歐偉麟 沈歡瑜 歐文森 王金明 吳文林 陳寶欣 張立威 王家驥

(廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510182)

?

廣東省基層醫(yī)務(wù)人員基層首診制認(rèn)知分析

歐偉麟 沈歡瑜 歐文森 王金明 吳文林 陳寶欣 張立威 王家驥

(廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510182)

目的 了解廣東省基層醫(yī)務(wù)人員對基層首診制認(rèn)知和愿望。方法 采用整群抽樣的方法，對參加廣東省家庭醫(yī)生高峰論壇的基層醫(yī)務(wù)人員175人進(jìn)行不記名調(diào)查,回收有效率為93.14%。結(jié)果 ①對于基層首診制的認(rèn)同,93.3%調(diào)查對象贊成建立基層首診制；②53.4%、52.8%的調(diào)查對象認(rèn)為基層首診的優(yōu)勢是“全科醫(yī)生全面負(fù)責(zé)健康”、“方便就診”，僅有5.5%的調(diào)查對象認(rèn)為基層首診的優(yōu)勢是“醫(yī)保政策規(guī)定”。③所有對象都認(rèn)為基層首診制推行的主要障礙集中在基層衛(wèi)生服務(wù)體系不完善、缺乏門診醫(yī)保支持和國家對基層投入不足。④對于束縛基層醫(yī)療服務(wù)能力的原因分析上，研究對象皆認(rèn)為缺乏輔助檢查設(shè)備、基藥不能滿足需求、缺乏完善績效工資分配制度是主要影響因素。結(jié)論 基層首診制的推廣建立在將來是一個大概率事件,但以現(xiàn)有條件而言，距離推廣基層首診制還有一定現(xiàn)實(shí)差距。通過基層自我完善，自我鞏固以及自我強(qiáng)化是實(shí)行基層首診制的根本出路。

基層醫(yī)務(wù)人員；基層首診制；認(rèn)知分析

基層首診制是一項(xiàng)由醫(yī)患雙方共同完成的工程，2015年9月11日，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，明確提出建立分級診療制度，計(jì)劃到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度〔1〕，其中，基層首診作為分級診療的第一步尤為重要，然而目前對基層首診的研究著重于居民層面，基層醫(yī)護(hù)人員作為基層首診制的服務(wù)供方在一定程度上受到忽視。截至2015年底，廣州市、深圳市、東莞市等地通過醫(yī)保報(bào)銷差異化引導(dǎo)居民部分或全面首診在基層〔2～4〕，隨著廣東省基層首診的推廣，了解基層醫(yī)務(wù)人員對這項(xiàng)制度的認(rèn)識具有重要的參考意義，可為政府順利推廣基層首診提供對策。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 參加2014年12月廣東省家庭醫(yī)生高峰論壇的基層醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)工作崗位分為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，n=40)、管理人員(n=54)、一線工作人員(全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)理人員以及其他七類衛(wèi)生技術(shù)人員，n=69)。

1.2 調(diào)查方法 使用整群抽樣方法，采用自行設(shè)計(jì)的問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員對參加本次峰會的所有基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行匿名訪問。問卷內(nèi)容:(1)一般人口學(xué)資料，包括性別、職稱、年齡、學(xué)歷、工作年限、在基層工作年限、工作崗位、專業(yè)等；(2)基層首診制的認(rèn)同情況，包括三個問題：您贊成建立首診制嗎？您贊成個人簽約全科醫(yī)生嗎？您愿意選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診嗎？(3)基層首診的優(yōu)勢有哪些？(4)目前難以建立首診制的主要原因有哪些？(5)束縛基層醫(yī)療服務(wù)能力的因素有哪些？本次共發(fā)放調(diào)查問卷175份，回收有效問卷163份，有效回收率為93.14%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料 163名受試者中男性占61.35%，女性占38.65%，平均年齡(37.5±7.722)歲。學(xué)歷主要集中在本科及以上，占58.3%，大專33.7%，中專7.4%，無學(xué)歷0.6%。平均工作年限(15.21±8.741)年，明顯高于平均基層工作年限〔(12.2±8.632)年，P=0.002〕，職稱：高級29例(17.8%)、中級45例(27.6%)、初級81例(49.7%)、其他8例(4.9%)；年齡：≤30歲33例(20.25%)、31～40歲73例(44.49%)、≥41歲57例(35.26%)；專業(yè)：臨床132例(81%)、公共衛(wèi)生15例(9.2%)、護(hù)理8例(4.9%)、其他8例(5%)；工作年限：<10年56例(34.36%)、10～15年32例(19.63%)、>15年75例(46.01%)；在基層工作年限：<10年81例(49.69%)、10～15年28例(17.18%)、>15年54例(33.13%)。

