王小兵 盛 倩 馬芙蓉 莊曾淵

·學(xué)術(shù)探討·

屈光相關(guān)性視疲勞的中西醫(yī)治法探討

王小兵1盛 倩2馬芙蓉1莊曾淵2

本文從中西醫(yī)結(jié)合的角度對(duì)屈光相關(guān)性視疲勞的診療進(jìn)行了總結(jié)探討。結(jié)合眼部癥狀和全身因素分析病因，對(duì)單純屈光因素所致視疲勞要正確予以屈光檢查和矯正以去除致病因素；對(duì)伴有中醫(yī)證型的要以中醫(yī)的全身調(diào)理為基礎(chǔ)進(jìn)行循序漸進(jìn)的治療，中西醫(yī)結(jié)合可以更為有效地提高屈光相關(guān)性視疲勞的臨床療效。

屈光；視疲勞；肝勞；病證結(jié)合

近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境變化，視頻終端普及和工作節(jié)奏加快，越來(lái)越多的人開(kāi)始出現(xiàn)視疲勞癥狀。基于2014年視疲勞診療專家共識(shí)，視疲勞的定義為由于各種病因使得人眼視物時(shí)超過(guò)其視覺(jué)功能所能承載的負(fù)荷，導(dǎo)致用眼后出現(xiàn)視覺(jué)障礙、眼部不適或伴有全身癥狀等以至不能正常進(jìn)行視作業(yè)的一組癥候群。視疲勞以患者主觀癥狀為主，眼或者全身因素與精神心理因素相互交織，因此，它并非獨(dú)立的眼病〔1〕。

按照以上共識(shí)，視疲勞的原因分為：調(diào)節(jié)功能異常、雙眼視功能異常、屈光不正、高度屈光參差、老視、干眼、眼科手術(shù)術(shù)后、某些眼病、環(huán)境因素、精神、心理和全身因素?？梢钥吹狡渲星庀嚓P(guān)因素的比重很大。有文獻(xiàn)表明，109個(gè)屈光不正者中，有106人發(fā)生視疲勞（97.25%）〔2〕。另有研究表明，在視疲勞的病因中，由屈光不正因素致視疲勞占68.8%〔3〕，遠(yuǎn)視占屈光性視疲勞的81.5%〔4〕。在治療方面，個(gè)體化驗(yàn)光配鏡能顯著改善屈光異常性視疲勞的癥狀〔5-6〕。老年性屈光異常致視疲勞極易引起干眼，有研究表明，對(duì)于老年性屈光異常致視疲勞，藥物治療聯(lián)合戴鏡矯正效果要優(yōu)于單純的戴鏡矯正〔7〕。同時(shí)應(yīng)注意到視疲勞并非獨(dú)立的眼病，與多因素密切相關(guān)。有研究報(bào)道，屈光異常性視疲勞發(fā)生主要與輕度屈光不正或所佩戴眼鏡輕度偏差、工作環(huán)境以及全身多方面因素相關(guān)，治療與預(yù)防應(yīng)當(dāng)從多個(gè)角度進(jìn)行〔8〕?？紤]到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥處理為主，不能夠增加機(jī)體對(duì)視疲勞的抵抗力，共識(shí)同時(shí)建議嘗試使用一些具有養(yǎng)肝明目、補(bǔ)腎益精或補(bǔ)血安神等功效的中藥，可能也會(huì)起到改善視疲勞的效果。

基于屈光相關(guān)因素在視疲勞中的重要性，以及中醫(yī)藥在改善視疲勞癥狀方面的優(yōu)勢(shì)，本文以自身臨床工作為基礎(chǔ)，從中西醫(yī)結(jié)合的角度對(duì)屈光相關(guān)性視疲勞的診療方法進(jìn)行了總結(jié)和探討，以期對(duì)相關(guān)臨床工作有參考價(jià)值。

1 屈光相關(guān)性視疲勞的西醫(yī)診療

如前言所述，按照西醫(yī)的視疲勞診療共識(shí)，屈光相關(guān)性視疲勞的分類眾多，如屈光不正未予矯正、屈光參差、屈光矯正不良、老視……等等，此前也有相關(guān)論述〔9〕，在此不一一贅述，下面僅以臨床中容易忽視或不易理解的類型予以例舉，說(shuō)明西醫(yī)的診療方式。

