富 崴 崔 軍 任衛(wèi)東

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科（沈陽(yáng) 110004）

三維超聲對(duì)大體積前列腺TURPTURP術(shù)中出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

富 崴 崔 軍 任衛(wèi)東*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科（沈陽(yáng) 110004）

目的 探討三維能量多普勒超聲（3D-PDU）預(yù)測(cè)大體積前列腺增生（BPH）經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）術(shù)中出血的可行性。方法 對(duì)34例大體積BPH病人術(shù)前進(jìn)行3D-PDU檢查，獲得：血管形成指數(shù) （VI），血流指數(shù)（FI），血管形成-血流指數(shù)（VFI）；TURP術(shù)中記錄出血參數(shù)；切除標(biāo)本計(jì)數(shù)微血管密度（MVD）。比較各參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果 VI、VFI與切除1g前列腺組織出血量、MVD呈正相關(guān)（P＜0.01）；VFI作為預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的指標(biāo)，敏感性、特異性分別為0.625、0.962。結(jié)論 3D-PDU對(duì)評(píng)估大體積BPH的血流具有臨床意義。

前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 超聲檢查, 多普勒; 失血, 手術(shù)

Key woorrddss prostatic hyperplasia; transurethral resection of the prostate; ultrasonography, Doppler; blood loss, surgical

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate, TURP）目前仍被公認(rèn)為治療中小體積前列腺增生（＜80mL）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，并發(fā)癥逐年減少，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生嘗試用其治療大體積前列腺增生（＞80mL），并取得了較好的療效，但術(shù)中出血過(guò)多限制了TURP手術(shù)在大體積前列腺增生治療中的應(yīng)用，臨床上急需一種檢查方法，可以在術(shù)前提示前列腺內(nèi)血流量。

三維能量多普勒超聲（3D-PDU）可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示感興趣區(qū)域的血管和血流狀況，且與微血管密度（Microvessel density,MVD）相關(guān)性良好。應(yīng)用VOCAL軟件可以對(duì)血流進(jìn)行定量分析[1]。這項(xiàng)技術(shù)的成熟應(yīng)用使前列腺內(nèi)血流的測(cè)量成為可能。

本研究應(yīng)用3D-PDU檢測(cè)大體積前列腺增生內(nèi)的血流并進(jìn)行定量分析，獲得血管形成指數(shù)（vascularization index,VI）， 血流指數(shù) （fl ow index,FI），血管形成-血流指數(shù)（vascularization-flow index,VFI）。與術(shù)中出血參數(shù)及MVD進(jìn)行相關(guān)性分析，探討3D-PDU在預(yù)測(cè)大體積前列腺增生術(shù)中出血的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

（一）研究對(duì)象

選取2011年12月至2015年6月在我院泌尿外科行TURP手術(shù)的大體積前列腺增生患者34例，年齡60～90歲，平均（71.5±6.9）歲?；颊哂葿PH導(dǎo)致下尿路癥狀11～18年，平均11.9年。排除以下情況的病人：（1）有出血傾向或凝血功能障礙者；（2）術(shù)中三分之一時(shí)間血壓高于160/100mmHg；（3）術(shù)后病理報(bào)告并發(fā)前列腺癌或其他前列腺疾病。

（二）儀器與試劑

超聲檢查采用GE Volusion E8超聲診斷儀，陰式容積探頭（頻率5-9MHz）。電子天平（Adventurer OHAUS公司）。SP超敏試劑盒、鼠源性CD34內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記單克隆抗體（北京中杉公司）。

二、方法

（一）超聲檢查部分

所有病人于術(shù)前1～3d由同一名醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺超聲檢查。觀察前列腺的形態(tài)及內(nèi)部回聲，測(cè)量前列腺的三個(gè)徑線，計(jì)算出前列腺的體積（前列腺體積=前列腺前后徑×橫徑×上下徑×0.52）。接著進(jìn)行三維能量多普勒檢查，所有患者采用相同的預(yù)設(shè)置。獲得前列腺內(nèi)血流分布的立體圖像，見(jiàn)圖1，進(jìn)入VOCAL程序進(jìn)行定量分析，得到以下參數(shù)：VI、FI、VFI。連續(xù)掃描分析3次，取VI、FI及VFI平均值用以分析，見(jiàn)圖2。