2.2 基層首診制的認(rèn)同情況 在“您贊成建立首診制嗎？”“您贊成個人簽約全科醫(yī)生嗎？”這兩問題上，分別有152人(93.3%)和151人(92.6%)表示贊成；在“您愿意選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診嗎？”問題上，有150人(92.0%)表示愿意。三種工作崗位的基層醫(yī)務(wù)人員對以上問題的看法皆無差異(P>0.05)。見表1。

2.3 基層首診的優(yōu)勢 針對基層首診的優(yōu)勢，在“基層首診的優(yōu)勢有哪些？”問題上，分別有53.4、52.8%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層首診的優(yōu)勢是“全科醫(yī)生全面負(fù)責(zé)健康”、“方便就診”；分別有48.5、43.6、41.4%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層首診的優(yōu)勢是“方便雙向轉(zhuǎn)診”、“與醫(yī)生較為熟悉”、“降低患者負(fù)擔(dān)”；分別僅有24.5、5.5%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層首診的優(yōu)勢是“滿足基本醫(yī)療需求”、“醫(yī)保政策規(guī)定”。

三種工作崗位的基層醫(yī)務(wù)人員在“降低患者負(fù)擔(dān)”的選擇上存在差異(P=0.022)，進(jìn)一步分析得管理人員(P=0.011)和一線工作人員(P=0.013)相比基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人更加認(rèn)同“降低患者負(fù)擔(dān)”是基層首診的優(yōu)勢，見表2。

表1 基層衛(wèi)生服務(wù)人員對首診制的認(rèn)同情況(%)

項(xiàng)目基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理人員一線工作人員P值您是否贊成建立首診制贊成100.0092.5998.550.350不贊成0.001.851.45不清楚0.005.568.70您是否贊成個人贊成100.0094.4486.960.146簽約全科醫(yī)生不贊成0.001.855.80不清楚0.003.707.25您是否愿意選擇基愿意100.0092.5986.960.203層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診不愿意0.003.707.25不清楚0.003.705.80

表2 基層首診制的優(yōu)勢選擇(%)

項(xiàng)目基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理人員一線工作人員P值醫(yī)保政策規(guī)定5.003.707.250.685降低患者負(fù)擔(dān)22.5048.1546.380.022全科醫(yī)生全面負(fù)責(zé)健康55.0059.2647.830.439滿足基本醫(yī)療需求27.5016.6728.990.255與醫(yī)生較為熟悉52.5042.5939.130.392就診方便57.5050.0052.170.765方便雙向轉(zhuǎn)診60.0044.4444.930.243

2.4 基層首診的困境 在“目前難以建立首診制的主要原因有哪些”的問題上，雖然基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、管理人員和一線工作人員對不同原因的認(rèn)同情況不盡相同，但是皆認(rèn)為原因主要集中在基層衛(wèi)生服務(wù)體系不完善、缺乏門診醫(yī)保支持和國家對基層投入不足。三組調(diào)查對象對“缺乏門診醫(yī)保支持”和“綜合醫(yī)院虹吸病人” 是首診制難以建立的原因的意見上存在差異(P<0.05)，相比其他兩組人群，更多的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為“缺乏門診醫(yī)保支持”是基層首診難以推行的原因，而在“綜合醫(yī)院虹吸病人”的選擇上，更多的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和管理人員認(rèn)為其對基層首診形成阻礙。見表3。

表3 基層首診難以推行的原因(%)