1.1 屈光手術(shù)后

患者1，女性，27歲，財(cái)會(huì)人員，平日工作以電腦為主。6周前雙眼行激光近視眼手術(shù)，自述術(shù)前近視度數(shù)為-8.00 DS。按醫(yī)囑術(shù)后2周開(kāi)始正常用眼，現(xiàn)眼睛經(jīng)常充血不適，間斷點(diǎn)用消炎類眼藥無(wú)效。查體：雙眼結(jié)膜明顯充血，余（-）。囑其減少用眼，采用逐漸增加用眼時(shí)間的方式，癥狀減輕并逐漸消失。

近視眼手術(shù)后人眼視近所用調(diào)節(jié)力將增加〔10〕。因此盡管2周后手術(shù)傷口可能已經(jīng)基本穩(wěn)定，但對(duì)調(diào)節(jié)力增加的用眼方式的適應(yīng)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，尤其是視近工作。因此所謂近視術(shù)后2周的正常用眼應(yīng)該僅限于對(duì)解剖而不是功能意義上的恢復(fù)正常。

1.2 間歇性外斜視

患者2，女性，35歲，每日工作用電腦4～6 h。自訴視物疲勞多年，休息好轉(zhuǎn)。戴鏡多年。查體：雙眼矯正眼位0～-15°，雙眼輕度近視伴散光，矯正準(zhǔn)確，余（-）。予以解釋，并建議可以考慮手術(shù)矯正。

間歇性外斜視引起的視疲勞不僅來(lái)源于視近時(shí)的集合用力，同時(shí)伴隨著集合性調(diào)節(jié)的增加，兩者都會(huì)引起視覺(jué)疲勞癥狀。

1.3 調(diào)節(jié)異常

患者3，男性，10歲，因近視力下降2周、看書寫字困難到門診就診。詢問(wèn)病史：近2周每天使用計(jì)算機(jī)約10 h。檢查：右眼裸眼視力0.8，左眼0.7，近視力檢查用徐廣第近視力表，右眼0.5，左眼0.6，眼部檢查無(wú)明顯異常。單眼調(diào)節(jié)力檢查：兩眼調(diào)節(jié)幅度均為1.50 D，而患者同齡者的平均調(diào)節(jié)力應(yīng)該在13.0 D左右〔11〕。患者調(diào)節(jié)客觀檢查結(jié)果及儀器自動(dòng)診斷結(jié)果如圖1，從圖中可見(jiàn)右眼的調(diào)節(jié)基本放棄，表現(xiàn)類似高齡老視患者；左眼雖努力調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)緊張），但調(diào)節(jié)幅度很小。0.5%復(fù)方托吡卡胺散瞳客觀驗(yàn)光：右眼+0.5 DC×80=1.2-，左眼+0.5 DC×90=1.2-。臨床印象：調(diào)節(jié)功能異常。檢查結(jié)果與臨床印象十分吻合。囑其休息無(wú)效，遂予以0.5%復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌放松治療1周愈。

此病例曾予以單獨(dú)報(bào)道〔12〕，以后又有大量類似的病例與研究予以報(bào)道〔13-15〕。

2 屈光相關(guān)性視疲勞的中醫(yī)診療

2.1 中醫(yī)治療的切入點(diǎn)

屈光相關(guān)性視疲勞的大部分患者的視疲勞癥狀由屈光因素引起，因此首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屈光及相關(guān)因素如調(diào)節(jié)力的檢查等，然后予以對(duì)應(yīng)處理，其中大多數(shù)癥狀可以通過(guò)對(duì)應(yīng)的屈光治療而得到改善。但如共識(shí)所言視疲勞并非獨(dú)立的眼病，引起其癥狀的原因可能伴隨屈光以外的其它因素，由于屈光相關(guān)性視疲勞排除了器質(zhì)性眼病，因此這些其它因素常常與功能、狀態(tài)、體質(zhì)、情志等全身狀態(tài)有關(guān)，對(duì)于此類因素西醫(yī)常常束手無(wú)策，這時(shí)中醫(yī)辨證的優(yōu)勢(shì)就會(huì)得到體現(xiàn)，通過(guò)中西醫(yī)病證結(jié)合的診療方式，就可以進(jìn)一步提高臨床療效。

