黃方正

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啟膈散合半夏瀉心湯治療返流性食管炎64例療效觀察

黃方正

目的 觀察啟膈散合半夏瀉心湯治療返流性食管炎的臨床療效。方法 將患者128例隨機(jī)分為兩組。治療組64例口服啟膈散合半夏瀉心湯，對照組64例口服西沙必利，兩組均囑患者重視生活調(diào)理，服藥期間食低脂易消化食物，少食多餐，控制甜食、酸食等，忌煙酒、咖啡，夜間睡眠時(shí)抬高床頭以減少返流，療程為30天。結(jié)果 治療組臨床療效及癥狀、體征的改善均優(yōu)于對照組，內(nèi)鏡檢查也明顯改觀。結(jié)論 啟膈散合半夏瀉心湯治療膽汁返流性胃炎療效滿意。

吞酸；返流性食管炎；啟膈散合半夏瀉心湯；中醫(yī)藥療法

返流性食管炎是食管下端括約肌抗反流障礙功能降低，不能防止胃或十二指腸內(nèi)容物返流入食管引起的食管黏膜炎癥。例如某些藥物引起食道括約肌松馳，食管酸廓清功能障礙，食道黏膜抗返注屏障損害，胃十二指腸功能失常，裂孔疝，某些外科手術(shù)如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)等均可引發(fā)此病。屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”“吞酸”等范疇，主要病機(jī)為肝胃不和，氣機(jī)升降失司，筆者近年用啟膈散合半夏瀉心湯治療膽汁返流性胃炎，獲得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 128例為本院門診患者，排除神經(jīng)官能癥、創(chuàng)傷性食管炎、腐蝕性食管炎、食管腫瘤等疾病。隨機(jī)分為兩組。治療組64例，男性34例，女性30例，年齡(25～58)歲，平均41歲，病程3月～10年，平均(6.5±2.58)年。對照組64例，男性33例，女性31例。年齡(27～57)歲，平均40歲，病程4月～11年，平均(5.5 ±2.64)年。兩組上述資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，無顯著性差異 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷分級標(biāo)準(zhǔn)參照全國返流性食管病(炎)研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，有典型的胃食管返流癥狀如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等，而無報(bào)警癥狀者需具備下列依據(jù)：①內(nèi)鏡診斷及分級(食管黏膜內(nèi)鏡下表現(xiàn))：0級：正常，1級：點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象，2級：有條狀發(fā)紅，糜爛并有融合，但非全周性，3級：病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍。②病理學(xué)改變[1]。③胃食管反流的動(dòng)力學(xué)診斷依據(jù)：根據(jù)食管24小時(shí)PH監(jiān)測的有關(guān)參數(shù)測算酸反流計(jì)分，大于15分為陽性，15～20分為輕度胃食管反流，51～100分為中度胃食管反流，大于100分為重度胃食管反流。對堿反流可用24H膽汁監(jiān)測儀。④質(zhì)子泵抑制試驗(yàn)[1]患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，提示為明顯的酸相關(guān)性疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，考慮反流性食管炎的診斷。辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]擬定。

1.3 鑒別診斷 返流性食管炎應(yīng)與創(chuàng)傷性食管炎、腐蝕性食管炎、食管腫瘤等疾病相鑒別，創(chuàng)傷性食管炎由吞咽異物損傷引起，腐蝕性食管炎由化學(xué)制劑所傷，食管腫瘤多為惡性腫瘤，必須做組織活檢以確定診斷。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 治療組啟膈散合半夏瀉心湯加減。姜半夏10 g，黨參15 g，黃芩9 g，甘草3 g，黃連9 g，干姜9 g，大棗5枚，郁金10 g，沙參10 g，丹參10 g，砂仁9 g，荷葉蒂2個(gè)，杵頭糠2 g，川貝母5 g。每日1劑，水煎取汁，分2次服。本方治療各種證型返流性食管炎都有一定療效，適當(dāng)辨證化裁則療效更好，加減如下。肝胃不和加柴胡、白芍，脾虛氣滯加延胡索、川楝子，肝郁化熱加柴胡、白芍、牡丹皮、梔子，脾虛氣滯加丁香、柿蒂。每日1劑，水煎取300毫升，每日2次，餐后半小時(shí)服用。對照組口服西沙必利(生產(chǎn)廠家：？國藥準(zhǔn)字？)5mg，每日3次。2組病例均以30天為一個(gè)療程，服藥期間食低脂易消化食物，少食多餐，控制甜食、酸食等，忌煙酒、咖啡，夜間睡眠時(shí)抬高床頭以減少返流。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂。治愈：臨床癥狀消失，胃鏡查食管病灶恢復(fù)正常；顯效：癥狀消失，胃鏡檢查明顯好轉(zhuǎn)(胃鏡檢查由原來的1級、2級轉(zhuǎn)為0級或由3級轉(zhuǎn)為1級以下)；有效：癥狀改善，胃鏡檢查有所改善(胃鏡檢查由原來2級轉(zhuǎn)為1級或由3級轉(zhuǎn)為2級)；無效：癥狀、體征、胃鏡檢查均無改善(胃鏡檢查保持原來的等級不變)。

