董 彪張 偉李 江方克偉*張 庶張 燕

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科; 3. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下9+X9+X點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)

董 彪1張 偉1李 江1方克偉1*張 庶2張 燕3

1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科; 3. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)（Transrectal ultrasound-guided protste biopsy）是診斷前列腺癌的最可靠的檢查[1]，但回顧性分析大量臨床資料后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的前列腺穿刺活檢術(shù)因外周區(qū)穿刺取材太少，并易漏診外周帶的腫瘤病灶而存在缺陷，此外，前列腺穿刺的陽(yáng)性檢出率還隨著前列腺體積的增大而下降，而穿刺針數(shù)的增多必然增加了患者痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生率。因此探尋一種既有較高陽(yáng)性檢出率而又有較少并發(fā)癥的前列腺癌穿刺術(shù)式是目前臨床工作中的熱點(diǎn)。本文總結(jié)并分析我院于2010年1月至2014年6月360例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下9+X點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床資料及病理結(jié)果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組3 6 0例，年齡2 6～8 9歲，平均年齡（6 6.5 8±8.7 5）歲，中位年齡7 3歲；P S A 3.00～280.10μg/L，平均（16.48±30.66）μg/L；前列腺體積14.5～120.8mL，平均（62.6±33.5）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸指檢（DRE）發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)的患者，任何PSA測(cè)定值；（2）血清PSA＞10ng/ml的患者；PSA4～10ng/ml，PSAD＞0.26ng/（mL·cm3）和（或）f/tPSA＜18%的患者；（3）超聲、CT、MRI發(fā)現(xiàn)前列腺有可疑病灶，任何PSA測(cè)定值。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肛門疾病或肛門改道的患者，有嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重腦心血管疾病不能耐受手術(shù)的患者，有嚴(yán)重出血傾向和凝血功能障礙的患者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備及儀器

1. 術(shù)前停用抗凝藥物2周。

2. 術(shù)前2～3d口服抗生素，甲硝唑0.2g,3次/d。

3. 術(shù)前用0.1%肥皂水清潔灌腸。采用飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)變頻探頭，配專用穿刺架，Bard全自動(dòng)穿刺活檢槍及18G穿刺活檢針。

三、方法

患者取左側(cè)臥位，屈膝、抱腿。5%聚維酮碘肛門周圍常規(guī)消毒并鋪無(wú)菌洞巾，前列腺直腸指檢，超聲探頭套無(wú)菌乳膠套，安裝無(wú)菌穿刺架，探頭涂以無(wú)菌耦合劑，安裝18G活檢切割針，利多卡因膠漿肛門內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉起效后，將探頭緩慢置入肛門內(nèi)，仔細(xì)探查前列腺，觀察其形態(tài)及其內(nèi)血流信號(hào)，測(cè)量其大小，根據(jù)前列腺大小調(diào)整穿刺取材長(zhǎng)度為15mm或22mm，采用9+X點(diǎn)前列腺穿刺的方法，左右兩側(cè)葉分別在外周帶外側(cè)及外周帶近移行帶區(qū)分低、中和尖3個(gè)平面進(jìn)行穿刺共6針，在中葉區(qū)穿刺3針，可疑處再穿刺2～3針，穿刺取出的組織分別放入裝有10%中性甲醛溶液的活檢瓶中固定，標(biāo)記后送病理檢查。穿刺結(jié)束后，取出探頭，5%聚維酮碘棉球填塞入肛門內(nèi)加壓止血，告知患者隔天自行排出，術(shù)后抗感染治療2～3d。術(shù)后1周隨訪有無(wú)發(fā)熱、血尿、尿路刺激癥狀、血便等并發(fā)癥的發(fā)生，收集病理結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料進(jìn)行U檢驗(yàn)，多組率之間比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

本組360例患者，病理診斷為前列腺癌145例（40.3%），其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌：6例（1.7%）， 混合癌：2例（0.5%）；前列腺PIN：20例(5.6%)，其中高級(jí)別PIN：8例（2.2%）低級(jí)別：12例（3.3%）；前列腺增生：165例（45.8%），慢性炎癥：30例（8.3%）。

二、PSA水平與穿刺陽(yáng)性率

本組360例患者中，PSA＜4 ng/mL陽(yáng)性率為11.11%（1/9）；PSA≥4～10ng/mL穿刺陽(yáng)性率24.14%（14/58）；PSA＞10～20ng/mL穿刺陽(yáng)性率31.76%（27/85）；PSA＞20ng/mL穿刺陽(yáng)性率49.52%（103/208），各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 PSA水平與穿刺陽(yáng)性率[例(%)]

