黃 鋼 曹建偉 郎根強(qiáng)章益峰 褚 健 莊劍秋 陳元貴

中國人民解放軍第四一一醫(yī)院泌尿外科（上海 200081）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

980納米二極管激光治療前列腺增生的療效分析

黃 鋼 曹建偉 郎根強(qiáng)*章益峰 褚 健 莊劍秋 陳元貴

中國人民解放軍第四一一醫(yī)院泌尿外科（上海 200081）

自2014年1月至2015年1月，我們采用980nm二極管激光前列腺剜除術(shù)（DiLEP）聯(lián)合等離子電切（PKRP）與單純等離子電切治療良性前列腺增生（BPH）患者84例，就兩種術(shù)式的安全性及手術(shù)療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析84例入院手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：最大尿流率（Qmax）＜15mL/s且國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞7分，均有BPH引起的下尿路梗阻癥狀，病史8個(gè)月到15年，有明確的手術(shù)適應(yīng)證。均排除伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病者、腫瘤患者、逼尿肌無力及不穩(wěn)定膀胱患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為2組，980nm二極管激光前列腺剜除術(shù)聯(lián)合PKRP治療44例，單純PKRP治療40例。980nm二極管激光組和PKRP 組患者的年齡分別為（68.4±4.7）歲和（66.1±5.2）歲，前列腺體積分別為（61.5±26.7）mL和（63.6±28.1）mL，最大尿流率（Qmax）分別為（6.8±3.6）mL/s 和（7.1±3.2）mL/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）分別為（22.6±4.1）分和（23.7±3.6)分，生活質(zhì)量評分（QoL）分別為（5.6±0.8）分和（5.3±1.0）分，殘余尿量（PVR）分別為（126.4±33.8）mL和（121.5±31.7）mL。比較兩組患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

1. DiLEP聯(lián)合PKRP：采用西班牙斗牛士公司生產(chǎn)的980nm二極管激光手術(shù)治療系統(tǒng)，通過800nm光纖傳輸能量。應(yīng)用Wolf激光專用連續(xù)沖洗切除鏡（30，24.5F），沖洗液為生理鹽水，剜除前列腺時(shí)，激光功率為160W。160W 980nm DiLEP過程與鈥激光前列腺剜除術(shù)相似[1]。首先觀察后尿道，注意尿道內(nèi)外括約肌及精阜的位置，了解前列腺各葉增生程度，進(jìn)入膀胱觀察膀胱頸抬高情況及雙側(cè)輸尿管口、膀胱內(nèi)壁小梁增生程度等。剜除時(shí)采用“三葉法”，即先剜除中葉，再分別剜除兩側(cè)葉。首先在膀胱頸5及7點(diǎn)處各切開一縱向溝槽，深達(dá)外科包膜，溝槽近端為膀胱頸后唇，遠(yuǎn)端為精阜上緣。于精阜近端橫向汽化切開，使兩溝槽相連續(xù)。而后沿包膜下將前列腺中葉完整逆向剜除至膀胱頸，使其少量組織與膀胱頸相連。切除左側(cè)葉時(shí)，嚴(yán)格按前列腺包膜平面，自5點(diǎn)處的溝槽起向上扇形剜除左側(cè)葉，并于1 點(diǎn)處縱向汽化切開一條深至包膜的溝槽，向下扇形剜除左側(cè)葉，直至上下剜除平面匯合，再沿包膜平面將整個(gè)前列腺左側(cè)葉逆向汽化剜除至膀胱頸，使其少量組織與膀胱頸相連。同法處理前列腺右側(cè)葉。

換德國馬丁公司等離子能量助推系統(tǒng)，功率（電切G4、電凝180W），切割游離于膀胱頸口的前列腺增生組織，修平創(chuàng)面并徹底止血，使膀胱頸口與三角區(qū)平滑過渡。術(shù)后沖洗器負(fù)壓吸引出前列腺組織，標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后留置20～22 F三腔尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗24 h。

2. PKRP治療：應(yīng)用德國馬丁公司等離子能量助推系統(tǒng)，功率（電切G4、電凝180W），沖洗液為生理鹽水。先在膀胱頸5～7點(diǎn)切至精阜近端，深度達(dá)包膜，形成標(biāo)志溝，依次切除左右側(cè)葉增生腺體，電切深度達(dá)包膜層，最后修整前列腺尖部，徹底止血。術(shù)后留置20～22 F三腔尿管，接膀胱持續(xù)沖洗24h。

3. 觀察和記錄指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白變化、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，比較兩組手術(shù)前后IPSS、Qmax、PRV和QoL等。觀察有無繼發(fā)性泌尿生殖系感染、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)及手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

結(jié) 果

980nm DiLEP聯(lián)合PKRP組術(shù)中出血量小于單純PKRP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月IPSS、Qmax、PRV和QoL均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），但兩組間術(shù)后IPSS、Qmax、PRV和QoL相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后比較

