歲，孕周37～42周，平均(38±2.3)周，與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2～12年，平均(5.4±1.7)年。研究組與對(duì)照組在年齡、分娩孕周以及前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器 山東淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的KCB-Ⅰ型全自動(dòng)仿生助產(chǎn)儀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)具前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間間隔2年以上；(2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，并且本次未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，具有陰道分娩的條件；(3)前次為初次剖宮產(chǎn)切術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染；(4)超聲檢查提示子宮下段前壁完好，瘢痕厚度大于3.5 mm；(5)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥，產(chǎn)科檢查正常能夠經(jīng)陰道分娩且能夠耐受經(jīng)陰道分娩；(6)患者充分了解剖宮產(chǎn)后陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊后，愿意陰道試產(chǎn)并征得產(chǎn)婦及家屬的知情同意，簽署氣囊助產(chǎn)知情同意書(shū)，研究組試產(chǎn)過(guò)程中退出病例共8例，對(duì)照組試產(chǎn)過(guò)程中退出病例共10例。

1.2.3 氣囊操作方法 待產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm，胎先露下降至-1及以下時(shí)接入產(chǎn)房。操作前與產(chǎn)婦充分溝通并做好心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦焦慮緊張情緒。氣囊組的產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒陰道，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，行陰道檢查，了解骨盆情況，宮口擴(kuò)張程度及胎先露的位置，未破膜者適時(shí)行人工破膜。輕柔地將氣囊放入陰道內(nèi)，緩慢充氣，設(shè)置充氣壓力達(dá)30 kPa，視具體情況將氣囊直徑擴(kuò)張至6～8 cm，維持4 min，重復(fù)操作2～3次，并且對(duì)陰道下段也要進(jìn)行1次擴(kuò)張。對(duì)照組則按照常規(guī)產(chǎn)程進(jìn)行觀察和分娩處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組分娩結(jié)局，對(duì)兩組的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血和新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分、新生兒窒息(Apgar<7分)及分娩結(jié)局等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間比較氣囊組與對(duì)照組各產(chǎn)程時(shí)間比較

實(shí)施仿生氣囊助產(chǎn)組的各產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 氣囊組與對(duì)照組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 產(chǎn)時(shí)母兒情況的比較

氣囊組與對(duì)照組的產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2h的出血量、新生兒Apgar評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣囊組發(fā)生2例新生兒窒息，對(duì)照組新生兒窒息7例，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 氣囊組與對(duì)照組產(chǎn)時(shí)母兒情況比較

2.3 兩組分娩結(jié)局的比較

氣囊組產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，占到1%，軟產(chǎn)道裂傷13例，為13%，而對(duì)照組產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例，為4%，軟產(chǎn)道裂傷25例，占對(duì)照組的25%，兩組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，結(jié)果表明氣囊助產(chǎn)可以降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用及軟產(chǎn)道的裂傷。

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟，疤痕子宮再次妊娠的發(fā)生率顯著上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式的選擇也成為一個(gè)產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。作為一種手術(shù)剖宮產(chǎn)不可避免的會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成一定的影響，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，再次剖宮產(chǎn)時(shí)相對(duì)于首次剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生盆腔黏連，從而增加手術(shù)操作難度，增加產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)時(shí)間，不利于母嬰健康。從1978年Merrill和Gibbs提出高達(dá)83%的VBAC成功率以來(lái)，VBAC的人數(shù)逐漸增加，在美國(guó)20多年間即由2%上升至28%[4]。我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率高達(dá)86.76%[5]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)VBAC指南指出在曾有過(guò)一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)分娩成功率為60%～80%[6]。現(xiàn)階段我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)的分娩方式仍以ERCS為主，國(guó)外一些國(guó)家的再次剖宮產(chǎn)率也高達(dá)83%～90%[7]。VBAC過(guò)程中最大的風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂，因此決定VBAC之前必須嚴(yán)格仔細(xì)病例選擇，ACOG與英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RCOG)[8]均認(rèn)為有過(guò)1次或2次不復(fù)雜的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，本次妊娠已足月且沒(méi)有合并癥，沒(méi)有陰道分娩禁忌癥者都適合VBAC，而禁忌證則包括：(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口；(2)既往有子宮破裂史；(3)3次及以上的剖宮產(chǎn)史。與ERCS相比，VBAC過(guò)程中發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍然很低，VBAC安全可行[9]。