三、前列腺體積與穿刺陽(yáng)性率

本組360例患者，前列腺體積30mL的患者癌檢出率為59.18%（29/49），30～50mL為46.53%（47/101），50～80mL為34.71%（42/121），80mL以上者為30.34%（27/89），各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 前列腺體積與穿刺陽(yáng)性率[例(%)]

四、年齡與穿刺陽(yáng)性率

本組360例患者，前列腺癌多數(shù)集中在70～79歲年齡組，穿刺陽(yáng)性率 47.59% （79/156），其次是60～69歲組，穿刺陽(yáng)性率 37.7%（46/126），小于50歲的6例穿刺患者中，有3例被診斷為前列腺癌，其中1例PSA水平為25.40ng/mL，另外2例PSA＞30ng/ mL，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段的穿刺陽(yáng)性率[例(%)]

五、穿刺術(shù)后并發(fā)癥

在145例診斷為前列腺癌的患者中，血尿75例，尿路刺激癥狀11例，尿儲(chǔ)留4例，血便3例，高熱4例，未出現(xiàn)直腸周圍膿腫和迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，所有有并發(fā)癥發(fā)生的患者除少數(shù)經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失外，其余大部分均在短期內(nèi)自愈，無(wú)搶救及死亡病例，見(jiàn)表4。

表4 穿刺術(shù)后并發(fā)癥的情況[例(%)]

討 論

早期診斷和干預(yù)是提高前列腺癌治愈率及生存率的關(guān)鍵。前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的最重要方法之一。傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法是在前列腺兩側(cè)旁正中線矢狀切面尖部、中部和底部各穿刺一針，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，但其穿刺結(jié)果易受前列腺體積及穿刺范圍局限等因素的影響，因此探尋最佳的穿刺部位及穿刺針數(shù)是目前臨床工作中的熱點(diǎn)。 Eichler等[2]研究發(fā)現(xiàn)，多于12點(diǎn)的穿刺并不能明顯提高前列腺癌的檢出率，而且超過(guò)18點(diǎn)的飽和穿刺有引起的嚴(yán)重的并發(fā)癥的可能。本次研究中采用9+X點(diǎn)前列腺穿刺的方法，即左右兩側(cè)葉分別在外周帶外側(cè)及外周帶近移行帶區(qū)分低、中和尖3個(gè)平面進(jìn)行穿刺共6針，在中葉區(qū)穿刺3針，可疑處再穿刺2～3針，此方法在傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上增加了前列腺癌高發(fā)的外周帶（70%的前列腺癌起源于此區(qū)域）的穿刺，同時(shí)對(duì)于一些多病灶性的前列腺癌進(jìn)行可疑點(diǎn)的穿刺，增加了穿刺的靈活性。結(jié)果顯示，本組360例患者中，9+X點(diǎn)前列腺穿刺活檢術(shù)陽(yáng)性檢出率為40.3%，優(yōu)于傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法。

當(dāng)前的研究表明，對(duì)于前列腺穿刺活檢術(shù)，前列腺體積的大小對(duì)穿刺陽(yáng)性檢出率的影響是明顯的，即隨著前列腺體積的增大，陽(yáng)性檢出率隨之減小。這有可能是因?yàn)榍傲邢袤w積的增大多由移行帶增生引起，增大的移行帶將外周帶壓迫至前列腺的外側(cè)，導(dǎo)致了傳統(tǒng)的6點(diǎn)法穿刺對(duì)外周帶的取材減少而降低了穿刺陽(yáng)性率。如何根據(jù)不同體積前列腺來(lái)選擇合適穿刺針數(shù)？Jiang等[3]通過(guò)對(duì)1024例患者的穿刺結(jié)果分析得出，當(dāng)前列腺體積/穿刺針數(shù)的比值為4時(shí)，可以得到陽(yáng)性檢出率的最大化。虞巍等[4]將13針?lè)ù┐涛稽c(diǎn)進(jìn)行不同的組合，形成6針、8針、13針穿刺方案，對(duì)323例患者進(jìn)行穿刺，分析結(jié)果得出，對(duì)于初次前列腺活檢的病例，當(dāng)前列腺體積小于50 mL時(shí)，可以采用8針?lè)ǎ?dāng)前列腺體積大于50 mL時(shí)，采用10針?lè)ㄊ禽^為合理的選擇。本組研究發(fā)現(xiàn)，前列腺體積30mL的患者癌檢出率為59.18%，30-50mL為46.53%，50～80mL為34.71%，80mL以上者達(dá)到了30.34%，由此得出：當(dāng)前列腺體積小于50ml，選擇9+X點(diǎn)前列腺穿刺法，可以得到較高的陽(yáng)性檢出率。