項(xiàng)目基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理人員一線工作人員P值居民拒絕12.5022.2220.290.464全科醫(yī)生缺乏60.0059.2659.420.997基層衛(wèi)生服務(wù)體系不完善70.0085.1985.510.093綜合醫(yī)院虹吸病人47.5042.5926.090.046行政部門不積極20.0022.2224.640.852缺乏門診醫(yī)保支持85.0064.8162.320.036國家對基層投入不足80.0066.6782.610.099居民缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)7.5011.1118.840.204

2.5 束縛基層醫(yī)療服務(wù)能力的因素 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、管理人員和一線工作人員都認(rèn)為束縛基層醫(yī)療服務(wù)能力的主要因素是缺乏輔助檢查設(shè)備、基藥不能滿足需求和缺乏完善績效工資分配制度。見表4。

表4 束縛基層醫(yī)療服務(wù)能力的因素(%)

項(xiàng)目基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人管理人員一線工作人員P值基藥不能滿足需求55.0064.8172.460.178缺乏輔助檢查設(shè)備77.5074.0786.960.177服務(wù)人群流動性太大25.0022.2220.290.849缺乏完善績效工資分配制度47.5046.3033.330.223缺乏明確的轉(zhuǎn)診指標(biāo)17.5017.395.800.126缺乏基層臨床路30.0018.5228.990.328

3 討 論

基層首診的定義是患者在需要就診時(shí)，必須先到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度，如需到上級醫(yī)院尋找?？漆t(yī)生，必須由全科醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診〔5〕。建立基層首診制，通過政策引導(dǎo)患者“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，對控制醫(yī)療衛(wèi)生支出增長，緩解大醫(yī)院“看病難”的壓力具有重要意義。

在基層首診制的認(rèn)同上，絕大部分調(diào)查對象贊成建立基層首診制，但是一線工作人員對“您贊成個人簽約全科醫(yī)生嗎？”的贊同度明顯低于其他兩種工作崗位的人群，提示部分一線工作人員可能認(rèn)為實(shí)行個人簽約后會加大其工作負(fù)擔(dān)。另外，一線工作人員在“您愿意選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診嗎？”的選擇上也遠(yuǎn)低于另外兩組，對自身技術(shù)的不自信反映基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)還需進(jìn)一步提高。

關(guān)于基層首診的優(yōu)勢，2007年蔡晉的調(diào)查結(jié)果顯示社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員認(rèn)為建立首診制的主要優(yōu)勢是“省心”、“省力”和“醫(yī)師熟悉”〔6〕，與本次調(diào)查結(jié)果“全科醫(yī)生全面負(fù)責(zé)健康”、“就診方便”和“降低患者負(fù)擔(dān)”基本相近，其中“醫(yī)師熟悉”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖档突颊哓?fù)擔(dān)”，表明醫(yī)療費(fèi)用支出對患者影響權(quán)重變大。與2007年蔡晉的調(diào)查結(jié)果相比，本次研究顯示“國家對基層投入不足”比“缺乏全科醫(yī)生”對基層首診制的阻礙更大〔6〕，通過進(jìn)一步訪談發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近年來發(fā)展的瓶頸不再是單純?nèi)狈θ漆t(yī)生，而是缺乏一個維持基層首診制良性運(yùn)作的保障機(jī)制，這種機(jī)制的建立需要政府對基層在“人、財(cái)、物”三方面同步投入。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足是阻礙首診制實(shí)行的一個重要原因〔7〕。不同崗位的人員都認(rèn)為“基藥不能滿足需求”、“缺乏輔助檢查設(shè)備”和“缺乏完善績效工資分配制度”是阻礙基層服務(wù)能力提升的主要因素?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能使用國家基本藥物和省級增補(bǔ)藥物在一定程度上是減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但是藥物種類的減少也同時(shí)影響到全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量以及患者的首診意向。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中輔助檢查是協(xié)助診斷的重要手段，可為診斷提供重要證據(jù)〔8〕，缺乏輔助檢查手段使全科醫(yī)生在某些基礎(chǔ)疾病診療過程中可能出現(xiàn)誤診或者只能上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，這也束縛了基層醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)揮?？冃ЧべY分配制度作為“收支兩條線”制度下的次績效管理制度，其目的在于調(diào)動人員積極性，提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量〔9〕，但是目前許多基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于缺乏完善績效工資分配制度導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員陷入“大鍋飯”分配制度，很難以經(jīng)濟(jì)杠桿為手段調(diào)動人員積極性，從而進(jìn)一步阻礙了基層服務(wù)能力提升。