討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍然是手術(shù)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是對于體積在30～80mL的前列腺[2]。而雙極等離子電切的應(yīng)用，顯著減少了“電切綜合征”的發(fā)生，現(xiàn)已在臨床廣泛使用。但對于高齡體弱伴有心肺疾病或凝血功能異常的患者來說，PKRP術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥顯著增加。主要的相關(guān)并發(fā)癥包括大量出血（需要輸血）、急性尿潴留及尿路感染等[3]。

各類激光的出現(xiàn)，為我們提供了更安全高效的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前激光主要分為燒灼型（釹激光、綠激光）及切割型激光（銩激光、二極管激光及鈥激光）。不同的激光擁有不同的波長及物理特性，其各自的學(xué)習(xí)曲線也不盡相同。

與其他激光相比，二極管激光具有輸出功率大（120W～150W）、切割汽化速度快（2～3g/min）、出血少等優(yōu)點(diǎn)[4]。Leonardi等研究顯示二極管激光治療BPH術(shù)后6個(gè)月，IPSS評分降低了66%，Qmax增加了180%， 殘余尿量減少了86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）[5]。同時(shí)，二極管激光前列腺手術(shù)的并發(fā)癥少且手術(shù)方法易于掌握。Ruszat等通過RCT研究發(fā)現(xiàn)二極管激光手術(shù)與其他激光手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)病率更低，圍手術(shù)期出血量更少[6]。并且，不同類型的二極管激光波長也不盡相同，其中波長940、980及1470nm的激光適合于激光汽化切割。980nm二極管激光可同時(shí)被血紅蛋白和水吸收，具有很高的組織汽化切割效率，同時(shí)具備很好的止血效果，顯著減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量[7]。

本研究中，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二極管激光組患者的排尿癥狀較術(shù)前明顯改善， IPSS評分（22.6±4.1 vs 9.6±3.5），QoL評分（5.6±0.8 vs 1.6±0.4），Qmax（6.8±3.6 mL/s vs 19.8±4.1 mL/s），PVR（126.4±33.8 mL vs 22.7±6.0 mL），并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PKRP組的排尿癥狀較術(shù)前也有明顯改善。但兩組間比較術(shù)后癥狀改善程度相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無論患者是否口服抗凝藥物，術(shù)中尋及正確的前列腺外科包膜層面，往往能看到粗大的前列腺血管，應(yīng)用激光閉合血管，達(dá)到“主動(dòng)止血”的效果，使整個(gè)手術(shù)基本都在“零出血”的狀態(tài)下完成。由于二極管激光出色的止血能力，因此沒必要在術(shù)前停止抗凝治療，減少了術(shù)中及術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性,同時(shí)并沒有增加輸血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在Chen等的研究中，70名患者接受DiLEP手術(shù)，其中18%的患者正在服用華法林，整個(gè)治療過程無一患者需要輸血[9]。然而，另一報(bào)道用TURP來處理正在口服抗凝藥物的前列腺增生患者，出現(xiàn)了高達(dá)30%的輸血率以及留置尿管和住院時(shí)間的延長[10]。因此，我們認(rèn)為對于高齡且正在接受抗凝治療的患者，應(yīng)用二極管激光處理前列腺增生是安全高效的方法。

二極管激光高效的組織吸收率使手術(shù)過程中汽化凝固層表淺，從而減少了包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。在我們的研究中，DiLEP組無一例發(fā)生包膜穿孔。但有報(bào)道稱TURP圍手術(shù)期包膜穿孔發(fā)病率為6%左右[11,12]。而且，激光切割前列腺增生組織，手術(shù)過程中無電流通過，不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)一步保證了手術(shù)的安全性。

DiLEP的手術(shù)時(shí)間理論上應(yīng)明顯短于PKRP，但本研究中兩者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，一方面是手術(shù)技巧不夠熟練，正確尋及前列腺包膜費(fèi)時(shí)較長，另一方面是缺乏組織粉碎機(jī)，將增生的前列腺組織剜除后于膀胱頸相連，再換等離子電切設(shè)備將組織切碎后沖出，這一過程比較費(fèi)時(shí)。

總之，由于980nm二極管激光具有很高的組織汽化切割效率及止血能力，術(shù)前無需停用抗凝治療，同樣能安全高效的完成前列腺增生手術(shù)。同時(shí)，其高效的組織吸收率使手術(shù)過程中汽化凝固層表淺，從而減少了包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)尿道980nm二極管激光前列腺剜除術(shù)是一種安全有效的治療前列腺增生的方法，值得大力推廣。但本研究隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

前列腺增生; 激光, 半導(dǎo)體; 前列腺切除術(shù)

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（2016-06-25收稿）

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*通訊作者, E-mail: lgqdoctor@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.010