由于這些因素與屈光因素各自獨(dú)立，因此從簡(jiǎn)單的單純屈光不正，到復(fù)雜的調(diào)節(jié)異常，上述任何一種屈光相關(guān)性視疲勞均可以合并發(fā)生。從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)上看這類患者基本上分為三類：一是初診時(shí)就伴隨有明顯的全身癥狀，如困倦乏力、肩頸酸痛、頭痛眩暈、急躁易怒、虛煩失眠、心悸汗多、面肌抽搐、精神抑郁、健忘多夢(mèng)、不耐思慮、納食不馨、胃脘痞滿、噯氣干嘔、大便秘結(jié)等。二是初診時(shí)就有明顯的屈光原因，但屈光原因不足以引起如主訴所言的嚴(yán)重癥狀，在排除了器質(zhì)性病變后，就應(yīng)該考慮從中醫(yī)的角度進(jìn)行辨證論治，如有常規(guī)的老視原因，但出現(xiàn)畏光、不欲睜眼等癥狀。三是對(duì)屈光原因進(jìn)行了矯正和處理后，仍然有視疲勞主訴或表現(xiàn)，如調(diào)節(jié)異常的患者在予以西醫(yī)系統(tǒng)的處理后仍然表現(xiàn)出癥狀，就應(yīng)考慮中醫(yī)辨證論治。

圖1 雙眼調(diào)節(jié)異常兒童的調(diào)節(jié)功能檢查結(jié)果（儀器：Nidek ARK-730）。患者10歲，右眼調(diào)節(jié)力0.59 D，調(diào)節(jié)不足但放松，如老視眼；左眼調(diào)節(jié)力1.65 D，較右眼稍強(qiáng)，但伴調(diào)節(jié)緊張。圖中橫坐標(biāo)為調(diào)節(jié)刺激（D），縱坐標(biāo)為調(diào)節(jié)反應(yīng)幅度（D），不同顏色對(duì)應(yīng)不同的HFC測(cè)量值范圍（dB），反映調(diào)節(jié)緊張度，綠色表示調(diào)節(jié)放松，紅色表示調(diào)節(jié)緊張HFC：（睫狀體）調(diào)節(jié)性微波動(dòng)的高頻部分

中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)屈光處理角度不同，方式互補(bǔ)，各有優(yōu)勢(shì)，病證結(jié)合可以進(jìn)一步提高臨床療效。

2.2 病證結(jié)合論治屈光相關(guān)性視疲勞

視疲勞屬中醫(yī)“肝勞”范疇。唐代孫思邈《千金要方》言：“其讀書、博弈等過(guò)度患目者，名曰肝勞。”明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“讀書、針刺過(guò)度而痛者，名曰肝勞”，均認(rèn)為過(guò)用目力是導(dǎo)致肝勞發(fā)生的主要病因。就病機(jī)而言，“久視者必勞心故傷血”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》），“極目遠(yuǎn)視，夜書細(xì)字，鏤刻博奕傷神”。肝開(kāi)竅于目，受血而能視，心主血脈，諸脈者皆屬于目，本病與心、肝二臟關(guān)系密切。誠(chéng)如《審視瑤函》所言：“心藏乎神，運(yùn)光于目，凡讀書作字，與夫婦女描刺，匠做雕鑾，凡此皆以目不轉(zhuǎn)睛而視，又必留心內(nèi)營(yíng)。心主火，內(nèi)營(yíng)不息則心火動(dòng)。心火一動(dòng)則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也?！痹谥委熒弦皇菑?qiáng)調(diào)要閉目調(diào)養(yǎng)，即如《千金要方》所言：“若欲治之，非三年閉目不視，不可得瘥?！倍菑?qiáng)調(diào)養(yǎng)血安神。

