張 蕾 賴(lài)鵬斌

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益腎固精方治療早期糖尿病腎病的療效觀(guān)察

張 蕾1賴(lài)鵬斌2

目的 觀(guān)察中藥益腎固精方對(duì)早期糖尿病腎病的臨床療效。方法 68 例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各34 例，觀(guān)察組予以中藥益腎固精方治療, 對(duì)照組予以厄貝沙坦治療,療程1月, 比較治療前后臨床證候療效及尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)的變化。結(jié)果 臨床證候療效觀(guān)察組改善較對(duì)照組顯著(P<0.01)；兩組治療前后UACR均有明顯下降，以觀(guān)察組顯著(均P<0.01)。 結(jié)論 中藥益腎固精方治療早期糖尿病腎病臨床療效顯著。

早期糖尿病腎?。灰婺I固精方；中醫(yī)藥療法

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病致殘致死的主要原因。早期糖尿病腎病即糖尿病腎?、笃诘奶卣魇浅掷m(xù)性的微量白蛋白尿，若無(wú)控制則進(jìn)一步出現(xiàn)顯性白蛋白尿和腎功能不全，最終導(dǎo)致腎衰竭。因此早期診斷、有效治療早期糖尿病腎病是防止其進(jìn)展為終末期腎病的重要環(huán)節(jié)。本研究探討以中醫(yī)健脾益氣、補(bǔ)腎固脫、活血利水、化濁解毒為法，自擬益腎固精方治療早期糖尿病腎病，臨床療效顯著，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1月—12月確診為早期糖尿病腎病的門(mén)診患者68例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各34 例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組早期糖尿病腎病患者臨床資料比較 (例，

注：與對(duì)照組比較1)P>0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照指南早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]: 測(cè)定晨尿尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)， 3個(gè)月內(nèi)有2次升高達(dá)到2.5～30.0mg/mmol(男)，3.5～30.0mg/mmol(女)。排除病例：糖尿病酮癥、高血壓、心力衰竭、腫瘤、結(jié)締組織病、腎炎、感染、妊娠、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、肝功能損害、腎功能損害等所引起的非糖尿病性尿微量白蛋白增多患者；近期無(wú)使用腎毒性藥物史。

1.3 治療方法 所有患者均遵循指南予以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用胰島素或口服降糖藥物降糖治療，使空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol /L，餐后2 h 血糖低于10mmol /L，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物調(diào)脂[1]。隨機(jī)分組后，對(duì)照組第一周予厄貝沙坦(安博維，賽諾菲制藥有限公司)75 mg /d口服治療，一周后根據(jù)病人耐受情況，予厄貝沙坦150 mg /d；觀(guān)察組予中藥益腎固精方(黃芪30～50 g，益智仁10～15 g，芡實(shí)15 g，金櫻子10 g，山萸肉10 g，山藥15 g，白術(shù)15 g，益母草15 g，牛蒡子10 g，牛膝10 g)為基礎(chǔ)方，隨癥加減:偏脾虛濕盛者加蒼術(shù)、薏苡仁；脾腎陽(yáng)虛者加附子、淫陽(yáng)藿、干姜、黨參；陰虛濕熱者加女貞子、墨旱蓮、生地黃、黃精；瘀血內(nèi)停者加地蟞蟲(chóng)、地龍、紅花、桃仁等，辨證施治。每日1劑，每日2 次。兩組治療時(shí)間均為1月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及方法 ①觀(guān)察患者主要臨床癥狀及體征的變化情況。臨床癥狀評(píng)分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，將患者腰酸、腰痛、疲倦乏力、頭暈、浮腫、面色無(wú)華、畏寒肢冷、少氣懶言8個(gè)臨床癥狀，根據(jù)無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0、2、4、6分。并遵照其中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。②所有患者均于治療前及治療后1個(gè)月檢測(cè)FBG、HbA1c、LDL-C、血肌酐(Scr)，采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)；應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白，應(yīng)用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)尿肌酐，計(jì)算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。記錄血壓水平，并在治療過(guò)程中觀(guān)察患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用wilcoxon檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床證候療效比較 經(jīng)過(guò)1月治療，患者臨床證候均有改善，比較兩組療效，觀(guān)察組的顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。提示益腎固精方能顯著改善早期糖尿病腎病患者的臨床證候。見(jiàn)表2。