圖1 前列腺三維能量多普勒血流三維成像

圖2 VOCAL 軟件對(duì)前列腺內(nèi)血流的定量分析結(jié)果

（二）手術(shù)及術(shù)中標(biāo)本的采集

1. 術(shù)中部分：使用Storz F26電切鏡系統(tǒng)，電切工作功率為120W，電凝功率為80W，采用連續(xù)硬膜外麻醉，沖洗液為4%的甘露醇溶液。術(shù)者為泌尿外科同一高年資醫(yī)生，具有豐富的TURP操作經(jīng)驗(yàn)。前列腺組織切除至前列腺包膜，術(shù)中止血充分確切。準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間，從開(kāi)始切除腺體至手術(shù)結(jié)束尿管置入為止；電子天平測(cè)量術(shù)中切除前列腺組織重量；記錄術(shù)中沖洗液體積。

2. 沖洗液中紅細(xì)胞濃度的計(jì)算（五格紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法）：計(jì)數(shù)時(shí)，先用低倍鏡，找到計(jì)數(shù)的格子后，把中央的大方格置于視野中心位置，轉(zhuǎn)為用高倍鏡計(jì)數(shù)。在中央大方格內(nèi)選擇四角以及最中央的五個(gè)中方格計(jì)數(shù)紅細(xì)胞總數(shù)。計(jì)數(shù)時(shí)壓線的紅細(xì)胞計(jì)入壓在左線及上線的紅細(xì)胞，忽略壓在右線及下線的紅細(xì)胞。

3. 出血量的計(jì)算：（1）術(shù)中總出血量（total blood loss, TBL）=5×10-5×術(shù)中沖洗液的體積×沖洗液的五格紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/術(shù)前末梢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）單位手術(shù)時(shí)間出血量（blood loss per minute, BL/ min）=TBL/手術(shù)時(shí)間；（3）切除單位質(zhì)量（1g）前列腺組織出血量（blood loss of resecting 1g prostate tissue, BL/g）=TBL/切除前列腺組織重量。

4. 術(shù)后標(biāo)本處理：選取較大的切除前列腺組織4-5塊，常規(guī)10%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋。

（三）MVD計(jì)數(shù)

將預(yù)先福爾馬林固定、石蠟包埋好的組織塊切片，進(jìn)行CD34免疫組化染色，采用SP（鏈霉素抗生物素蛋白-過(guò)氧化酶）免疫組化法，實(shí)驗(yàn)各步驟操作按照SP試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

微血管密度的計(jì)數(shù)由一名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生在不知道病理結(jié)果的情況下完成。

切片在100倍光鏡下挑選微血管分布最高的區(qū)域，200倍視野下計(jì)數(shù)5個(gè)視野的被CD34染成棕黃色的血管數(shù)目，取平均值作為微血管密度。任何染成棕黃色的細(xì)胞，與臨近的微血管明顯分離的陽(yáng)性染色血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞簇均視為獨(dú)立的微血管，是否有血管腔不作為計(jì)數(shù)微血管的必要條件[2]。分支血管結(jié)構(gòu)只要不相連也視為一個(gè)獨(dú)立的微血管；若無(wú)完整的血管腔存在，只要有一個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞也視為一個(gè)微血管；凡管腔大于8個(gè)紅細(xì)胞大小、帶有較厚肌層的血管不計(jì)數(shù)，見(jiàn)圖3。

圖3 BPH患者前列腺病理組織切片免疫組化染色（200×）

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，首先評(píng)價(jià)連續(xù)變量是否為正態(tài)分布（使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)），數(shù)據(jù)資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布，使用Mann-Whitney檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析及直線回歸分析。預(yù)測(cè)最佳值由受試者工作特征（ROC）曲線獲取，非參數(shù)法作ROC曲線圖。采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，均獲得滿意的灰階圖像及三維能量多普勒血流圖。超聲檢查獲得以下數(shù)據(jù)：前列腺體積為（111.58±23.38）mL（80mL～166.2mL），VI 2.21±1.71 （0.76～7.8），F(xiàn)I 34.44±4.08 （29.73～45.56），VFI 2.08±0.87（1.07～4.04）。

所有患者均順利完成TURP手術(shù)，術(shù)中記錄以下數(shù)據(jù)：手術(shù)時(shí)間（53.59±8.70）min（39～76）min，切除前列腺組織質(zhì)量（62.50±13.01）g（44～91）g；TBL：（373.3±94.42）mL（201.1～588.4）mL；BL/ min：（7.00±1.41）mL（3.59～9.91）mL；BL/g：（6.14±1.81）mL（3.82～11.14）mL。

術(shù)后標(biāo)本石蠟包埋，切片后進(jìn)行CD34免疫組化染色，CD34主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，染色程度均一，呈較均勻的棕黃色或棕褐色，微血管形態(tài)各異，管腔大小不一，基底膜不完整。最密集的染色區(qū)域位于前列腺的間質(zhì)部分，獲得MVD值：29.29±8.54（18.1～51.9）。