莊曾淵研究員在總結(jié)前人論治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病主要責(zé)之于久視勞心傷神，耗傷氣血，以致血不養(yǎng)睛，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)不耐久視，常欲閉目，目珠酸痛或伴頭疼等癥。臨床主張病證結(jié)合，抓主癥，辨證論治，認(rèn)為主癥是中西醫(yī)共同關(guān)注的客觀基礎(chǔ)，是西醫(yī)疾病病理改變最特征性的外在表現(xiàn)，亦是中醫(yī)最能反映機(jī)體內(nèi)在病機(jī)變化的臨床表現(xiàn)。根據(jù)“肝勞”臨床的具體表現(xiàn)，主要分責(zé)之于氣和責(zé)之于血進(jìn)行論治。以畏光、不欲睜眼為主癥，全身可伴有乏力、便溏者，責(zé)之于陽(yáng)氣不足，清陽(yáng)不升，方用李東垣助陽(yáng)活血湯、益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯等。方中以黃芪、黨參、甘草甘溫三味補(bǔ)中益氣并能氣中生血，合升麻、柴胡、白芷、蔓荊子等大隊(duì)風(fēng)藥升舉陽(yáng)氣并能祛風(fēng)散邪。以不耐久視，眼珠脹痛、眉棱骨痛、閱讀后目珠酸痛為主癥，全身可伴有頭疼、夜寐不安者，責(zé)之于陰血虧虛，血不養(yǎng)睛，方用當(dāng)歸養(yǎng)榮湯、目舒丸、加減地黃丸等。當(dāng)歸養(yǎng)榮湯出自《原機(jī)啟微》七情五賊勞役饑飽之病，治睛珠痛甚不可忍者。熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍即四物湯功能養(yǎng)血榮睛，配伍羌活、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)止痛并能升發(fā)陽(yáng)氣。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院院內(nèi)制劑目舒丸治療視疲勞。方由當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、紫河車、延胡索、天麻、全蝎等組成，該方一方面養(yǎng)血舒筋榮目扶正，一方面祛風(fēng)通絡(luò)，解痙止痛而治標(biāo)。臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)目舒丸可通過(guò)調(diào)節(jié)睫狀體平滑肌細(xì)胞內(nèi)舒縮因子的表達(dá)，影響睫狀體平滑肌舒縮功能，改善視疲勞患者眼部調(diào)節(jié)功能，從而改善視疲勞患者的眼部癥狀〔16〕；單獨(dú)運(yùn)用目舒丸可有效改善視頻終端綜合征所致的視疲勞癥狀〔17〕。臨證中根據(jù)辨證結(jié)果亦參合應(yīng)用天王補(bǔ)心丹、半夏瀉心湯等。

2.3 驗(yàn)案舉例

病案1：患者任某，女，40歲。初診于2014年8月24日。雙眼久視后疲勞、目珠酸痛伴前額、眉棱骨痛、頭頂痛2 d。眼科檢查：右眼視力0.15，-5.00 DS= 1.0，左眼視力0.2，-4.00 DS=1.0（自鏡屈光矯正無(wú)異常），眶上神經(jīng)壓痛，余無(wú)異常。脈細(xì)苔薄，口干，納食可，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：雙眼屈光不正，視疲勞。中醫(yī)診斷：雙眼肝勞。證屬血虛不能養(yǎng)睛。治以養(yǎng)血祛風(fēng)止痛。處方：當(dāng)歸8 g，白芍10 g，熟地黃12 g，砂仁5 g，羌活8 g，防風(fēng)10 g，藁本10 g，白芷12 g，葛根12 g，天麻12 g，鉤藤12 g，全蝎3 g，南沙參15 g，蟬蛻10 g，蔓荊子10 g。7劑后復(fù)診，諸癥緩解。