2 結(jié)果

兩組總療效比較，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 (例，%)

3 討論

返流性食管炎是食管下端括約肌抗反流障礙功能降低，不能防止胃或十二指腸內(nèi)容物返流入食管引起的食管黏膜炎癥。臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感，吞咽梗阻或疼痛等，如果不及時(shí)治療，可并發(fā)食管潰瘍、糜爛或食管狹窄等，西醫(yī)多用抑酸劑或(及)促胃動(dòng)力藥，雖取得一定療效，但療程長，復(fù)發(fā)率高，總體療效尚欠滿意。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“吞酸”等范疇，主要病機(jī)為肝胃不和，氣機(jī)升降失司，筆者根據(jù)本病特點(diǎn)采用啟膈散合半夏瀉心湯治療。

啟膈散首見于程鐘齡所著之《醫(yī)學(xué)心悟》一書。原方是為治療“噎膈”而設(shè)，云：“通噎膈，開關(guān)之劑，屢效”。方中沙參、川貝、茯苓潤燥化痰、砂仁、郁金行氣開郁，潤而不膩，散而不燥，方藥組成簡潔而清晰，針對痰氣郁結(jié)兼有陰液耗傷的病機(jī)，可謂絲絲入扣?，F(xiàn)代醫(yī)家對此方進(jìn)行了廣泛而深入的研究，加深了理解，并且延伸了拓展了此方的應(yīng)用范圍進(jìn)行了多方面的報(bào)道，例如：雷秋紅[4]以啟膈散加味治療放射性咽喉炎;李小樂[5]以啟膈散化裁治療反流性食管炎；張婷等[6]以啟膈散合沙參麥冬湯治療胃陰不足、氣滯食道導(dǎo)致的反酸、噯氣；王曉煒等[7]用啟膈散治非糜爛性食道炎；胡蓆寶等[8]發(fā)現(xiàn)啟膈散加減可治氣郁痰阻各種病證，如胸痹、梅核氣等。眾多的例子說明了啟膈散并不局限于治療咽部堵塞的病證，只要是痰氣郁結(jié)，兼有陰液耗傷，不論食道或胃堵塞，或者僅有堵塞痞悶感(如返流性食道炎的中后期，有食道的病理改變)，或者如反流性食道炎的早期(食道暫無明顯的病理性改變)，雖然暫無堵塞，卻有氣機(jī)升降失調(diào)的表現(xiàn)，這些都是啟膈散的適應(yīng)癥范圍。

噎膈的病位在食道，屬胃所主，胃，食道功能失調(diào)，可致痰、氣、瘀阻塞氣道，胃氣不能通降，返流性食管炎的初期常有繼發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性吞咽困難，后期由于食管瘢痕造成狹窄，出現(xiàn)堵塞感和疼痛，表現(xiàn)出“噎膈”的癥狀，故使用啟膈散是合理的。

此病的另一顯著特點(diǎn)是“吞酸”，吞酸是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)，多為肝氣犯胃所致，當(dāng)合半夏瀉心湯辛開苦降。脾胃病常因寒熱之邪、飲食不當(dāng)、肝氣犯胃、脾胃虛弱等為患。溫桂榮認(rèn)為：“其病因雖有多種，但均可導(dǎo)致氣機(jī)失暢，脾升胃降失調(diào)”。不少學(xué)者通過深入研究肯定了半夏瀉心湯是治療脾胃病寒熱錯(cuò)雜的代表方劑，王慶國等[10]采用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)揭示了半夏瀉心湯能夠促進(jìn)潰瘍愈合，降低愈合后潰瘍復(fù)發(fā)的治療作用，闡明“辛開苦降甘補(bǔ)法”治療消化性潰瘍的作用機(jī)理。這也提示了半夏瀉心湯對消化液造成的食管破壞有積極的修補(bǔ)作用。以啟膈散潤燥解郁，化痰降逆，恢復(fù)升降之序，半夏瀉心湯調(diào)和脾胃，修補(bǔ)食管與胃的損傷，起到了標(biāo)本兼治的作用。杵頭糠即米糠，有開胃、下氣、消積之功，藥理研究有抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等作用，抗炎、止痛、免疫調(diào)節(jié)也是合理的治療方向。

綜上所述，為應(yīng)對反流性食管炎寒熱錯(cuò)雜，升降失調(diào)等復(fù)雜病機(jī)，用啟膈散合半夏瀉心湯調(diào)理寒熱、升降、補(bǔ)虛解郁、潤燥化痰，根據(jù)臨床患者的不同情況，調(diào)節(jié)藥味與劑量，只有精心的量體裁衣，才會有最好的療效，機(jī)械的搬用原方不能收到很好的效果，我的理解是：既要有對應(yīng)的專方專藥，也要在藥量與藥味上精心選擇，這才能最大限度的利用發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。

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福建省福州市第一醫(yī)院中醫(yī)科(福州 350001)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.038

1003-8914(2016)-23-3461-02

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2016-08-01)