一、MVDMVD、超聲定量參數(shù)與TBL、BL/minL/min及BL/BL/ g的相關(guān)性

BL/min、BL/g與MVD值呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.401（P=0.019），0.843（P=0.000）：TBL與MVD無(wú)明顯相關(guān)性。

超聲定量參數(shù)FI與MVD無(wú)顯著的相關(guān)性（r=-0.099，P=0.577）；VI、VFI與MVD呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.706，0.746（P=0.000，P=0.000）。

二、TURPTURP術(shù)中出血相關(guān)參數(shù)與超聲定量參數(shù)的相關(guān)性

TBL與VI、FI、VFI無(wú)明顯相關(guān)性。

BL/min與VI、VFI呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.347（P=0.045）和0.537（P=0.001）。

BL/g與VI、VFI呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.766和0.857（P= 0.000，P=0.000）；與FI無(wú)明顯相關(guān)性。

VI、VFI與BL/g分別進(jìn)行線性回歸分析，VI與BL/g：r2=0.586，P＜0.01，回歸方程為：y=4.350+0.811x，見(jiàn)圖4；VFI與BL/g：r2=0.735, P＜0.01，回歸方程為：y=2.431+1.787x，見(jiàn)圖5。

三、ROCROC曲線的繪制

本研究中患者年齡均較大，短時(shí)間快速失血就可能引起血壓、脈搏等生命體征的改變，需要輸血。本研究中有8例（8/34例）患者進(jìn)行了術(shù)中輸血，術(shù)中失血量368.4mL～588.4mL，輸血量200mL～400mL。我們按是否輸血將患者分為輸血組及未輸血組，并進(jìn)行比較，輸血組和未輸血組VFI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

VFI預(yù)測(cè)前列腺TURP術(shù)中輸血的診斷價(jià)值使用ROC曲線進(jìn)行分析，見(jiàn)圖6。

圖4 VI與BL/g的相關(guān)性

圖5 VFI與BL/g的相關(guān)性

表1 輸血組與未輸血組VI，F(xiàn)I，VFI，MVD的比較

圖6 VFI預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的ROC曲線

VFI作為預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的指標(biāo)時(shí)，ROC曲線下面積為0.760（P＜0.01），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.115，95%可信區(qū)間為0.535～0.985，選擇約登（Youden）指數(shù)最大時(shí)為診斷界點(diǎn)，診斷的臨界點(diǎn)為1.285，敏感性為0.625，特異性為0.962。陽(yáng)性似然比為16.45，陰性似然比為0.390。VFI在預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血時(shí)具有一定的診斷價(jià)值。

討 論

早期前列腺增生目前臨床提倡以藥物治療為主，多給予α受體拮抗劑和5α還原酶抑制劑進(jìn)行治療，這種治療原則導(dǎo)致前列腺增生患者下尿路癥狀出現(xiàn)延遲，前列腺體積增大[3]。年齡大于70歲的前列腺增生患者中超過(guò)4%的患者前列腺質(zhì)量超過(guò)100g[4]。目前大體積BPH的推薦治療方法仍為開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)[5]。Gratzke等對(duì)920例行開(kāi)放性手術(shù)的大體積前列腺增生患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為17.3%，輸血率為7.5%[6]。泌尿外科醫(yī)生迫切需要一種微創(chuàng)治療方法治療大體積BPH。

TURP手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床療效確切，被認(rèn)為是治療中小體積前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，泌尿外科醫(yī)生嘗試用其治療大體積前列腺增生，并取得了較好的療效。但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成的圍手術(shù)期出血增加，影響手術(shù)視野，加大手術(shù)難度，而且可能誘發(fā)嚴(yán)重的心、腦等重要器官的合并癥。所以，臨床上迫切需要一種檢查方法，可以檢測(cè)前列腺內(nèi)的血流，對(duì)前列腺血運(yùn)豐富的病人進(jìn)行預(yù)先處理。

一、三維能量多普勒超聲檢測(cè)前列腺內(nèi)血流的理論基礎(chǔ)