表2 兩組早期糖尿病腎病患者臨床證候療效比較 (例，%)

注：wilcoxon 檢驗(yàn)z=2.78 ，P<0.01

2.2 治療前后兩組患者血糖、血脂、血壓、腎功能、UACR的變化情況 比較治療前后兩組患者FBG、HbA1c 、LDL-C、SBP、DBP、Scr、eGFR，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后UACR均有明顯下降(P<0.01)，觀(guān)察組下降的幅度較對(duì)照組顯著(P<0.01)。說(shuō)明益腎固精方能顯著降低尿微量白蛋白的排泌，改善早期糖尿病腎病的病情。見(jiàn)表3。

表3 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后血糖、血脂、血壓、腎功能、UACR的變化

注：與本組治療前比較1)P>0.05；與對(duì)照組治療后比較2)P>0.05；與本組治療前比較3)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較4)P<0.01

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在用藥期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的一種慢性微血管并發(fā)癥，在早期糖尿病腎病，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿[3]，此時(shí)可以通過(guò)檢測(cè)并計(jì)算尿微量白蛋白/尿肌酐予以明確診斷。針對(duì)本病，西醫(yī)采取降糖、調(diào)脂、抗血小板聚集等綜合治療基礎(chǔ)上選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)， 已有IRMA-2等大型研究證實(shí)厄貝沙坦能有效降低微量白蛋白尿，降低腎臟終點(diǎn)事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。但此類(lèi)藥物治療療程長(zhǎng)，費(fèi)用高，而中醫(yī)藥治療本病具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

糖尿病歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，消渴病人多因先天稟賦不足，或過(guò)食膏粱厚味，或過(guò)逸少動(dòng)，或年老體虛，或情志失調(diào)，或勞欲過(guò)度，致“五臟柔弱”。初期多陰津虧耗，燥熱偏盛，遷延日久，陰損及陽(yáng)，氣陰兩傷，陰虛血行艱澀，氣虛血運(yùn)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，化瘀釀濁，損傷脈絡(luò)。五臟日損，脾為后天之本，脾虛運(yùn)化失職，中氣下陷，從飲食中吸收的精微物質(zhì)不能向上布散，而下注于膀胱；腎為先天之本，腎氣虧虛、蒸騰氣化失司，固攝無(wú)權(quán)，精微外漏；痰瘀濁毒阻滯損傷腎絡(luò)，精微不循常道而外溢，臨床見(jiàn)蛋白尿，屬于中醫(yī)“腎消”“尿濁”“白濁”等范疇。蛋白屬精微物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)周身臟腑組織，是機(jī)體各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，宜藏不宜泄，久病耗傷，可致虛勞。腎體受損日深，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，腎功能衰敗，臨床現(xiàn)“吐逆”“關(guān)格”“水腫”“癃閉”等證，病勢(shì)危篤，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)。因此疾病早期即介入干預(yù)治療，可以起到逆流挽舟的效果。