氣囊助產(chǎn)術(shù)作為一種新興的非藥物助產(chǎn)技術(shù)在產(chǎn)科得到越來(lái)越廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，通過(guò)氣囊擴(kuò)張作用于軟產(chǎn)道，可以減少胎兒先露部的下降阻力，利于順利分娩[10]。有研究顯示，氣囊助產(chǎn)可以減輕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的痛苦，顯著地縮短產(chǎn)程[11]。軟產(chǎn)道的擴(kuò)張，使徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎位易于實(shí)現(xiàn)，可以矯正部分胎位異常，降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)氣囊助產(chǎn)擴(kuò)張產(chǎn)婦宮頸及軟產(chǎn)道，不會(huì)造成或增加軟產(chǎn)道裂傷[12]。氣囊助產(chǎn)術(shù)的作用機(jī)制可從三個(gè)方面分析：(1)乳膠氣囊能模擬胎頭，刺激并擴(kuò)張軟產(chǎn)道，使先露部下降的阻力減少，該模擬的機(jī)械作用符合自然分娩規(guī)律[13]。(2) 內(nèi)分泌作用，由于機(jī)械性刺激擴(kuò)張宮頸，使宮頸平滑肌纖維、彈力纖維和結(jié)締組織松弛，引起垂體反向性刺激內(nèi)生性催產(chǎn)素與前列腺素的合成與釋放，從而使宮頸軟化、縮短及擴(kuò)張，進(jìn)一步加強(qiáng)了宮縮，使產(chǎn)程明顯縮短[1]。(3) 物理作用，機(jī)械刺激擴(kuò)張陰道，反射性的使產(chǎn)婦有便意感，不自主地向下用力，使先露被迫下降，可直接壓迫宮頸，從而引起宮縮。應(yīng)用氣囊助產(chǎn)術(shù)，可使產(chǎn)婦軟產(chǎn)道得到充分?jǐn)U張，不僅可減少胎兒在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力，而且能縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦忍受疼痛的時(shí)間，減輕了產(chǎn)婦的心理壓力[11]。

本研究結(jié)果表明，無(wú)論是氣囊組還是對(duì)照組在產(chǎn)時(shí)出血及產(chǎn)后2h的出血量上無(wú)顯著差異。氣囊組相對(duì)于對(duì)照組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及總產(chǎn)程明顯縮短，說(shuō)明對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩使用仿生氣囊助產(chǎn)能明顯縮短產(chǎn)程。同期研究結(jié)果還表明對(duì)于VBAC使用氣囊助產(chǎn)可以降低新生兒窒息率，同時(shí)還能減少產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)的使用，不增加甚至減少軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生，提高分娩的質(zhì)量，從而可以有效的預(yù)防子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)本研究表明剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩安全可行，對(duì)于VBAC使用氣囊助產(chǎn)可以顯著改善分娩質(zhì)量，因而氣囊助產(chǎn)術(shù)在剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用價(jià)值肯定且值得推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：李佳平)

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The application of air sac midwifery technique in vaginal birth after cesarean

SHU Xiang-hua，YU Yang，YIN Wei，LIU Jian,HU Gui-rong，F(xiàn)eng Jian-jun

(MianYangPeople’sHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the efficiency of air sac midwifery technique during the trial of labor after cesarean (TOLAC).Methods：From September 2012 to September 2014，200 women with previous cesarean section who prefer to vaginal delivery were recruited in this study conducted in Mianyang people’s hospital.Subjects were divided into air sac group (n=100) and control group (n=100).Compare the differences of duration of labor,postpartum blood lose and perinatal outcomes between two groups.Results：There were no statistics differences of postpartum bleeding between groups.The duration of labor in air sac group was shorter than that in control group,maternal and neonatal outcomes of air sac group were better than those of control group (P< 0.05).Conclusion：The application of air sac midwifery technique in vaginal birth after cesarean might augment the of labor progress and improve the outcomes of labor,which indicated that this technique would be worth to be popularized.

Air sac midwifery technique;Cesarean;Vaginal birth

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.15

綿陽(yáng)市科技局(2014S01-7)

2015-02-27

舒向華(1969-)，女，副主任護(hù)師。E-mail:707539687@qq.com 通訊作者：余洋，E-mail: adolfyuyang@foxmail.com

時(shí)間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.030.html

1005-3697(2016)02-0202-03

R71；R47

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