三維能量多普勒超聲是一種以能量多普勒成像為基礎(chǔ)的三維成像方式，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的顯示組織器官內(nèi)血流分布的立體圖像。利用三維能量多普勒超聲評(píng)估組織和臟器內(nèi)的血流狀態(tài)是目前臨床研究的熱點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在評(píng)估胎盤(pán)、腎臟、卵巢、子宮內(nèi)膜、關(guān)節(jié)等部位的血流灌注情況[7-11]，具有較高的可信性和可重復(fù)性。本文應(yīng)用三維能量多普勒超聲獲得前列腺內(nèi)血流的立體圖像，并進(jìn)行定量分析，獲得前列腺內(nèi)血流參數(shù)VI、FI和VFI，VI通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)域內(nèi)彩色回波的數(shù)量來(lái)反映組織內(nèi)的血管；FI是所有彩色回波的平均值，反映彩色的平均強(qiáng)度；VFI是所有灰階和彩色回波的平均值，同時(shí)反映血流和血管化水平。VI，VFI與BL/g相關(guān)性良好，可以術(shù)前評(píng)估前列腺內(nèi)血流狀態(tài)。

二、三維能量多普勒超聲參數(shù)與MVDMVD的相關(guān)性

前列腺增生電切術(shù)中出血較多與前列腺體積的增大及前列腺組織的血管生成增多有關(guān)[12]。CD34抗原主要表達(dá)于多功能造血干細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，CD34抗體染色清晰，可準(zhǔn)確計(jì)數(shù)MVD，MVD是用來(lái)評(píng)估血管形成的常用指標(biāo)，主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)新生血管的形成及組織微循環(huán)，具有較高的可信性。文獻(xiàn)報(bào)道，彩色能量多普勒超聲與MVD值具有較高的相關(guān)性[13,14]。本研究中VI、VFI與MVD相關(guān)性分別為0.706，0.746（P=0.000，P=0.000），比文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果稍低，可能是由于TURP手術(shù)術(shù)后切除的標(biāo)本都是細(xì)碎的組織塊，我們僅能選取較大的組織進(jìn)行切片檢查，造成了結(jié)果的偏差。

三、能量多普勒超聲參數(shù)預(yù)測(cè)TURPTURP圍手術(shù)期輸血的價(jià)值

VFI作為預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的指標(biāo)時(shí)，ROC曲線下面積為0.760（P＜0.01），具有中等程度的診斷價(jià)值。其敏感性為0.625，特異性為0.962，陽(yáng)性似然比為16.45，特異性很高，敏感性略低，即VFI作為預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的指標(biāo)時(shí)，檢出率較低，但準(zhǔn)確性較高。能量多普勒超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的顯示前列腺內(nèi)的血流狀態(tài)，其定量指標(biāo)與切除單位質(zhì)量前列腺組織出血量相關(guān)性較好；術(shù)中輸血除了與切除單位質(zhì)量前列腺組織出血量相關(guān)外，還與以下因素有關(guān)：（1）切除標(biāo)本總質(zhì)量；（2）手術(shù)難度造成手術(shù)時(shí)間的不同；（3）患者身體狀態(tài)；（4）其他不可控因素。這些因素決定了能量多普勒超聲預(yù)測(cè)TURP術(shù)中輸血的診斷價(jià)值為中等，而不能更高。本研究中樣本量較小，尚需進(jìn)一步大樣本的研究。另外，如何提高檢查的敏感性是我們下一步研究的重點(diǎn)。

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（2016-07-05收稿）

Three-dimensional ultrasound predicts the intraoperative blood loss of TURP in large prostate of BPH patients

Fu Wei, Cui Jun, Ren Weidong*
Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang110004, China Corresponding author: Ren Weidong, E-mail:18940258130@163.com; Tel: 18940258130

Objectivee To investigate whether three-dimensional power Doppler Ultrasonography(3D-PDU) can predict the intraoperative bleeding of transurethral resection of the prostate (TURP) in large prostate(＞80mL) of BPH patients. Metthhooddss Total of 34 BPH patients with large prostate were enrolled in the study. The vascularization index(VI), fl ow index(FI), vascularization f low index(VFI) were measured using 3D-PDU. All blood parameters associated with blood loss were obtained during surgery. Microvessel density (MVD) were measured using cluster of differentiation 34 (CD34) expression. The relationships between 3D-PDU parameters and blood loss parameter, 3D-PDU parameters and MVD were assessed. Ressuullttss There were positive correlations between VI, VFI and with blood loss of resecting 1g prostate tissue(BL/g) (P＜0.01), as well as MVD(P＜0.01). The sensitivity and specifi city of VFI as the indicators of intraoperative blood transfusion were 0.625 and 0.962, respectively. Concluussiioonn 3D-PDU showed some clinical signifi cance in the assessment of vascularization in large prostate(≥80mL).

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.006

R 699.8

*通訊作者，E-mail:18940258130@163.com; Tel: 18940258130