綜上所述，由于首診在基層擁有的一系列內(nèi)在優(yōu)勢，基層衛(wèi)生技術(shù)人員對其抱有極大的認(rèn)同，基層首診制的推廣建立在將來是一個大概率事件。但以現(xiàn)有條件而言，距離推廣基層首診制還有一定現(xiàn)實(shí)差距，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民可支配收入進(jìn)一步的提高，也許通過醫(yī)保手段的經(jīng)濟(jì)杠桿來粗放地實(shí)現(xiàn)首診在基層已經(jīng)不再明顯奏效，只有通過基層自我完善，自我鞏固以及自我強(qiáng)化才是實(shí)行基層首診制的根本出路，從而實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的分級診療機(jī)制。

1 國務(wù)院辦公廳.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)〔R〕.2008.

2 劉冉冉.想要多報(bào)銷醫(yī)保去社區(qū)醫(yī)院首診〔N〕.羊城晚報(bào),2014-12-06.

3 賴光強(qiáng),張 煒,陳皞璘.深圳新型社區(qū)首診制實(shí)施現(xiàn)況分析〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008;27(5):40-3.

4 湯松濤,黃龍銀.東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度引導(dǎo)下城鄉(xiāng)社區(qū)首診制的實(shí)踐探索〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健,2013;27(5):9-12.

5 馬宏偉，李 霞，王翠玲，等．推行社區(qū)首診制度的探討〔J〕.醫(yī)學(xué)論壇，2011；17(11)：1063-4.

6 蔡 晉.“雙診制”的城市基層供方意愿研究〔D〕.杭州：浙江大學(xué),2007.

7 劉 佳,馮澤永.社區(qū)首診制的實(shí)施困境分析及對策研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2012;15(7):720-2.

8 魏麗惠.應(yīng)正確評價(jià)影像學(xué)檢查對臨床診斷的輔助作用〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008;24(3):161-2.

9 趙 云,許世華.財(cái)政養(yǎng)醫(yī)體制下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度的缺陷〔J〕.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014;31(7):484-6,503.

〔2016-06-01修回〕

(編輯 郭 菁)

Cognitive analysis of community physicians based on first-treatment system in Guangdong

OU Wei-Lin, SHEN Huan-Yu, OU Wen-Sen,et al.

College of Public Health, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China

Objective To investigate the wishes and cognition of community physicians on the first-treatment system in Guangdong province, bring up the policy suggestions for the establishment and perfection of Community Physicians according to this analysis.Methods With a clustered sampling method, 175 community physicians were chosen to complete the questionnaire of the family doctor peak BBS in Guangdong province. Questionnaire recycling effective rate was 93.14%.Results ① Community esteemed aspects of system, there was 93.3% community medical staff in favor of the establishment of community first-treatment system. ②There were 53.4% and 52.8% of three groups of respondents ragarding community first option system advantage as general physician in charge of health and convenient visit, there was only 5.5% regarding as medical insurance policy. ③The first-treatment system was difficult to implement, three groups agreed that the main reason to focus on community health service system was imperfect, the lack of investment and lack of community.④On the obstacles to the analysis of the causes of community service ability to ascend, three groups of people all thought that the lack of auxiliary examination equipment > base medicine could not meet demand > the lack of perfect performance salary distribution system is the main influence factors.Conclusions First-treatment system on a large scale set up in the future is a certain event, but in terms of existing conditions, is still some distance to promote grassroots first option system reality gap. Only through self-improvement at the grass-roots level, self to consolidate and strengthen self is the make and the fundamental way out for the first option on first-treatment system.

General practitioner; First-treatment system; Cognitive analysis

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81202236)；中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目(2012-QK-2)；廣州市屬高?？蒲许?xiàng)目(1201430657)；廣州市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃第二批立項(xiàng)課題(12A095)

王家驥(1958-)，男，碩士，教授，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。

歐偉麟(1990-)，男，在讀碩士，主要從事社區(qū)衛(wèi)生管理研究。

R192.3

A

1005-9202(2016)23-5975-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.087