按：患者就診時(shí)以久視后目珠酸痛并伴前額、眉棱骨痛及頭頂疼痛為主要臨床表現(xiàn)，故中醫(yī)辨證為血不養(yǎng)睛，治以養(yǎng)血祛風(fēng)止痛，以當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血榮目，配伍大隊(duì)風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)止痛，其中藁本擅治巔頂疼痛、白芷擅治前額疼痛，又體現(xiàn)了中醫(yī)分經(jīng)論治的治療思想。本案患者經(jīng)屈光相關(guān)檢查，僅表現(xiàn)為近視且矯正無(wú)異常，考慮為用眼過(guò)度所致，西醫(yī)不需要屈光相關(guān)特殊處理。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的主癥，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治取得較好的臨床效果，體現(xiàn)了病證結(jié)合論治屈光相關(guān)性視疲勞的優(yōu)勢(shì)。

病案2：患者寧某，女，54歲。初診于2012年5月14日。雙眼睜眼困難，畏光半年。眼科檢查：雙眼視力1.0，近視力：右眼J6/30 cm，+1.50 DS=J3/30 cm，左眼J6/30 cm，+2.00 DS=J3/30 cm（已配鏡矯正）。角結(jié)膜未見(jiàn)異常。脈細(xì)苔薄，易疲勞，嗜睡，大便稀日3～4次。西醫(yī)診斷：雙眼老視，視疲勞。中醫(yī)診斷：雙眼肝勞。證屬脾虛氣陷、清陽(yáng)不升。治以健脾益氣升陽(yáng)。以補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪20 g、生白術(shù)10 g、陳皮10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡6 g、升麻6 g、白芍15 g、山藥15 g、薏苡仁15 g、白蔻仁8 g。二診（2012年6月28日），患者服藥后仍覺(jué)睜眼困難，大便溏好轉(zhuǎn)。眼科檢查同前。脈細(xì)苔薄，易疲勞、大便溏。處方：黃芪20 g、黨參10 g、炙甘草10 g、生白術(shù)10 g、蔓荊子10 g、白芍15 g、生地15 g、炒知母10 g、柴胡6 g、葛根15 g、石菖蒲8 g。三診（2012年7月16日），患者睜眼困難明顯好轉(zhuǎn)，大便稍溏，疲勞感明顯減輕。脈細(xì)苔薄。處方：黃芪20 g、生白術(shù)10 g、葛根15 g、蔓荊子10 g、黨參15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生地黃20 g、炒黃柏10 g、赤石脂15 g、白芷10 g。四診（2012年10月11日）患者睜眼正常，稍有眼干，無(wú)乏力等不適，大便成形。脈細(xì)苔薄。處方：上方去赤石脂、白芷加五味子10 g，14劑。隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者經(jīng)屈光相關(guān)檢查，診斷為老視，且已進(jìn)行戴鏡矯正，但患者眼部仍表現(xiàn)為長(zhǎng)期不欲睜眼、畏光，且全身還伴有明顯的易疲勞，嗜睡，大便稀溏，脈細(xì)苔薄等癥，系脾胃虛弱，元?dú)庀孪?，清?yáng)不升所致。元?dú)馓澨摴噬衿＃尻?yáng)不升故嗜睡、不欲睜眼，元?dú)庀孪莨蚀蟊阆′?。因此，予以中藥補(bǔ)中益氣湯加減，健脾益氣、升陽(yáng)舉陷，經(jīng)治5個(gè)月后患者眼部及全身癥狀都得到明顯改善。

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Discussion on treatment of refraction-related asthenopia by combined therapy of western and Chinese medicine

WANG Xiaobing,SHENG Qian,MA Furong,et al.Key Laboratory of Beijing Ophthalmology&Vision Sciences,Beijing Tongren Eye Center,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

The diagnosis and treatment of refraction-related asthenopia by integrated western and traditional Chinese medicine was summarize and discuss.It is important to analyze the cause of this disease from both angles of local symptoms and systemic factors.For asthenopia due to refractive disorder,examination and correction of refraction is needed to cure it.For cases with systemic syndrome pattern,progressive recovery plan is required to be established on the basis of systemic restoration by Chinese medical modalities.Thus,integration of Chinese and western medicine is more effective in promotion of clinical effect of refraction-related asthenopia.

refraction;asthenopia;liver consumption；combination of disease and syndrome

R778

B

1002-4379（2016）02-0122-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.017

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才基金資助（2011-3-046）

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，

北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

莊曾淵，E-mail：bjzhuangxy@sina.com