陳劍 張春杰 黃蕾蕾

地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布PICA在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期的療效觀察

陳劍 張春杰 黃蕾蕾

目的 觀察地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果，以及對(duì)血清中P物質(zhì)和五羥色胺（5-HT）水平的影響。方法 將90例擇期行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的成年男性患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組（D組）、地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布組（DP組）和帕瑞昔布組（P組），每組30例。3組患者均在腹股溝區(qū)局部神經(jīng)阻滯加切口局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù)，術(shù)后使用PICA進(jìn)行疼痛管理，術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛藥物配方為：D組地佐辛0.8mg/kg+0.9%氯化鈉注射液100ml，DP組地佐辛0.4mg/kg+帕瑞昔布0.6mg/kg+0.9%氯化鈉注射液100ml，P組為帕瑞昔布1.2mg/kg+0.9%氯化鈉注射液100ml。觀察并記錄患者術(shù)后0、6、12、24、48hVAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及BCS舒適度分級(jí)。檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后12、24及48h外周血清中P物質(zhì)及5-HT水平。觀察并記錄患者術(shù)后48h不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 在術(shù)后6、12、24hD組及DP組VAS評(píng)分低于P組、BCS分級(jí)高于P組（均P＜0.05）；在術(shù)后6、12、24hD組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于DP組及P組（P＜0.05）。術(shù)后12、24、48h患者血清中P物質(zhì)和5-HT水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）；術(shù)后12、24、48hD組及DP組的血清中P物質(zhì)及5-HT水平低于P組（P＜0.05）。DP、P組與D組比較頭暈和嗜睡的發(fā)生例數(shù)較少（P＜0.05）；D組、DP組與P組比較發(fā)生胃部不適的例數(shù)較少（P＜0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布的PCIA是參與局部麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛有效手段；同時(shí)可以抑制術(shù)后P物質(zhì)和5-HT的升高而不良反應(yīng)更少。

地佐辛 帕瑞昔布 局部麻醉 腹股溝疝 自控靜脈鎮(zhèn)痛

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)已可在局部麻醉下完成[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，術(shù)后復(fù)發(fā)率有所降低，而圍術(shù)期疼痛管理及慢性疼痛的防治逐漸成為研究熱點(diǎn)[2-3]。筆者將地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布的PICA用于局部麻醉下腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，觀察其在圍術(shù)期平衡疼痛中的效果，以及對(duì)術(shù)后48h內(nèi)血清中P物質(zhì)（PS）、五羥色胺（5-HT）水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012年12月至2015年12月我院普外科局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修復(fù)術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性，年齡＞18歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；所有患者均知情同意在局部麻醉下開放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非甾體類藥物過(guò)敏者，阿片類藥物成癮酒精依賴病史（術(shù)前24h內(nèi)使用過(guò)阿片類藥物），BMI＞30kg/m2，過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者，有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者，存在認(rèn)知障礙、不能如實(shí)表達(dá)自身癥狀者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組（D組）、地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布組（DP組）和帕瑞昔布組（P組），每組30例。3組患者年齡、BMI及手術(shù)時(shí)間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間的比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后接通心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒后開放靜脈通路，超聲定位下行腹橫肌層面羅派卡因髂腹下及腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉[4]，以靜脈微泵注入負(fù)荷劑量地佐辛0.1mg/kg，速度為2ml/h，時(shí)間為15min。手術(shù)部位采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)后切開皮膚及皮下筋膜，在腹股溝管前壁打開前再向腹股溝管內(nèi)注入1%利多卡因針10ml待局麻藥液充分浸潤(rùn)后切開腹股溝管前壁的腹外斜肌腱膜，在恥骨結(jié)節(jié)和疝環(huán)周圍用利多卡因少量浸潤(rùn)后游離精索。腹股溝疝采用聚丙烯網(wǎng)片行無(wú)張力平片修補(bǔ)或者網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)。術(shù)后接PCIA泵，其中D組將地佐辛0.8mg/kg在PCIA泵中用0.9%氯化鈉注射液稀釋成100ml，另外靜脈通路中快速靜脈推注0.9%氯化鈉注射液10ml，1次/d；DP組將地佐辛0.4mg/kg在PCIA泵中用0.9%氯化鈉注射液稀釋成100ml，帕瑞昔布0.6mg/kg從另外靜脈通道用0.9%氯化鈉注射液10ml稀釋后快速靜脈推注，1次/d；P組將1.2mg/kg帕瑞昔布在PCIA泵中用0.9%氯化鈉注射液稀釋成100ml，另外靜脈通道中推注0.9%氯化鈉注射液10ml，1次/d。所有患者持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)直至手術(shù)6～8h或根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后0、6、12、24、48h視覺模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及BCS舒適度分級(jí)。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛、10分為難以承受的劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、2分為安靜合作、3分為能聽指令但有嗜睡、4分為睡眠狀態(tài)可以被喚醒、5分應(yīng)對(duì)為呼喚反應(yīng)遲鈍、6分為深睡眠狀態(tài)不能被喚醒。BCS舒適度分級(jí)：持續(xù)疼痛為1級(jí)，安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重為2級(jí)，平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛為3級(jí)，深呼吸也無(wú)疼痛為4級(jí)，運(yùn)動(dòng)及咳嗽時(shí)也無(wú)疼痛。分別在手術(shù)前及手術(shù)后12、24、48h采集患者外周血標(biāo)本，采用ELISA法檢測(cè)外周血清中P物質(zhì)及5-HT水平。觀察并記錄48h內(nèi)各組患者惡心、嘔吐、腹脹、胃部不適，頭暈、嗜睡、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較Bonferroni法；手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及BCS舒適度的比較 在第6、12、24h時(shí)，D組、DP組VAS疼痛評(píng)分低于P組，BCS舒適度分級(jí)高于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在術(shù)后6、12、24h，D組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于DP組、P組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及BCS舒適度的比較（分）