本研究結(jié)果顯示，中藥益腎固精方與厄貝沙坦均能改善患者的臨床癥狀及體征，明顯降低早期糖尿病腎病UACR，以前者更為顯著。針對(duì)本病早期脾腎兩虛為本，瘀血、水濕、濁毒等為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，本研究立健脾益氣、補(bǔ)腎固脫、活血利水、化濁解毒為治療大法，自擬益腎固精方(黃芪、益智仁、芡實(shí)、金櫻子、山萸肉、山藥、白術(shù)、益母草、牛蒡子、牛膝)。方中黃芪甘溫補(bǔ)中，大補(bǔ)元?dú)?、益氣升清、補(bǔ)氣行水、利尿托毒，藥量獨(dú)大；益智仁，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，收斂固精，溫胃暖脾；芡實(shí)，健脾利濕，益腎固精；三藥合用，益腎固澀斂精、補(bǔ)脾利濕升清、縮小便的力量增強(qiáng)，為方中君藥。金櫻子、山萸肉，溫補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)；山藥、白術(shù)，補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)陰生津；四藥共為臣藥。益母草活血行水、祛瘀生新；牛蒡子宣肺利水, 清熱解毒，二藥苦寒，反佐上藥之辛溫，活血化瘀泄?jié)釣樽?。牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，散瘀血，引藥下行為使。全方寒熱并調(diào)，攻補(bǔ)兼施，平衡臟腑陰陽(yáng)，固本培元，化瘀袪濁，脈絡(luò)通暢，清升濁降，精微物質(zhì)得以密固。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有較好的抗醛糖還原酶活性、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，并可抑制腎臟NO的產(chǎn)生，部分糾正糖尿病早期腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常[6]；益智仁提取物能促進(jìn) p27kip1蛋白表達(dá)下調(diào)，對(duì)糖尿病腎病小鼠起到腎臟保護(hù)作用[7]；芡實(shí)提取物具有較強(qiáng)的清除自由基的能力和抗氧化功能[8]；金櫻子提取液可改善糖尿病腎病大鼠腎臟病理變化，抑制腎臟肥大，從而延緩或抑制糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[9]；山藥具有預(yù)防和減輕腎臟缺血再灌注損傷和促進(jìn)腎臟再生修復(fù)的作用[10]；益母草通過(guò)清除自由基，改善微循環(huán)，促使腎血流量增加，逆轉(zhuǎn)腎臟病理改變，減少尿蛋白[11]。牛蒡子提取物具有減少尿蛋白的作用[12]。綜上所述，中藥益腎固精方可能通過(guò)改善腎臟微循環(huán)及局部代謝、減輕氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫功能、修復(fù)腎損傷，在治療早期糖尿病腎病中發(fā)揮良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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發(fā)熱之類(lèi)，本為火證，但當(dāng)分辯表里。凡邪氣在表發(fā)熱者，表熱而里無(wú)熱也，此因寒邪，治宜解散。邪氣在里發(fā)熱者，必里熱先甚而后及于表也，此是火證，治宜清涼。凡此內(nèi)外，皆可以邪熱論也。若陰虛水虧而為骨蒸夜熱者，此虛熱也。又不可以邪熱為例，惟壯水滋陰可以治之。

——明·張介賓《景岳全書(shū)·表證篇》

Clinical Observation on the Therapeutic Effect of Tonifying Kidney and Securing Essence Prescription in the Treatment of Early Diabetic Nephropathy

ZHANG Lei1LAI Pengbin2

(1. Department of Traditional Chinese Medicine, Zhangzhou Hospital of TCM affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province,Zhangzhou 363000, China；2. Department of Endocrinology, Zhangzhou Hospital of TCM affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province, Zhangzhou 363000, China)

Objective To observe the clinical effect of tonifying kidney and securing essence prescription in the treatment of early diabetic nephropathy. Methods 68 cases of early diabetic nephropathy patients were randomly divided into the observation group (34 cases) and the control group (34 cases). The control group was given irbesartan tablets daily. The observation group was given tonifying kidney and securing essence prescription one dose daily. After 1 month’s treatment, the TCM syndrome and clinical effect were evaluated. The urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) was compared in both groups before and after treatment. Results The effective rate of disease and TCM syndrome in the observation group were superior to that in the control group (P<0.01). The UACR was decreased in both groups (P<0.01), while the observation group were more significantly (P<0.01). Conclusion The tonifying kidney and securing essence prescription has significantly clinical effect in the treatment of early diabetic nephropathy.

Early diabetic nephropathy; Tonifying kidney and securing essence prescription; Therapy of TCM

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院中醫(yī)科(漳州 363000)；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科(漳州 363000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.028

1003-8914(2016)-23-3440-03

?鵬華

2016-04-28)