前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)是診斷前列腺癌的重要篩查方法，但是由于其在前列腺癌中具有高敏感性且低特異性的特點(diǎn)，使我們有可能對(duì)一些非前列腺癌患者進(jìn)行不必要的穿刺從而造成過(guò)度診療的問(wèn)題。在本研究中，PSA＜4 ng/mL穿刺陽(yáng)性率為11.11%；PSA≥4～10ng/mL穿刺陽(yáng)性率24.14%；PSA＞10～20ng/mL穿刺陽(yáng)性率31.76%；PSA＞20ng/mL穿刺陽(yáng)性率49.52%。該結(jié)果表明，PSA＞20.0ng/mL時(shí)的穿刺陽(yáng)性率明顯升高，當(dāng)PSA＞10～20ng/mL時(shí)仍約有70%左右的良性病例接受了穿刺。在PSA值處于灰區(qū)的情況下如何把握好穿刺指征及方法？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了多方面的探索。陳彪等[5]通過(guò)對(duì)58例PSA為4～10ng/mL的患者進(jìn)行24針的飽和穿刺，穿刺陽(yáng)性率為27.6%。馬宏等[6]對(duì)365例PSA處于灰區(qū)的患者進(jìn)行DRE、TRUS、MRI檢查、游離PSA測(cè)定，并對(duì)這些患者行經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下6～12針的前列腺穿刺活檢，穿刺陽(yáng)性率 23.84%，其中DRE陽(yáng)性的患者陽(yáng)性率為31.25%，TRUS檢查有異?；芈暯Y(jié)節(jié)的患者陽(yáng)性率為37.68%，MRI檢查有異常信號(hào)結(jié)節(jié)的患者陽(yáng)性率為55.14% 。行fPSA與tPSA比值分析，發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的平均f/t PSA明顯低于穿刺陰性患者，f/t PSA受試者曲線（ROC）下的面積高于患者PSA ROC的面積，從而得出結(jié)合臨床DRE、影像學(xué)資料及f/t PSA比值可以有效提高前列腺癌檢出率。牛越等[7]研究發(fā)現(xiàn)f/tPSA和PSAD的測(cè)定能顯著提高灰區(qū)PSA診斷的敏感性和特異性，且PSAD診斷價(jià)值高于f/ tPSA。由此可見(jiàn)，對(duì)于PSA處于灰區(qū)的患者增加穿刺針數(shù)的飽和穿刺并不能有效提高前列腺癌的陽(yáng)性檢出率，結(jié)合患者影像學(xué)檢查及、PSA、f/tPSA的PSAD可以有效提高前列腺癌檢出率，減少不必要的前列腺穿刺。也有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)穿刺針數(shù)與穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比是影響穿刺標(biāo)本Gleason評(píng)分準(zhǔn)確性的可能因素,增加前列腺穿刺活檢針數(shù)將可能有助于提高穿刺標(biāo)本預(yù)測(cè)前列腺癌病理分級(jí)的準(zhǔn)確性[8]。

年齡是影響前列腺癌發(fā)病的重要發(fā)病因素，從本組資料看，前列腺癌多數(shù)集中在70～79歲年齡組，穿刺陽(yáng)性率47.59%（79/156），其次是60～69歲組，穿刺陽(yáng)性率 37.7%（46/126），反映出我國(guó)前列腺癌被診出的高發(fā)年齡段。小于50歲的6例穿刺患者中，有3例被診斷為前列腺癌，而且PSA值均表現(xiàn)異常，雖然樣本量較少，但其結(jié)果提示我們對(duì)于年齡小于50歲的PSA異常人群應(yīng)加以重視，應(yīng)密切關(guān)注、早行穿刺診斷。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，一些新的技術(shù)被應(yīng)用到前列腺癌的診療中，文獻(xiàn)報(bào)道，因MRI和CT等影像學(xué)技術(shù)對(duì)前列腺的成像效果較好，通過(guò)MRI和PET/ CT引導(dǎo)下的前列腺穿刺可以有效提高前列腺癌的陽(yáng)性檢出率[9,10]。但由于超聲具有操作簡(jiǎn)單、成本低廉、檢出率較高等特點(diǎn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)仍將廣泛應(yīng)用于臨床。從本次研究結(jié)果看，采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下9+X點(diǎn)法前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)于不同年齡段、不同PSA值水平、不同前列腺體積均有較高的陽(yáng)性檢出率，且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對(duì)于早期診斷前列腺癌此種方法有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

前列腺癌; 經(jīng)直腸超聲; 穿刺活檢術(shù)

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（2016-07-05收稿）

R 737.25

資助，本課題受“昆明醫(yī)科大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目”資助（項(xiàng)目編號(hào)：CXTD201618）

**通訊作者，E-mail:fkw_waley@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.012