2.2 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清PS和5-HT水平的比較 術(shù)后12、24、48h患者血清中PS和5-HT水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）；D組、DP組術(shù)后12、24、48h血清PS、5-HT水平均低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 3組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清PS和5-HT水平的比較

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 DP、P組頭暈和嗜睡的發(fā)生例數(shù)較D組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組和DP組發(fā)生胃部不適的例數(shù)較P組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

3 討論

Lichtenstein無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)以及后續(xù)衍生出來(lái)的網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)術(shù)使得腹股溝疝能更為容易的在局部麻醉下完成[1]。局部麻醉相對(duì)于椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后尿潴留、體位性低血壓等不良反應(yīng)更少[5]。局部麻醉下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式被歐洲疝學(xué)會(huì)所推薦[6]。由于在術(shù)中局部神經(jīng)阻滯浸潤(rùn)麻醉并不能完全阻滯因牽拉精索所致不適感甚至是疼痛，加上無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片材料引發(fā)的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)所致疼痛不適感，所以在圍術(shù)期良好的疼痛管理顯得尤為重要[7]。多模式鎮(zhèn)痛是種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法，是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中重要環(huán)節(jié)之一[8]。多模式鎮(zhèn)痛與手術(shù)過(guò)程中的局部神經(jīng)阻滯和浸潤(rùn)麻醉、以及術(shù)后患者自控的疼痛管理相結(jié)合后能夠更好的進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理[9]，有助于患者盡早下床活動(dòng)、恢復(fù)日常活動(dòng)、快速康復(fù)；也有助于控制慢性疼痛的發(fā)生，提高患者的滿意度。

本研究中3組患者均在局部腹股溝區(qū)神經(jīng)阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉基礎(chǔ)下完成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，使用地佐辛超前鎮(zhèn)痛及PCIA參與圍術(shù)期疼痛管理。在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果方面，筆者發(fā)現(xiàn)PCIA使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的地佐辛組（D組）及地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布組（DP組）較單純帕瑞昔布組（P組）表現(xiàn)出了更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。D組和DP組比較，鎮(zhèn)痛效果相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑。地佐辛成癮性小，皮下、肌內(nèi)注射吸收迅速，但也常伴有惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、厭食、定向障礙、幻覺、出汗、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，靜脈推注可引起呼吸抑制。帕瑞昔布在臨床劑量范圍是選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，無(wú)抗血小板功能，和所有的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物一樣長(zhǎng)期或大劑量使用都有出現(xiàn)心血管、胃腸道及皮膚黏膜不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)的不良反應(yīng)和所用藥物的劑量相關(guān)，在本研究中由于DP組中地佐辛的濃度和帕瑞昔布的用量分別小于D組和P組，DP組患者頭暈、嗜睡發(fā)生率要低于D組，而胃部不適發(fā)生率低于P組。

任何創(chuàng)傷或者手術(shù)后都伴有不同程度的疼痛，這可能與手術(shù)造成組織機(jī)械性損傷，導(dǎo)致外周組織釋放和生成多種化學(xué)性神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子（如PS、五羥色胺、組胺、前列腺素）有關(guān)。這些神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子與疼痛有著密切的聯(lián)系，被統(tǒng)稱為致痛物質(zhì)。其中PS是較早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)肽；當(dāng)神經(jīng)受刺激后，PS可在中樞端和外周端末梢釋放，與NK1受體結(jié)合發(fā)揮生理作用；PS能直接或間接通過(guò)促進(jìn)谷氨酸等的釋放參與痛覺傳遞，其鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)促進(jìn)腦啡肽的釋放引起[11]。逆向電刺激感覺神經(jīng)或經(jīng)細(xì)傳入纖維傳出的軸突反射和背根反射沖動(dòng)可使外周端末稍釋放PS，在PS誘導(dǎo)下5-HT與組胺同時(shí)脫顆粒釋放，引起該神經(jīng)支配區(qū)血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿蛋白外滲等神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)5-HT和PS是介導(dǎo)疼痛信息傳遞的重要物質(zhì)，兩者之間互相影響，對(duì)痛覺信息傳遞起到協(xié)同作用，可致痛覺過(guò)敏[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后12、24h D組和DP組的PS和5-HT水平明顯低于P組，這與臨床觀察鎮(zhèn)痛效果相一致。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布的PCIA參與局部麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛效果顯著，能抑制術(shù)后血清中PS和5-HT水平升高從而緩解疼痛，同時(shí)還能減少鎮(zhèn)痛藥物使用濃度及劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是腹股溝疝手術(shù)治療圍術(shù)期疼痛管理的有效手段。

[1]Verstraete L,Becaus N,Swannet H,et al.Long term outcome af-ter lichtenstein hernia repair using general,locoregional or local anaesthesia[J].Acta Chir Belg,2015,115(2):136-141.

[2]Berger D.Evidence-Based Hernia Treatment in Adults[J].Dtsch-ArzteblInt,2016,113(9):150-158.

[3]Karaman Y,o zkaraka s,Karaman S,et al.Incidence of chronic pain after ingunialhernia repair[J].Agri,2015,27(2):97-103.

[4]Demirci A,Efe E M,Türker G,et al.Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in inguinal hernia repair for postoperative pain management:comparison of the anatomical landmark and ultrasound guided techniques[J].Rev Bras Anestesiol,2014,64(5):350-356.

[5]Shafique N,Rashid H U,Raja M I,et al.Comparison of efficacy of spinal anaesthesiaand subfascial local anaesthetic inguinal field block for open inguinal hernia repair-a single institutional experience[J].J Ayub Med CollAbbottabad,2015,27(1):197-200.

[6]Altarac S,Rajkovic,Papes D,et al.New guidelines for inguinal hernia treatment-European Hernia Society Guidelines[J].LijecVjesn,2011,133(9-10):353-354.

[7]Werner MU.Management of persistent postsurgicalinguinalpain [J].Langenbecks Arch Surg,2014,399(5):559-569.

[8]張會(huì)東,于松楊,王曉東.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(7):1072-1075.

[9]Joshi G P,Rawal N,Kehlet H,et al.Evidence-based management of postoperative pain in adults undergoing open inguinal hernia surgery[J].Br J Surg,2012,99(2):168-185.

[10]Klammer F,Gehling M,Klammer A,et al.An algorithm for postoperative pain management in visceral and thoracic surgery:an observationalstudy[J].ZentralblChir,2013,138(6):616-621.

[11]Lisowska B,Lisowski A,Siewruk K.Substance P and Chronic Pain in Patients with Chronic Inflammation of Connective Tissue [J].PLoS One,2015,10(10):e0139206.

[12]Damas J,Liégeois J F,Bourdon V.Involvement of 5-hydroxytryptamine and bradykinin in the hyperalgesia induced in rats by collagenase from Clostridium histolyticum[J].NaunynSchmiedebergs Arch Pharmacol,1997,355(5):566-570.

Analgesic effect of patient-controlled intravenous analgesia with dezocine and parecoxib in management of perioperative pain

CHEN Jian,ZHANG Chunjie,HUANG Leilei.Department of General Surgery,Zhejiang Tongde Hospital,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the perioperative multimodal analgesic effects of patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)with dezocine and parecoxib in inguinal hernia repair.and its effects on serum. Methods Ninety adult male patients scheduled for inguinal hernia repair under local anesthesia were randomized into three groups(n=30 in each group) according to the analgesics given for PCIA:group D(dezocine 0.8mg/kg),group DP(dezocine 0.4 mg/kg plus parecoxib 0.6 mg/kg)and group P (parecoxib 1.2mg/kg)．Medicines were diluted with normal saline to 100m1 in the three groups.Visual analogue scale(VAS),Ramsay sedation scale(RSS)and Bruggrmann Comfort Scale(BCS)were assessed at 0,6,12,24 and 48h postoperatively．Serum P substance(PS)and 5-hydroxytryptamine(5-HT)concentrations were measured before and 12,24,48h after operation．Side effects were recorded within 48h after operation. Results At 6,12 and 24 h after surgery,VAS was higher in group P than that groups DP and D(P＜0.05).RSS scores were lower in groups P and DP than that in group D(P＜0.05),and BCS scores was lower in group P than those in groups DP and D(P＜0.05)．Serum PS and 5-HT concentrations increased at 12, 24 and 48 h after operation compared to those before operation(P＜0.05)．Groups DP and D had lower serum PS and 5-HT concentrations at 12,24 and 48 h after operation than group P(P＜0.05)．Groups P and DP had lower incidence of dizziness and drowsiness than group D(P＜0.05)．Groups DP and D had lower incidence of stomachache than group T(P＜0.05).Conclusion Dezocine combined with parecoxib is more effective in perioperative multimodal analgesia for inguinal hernia repair with less side effects,which may be associated with the inhibition of PS and 5-HT after operation．

Dezocin Parecoxib Local anesthesia Inguinal hernia Patient-controlled intravenous analgesia

2016-03-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院普外科

陳劍，E-mail:jimmychen7802@126.com