左昔清 張娟 孫彩娟 章建良 呂叢

降鈣素原聯(lián)合激活素A評(píng)估老年重癥膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值

左昔清 張娟 孫彩娟 章建良 呂叢

目的 觀察老年重癥膿毒癥患者降鈣素原(PCT)和激活素A水平動(dòng)態(tài)變化及其在預(yù)后和病情評(píng)估中的價(jià)值。方法對(duì)66例老年重癥膿毒癥患者隨訪28d，根據(jù)預(yù)后分為存活組48例和死亡組18例，比較兩組患者入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分，檢測(cè)入院時(shí)、入院第3、5、7天CRP、乳酸、PCT和激活素A水平，分析兩者與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 兩組入院時(shí)及入院第3天血清PCT水平和入院時(shí)激活素A水平分別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；死亡組入院時(shí)C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于存活組（均P＜0.05）；死亡組入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組（均P＜0.05），與同組入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活組入院后第5、7天PCT和激活素A水平較同組入院時(shí)明顯下降（P＜0.05）；入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平分別與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)；PCT和激活素A預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.815和0.826。結(jié)論 血清PCT和激活素A水平可評(píng)估老年重癥膿毒癥患者預(yù)后，兩者持續(xù)保持高水平提示預(yù)后不良。

重癥膿毒癥 降鈣素原 激活素A 老年 預(yù)后

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也是創(chuàng)傷、燒傷和圍術(shù)期等常見并發(fā)癥。膿毒癥伴發(fā)器官功能障礙，即重癥膿毒癥，病程急進(jìn)兇險(xiǎn)，且尚無特效治療方法，目前已成為ICU主要死亡原因。老年患者機(jī)體免疫力低下，多臟器功能下降，發(fā)生感染時(shí)易導(dǎo)致重癥膿毒癥，往往預(yù)后較差。因此及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行正確評(píng)估，進(jìn)行有效干預(yù)及治療十分關(guān)鍵。已有研究表明降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平升高與細(xì)菌感染密切相關(guān)[1]，對(duì)于鑒別和評(píng)估感染嚴(yán)重程度有著較好的靈敏度和特異度[2]。激活素A是一種具抗炎活性的多功能細(xì)胞因子，在組織損傷及炎癥修復(fù)中具有重要作用[3]。有研究提示血清激活素A水平可作為膿毒血癥的潛在標(biāo)志物[4-5]，但證據(jù)尚不足以支持其在臨床的廣泛應(yīng)用。筆者觀察老年重癥膿毒癥患者PCT和激活素A水平變化，探討兩者與患者病情、預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月1日至2015年12月31日本院重癥醫(yī)學(xué)科診治老年重癥膿毒癥患者66例，男37例，女29例，年齡58～81（70.04±9.36）歲；其中肺部感染29例，腹腔感染10例，盆腔感染6例，泌尿系感染6例，嚴(yán)重皮膚軟組織感染3例，血行感染12例；預(yù)計(jì)生存期＞7d。重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)華盛頓SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國(guó)際膿毒癥定義制定大會(huì)通過的標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除臨床資料不完整者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書?；颊呷朐汉箅S訪28d，根據(jù)預(yù)后分為死亡組和存活組。存活組48例，男27例，女21例，平均年齡（69.86±11.23）歲。死亡組18例，男10例，女8例，平均年齡（70.39±10.51）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均給予重癥膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療、對(duì)癥支持治療；入院后行序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。檢測(cè)入院時(shí)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血乳酸水平；采用ELISA法檢測(cè)入院時(shí)、入院后第3、5、7天血清PCT和激活素A水平，試劑盒由美國(guó)R&D公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析PCT、激活素A與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性；繪制ROC曲線并計(jì)算PCT、激活素A等預(yù)測(cè)死亡的曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)血清CRP、乳酸水平及SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的比較 死亡組CRP、乳酸、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于存活組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)血清CRP、乳酸水平及SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PCT、激活素A水平的比較死亡組入院時(shí)、入院第3天血清PCT水平與存活組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；死亡組入院時(shí)血清激活素A水平與存活組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組入院第5、7天PCT水平均明顯高于存活組（均P＜0.05）；死亡組入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組（均P＜0.05）；存活組入院第5、7天PCT和激活素A水平較入院時(shí)均明顯下降（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PCT、激活素A水平的比較

2.3 PCT、激活素A水平與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析 入院時(shí)、入院第3天患者PCT水平及入院時(shí)患者激活素A水平與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均無明顯相關(guān)性（均P＞0.05）；入院第5、7天PCT水平與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.537、0. 625，均P＜0.05）；入院第3、5、7天激活素A水平與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.814、0.658、0.441，均P＜0.05）。

2.4 ROC曲線分析結(jié)果 PCT和激活素A診斷參考值分別為2.18μg/L和274.68ng/L，PCT、激活素A預(yù)測(cè)死亡的AUC分別為0.815、0.826，明顯高于CRP和乳酸（P＜0.05），詳見表3。

表3 血清乳酸、PCT、激活素A、SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），可發(fā)展為重癥膿毒癥和膿毒性休克。重癥膿毒癥是ICU病死率極高的急危重疾病，雖然醫(yī)療技術(shù)日新月異，但是其發(fā)生率和病死率均居高不下。老年患者由于身體狀況差，感染后發(fā)生膿毒癥概率較高，后續(xù)重癥膿毒癥和膿毒性休克已成為老年患者常見死亡原因，因此準(zhǔn)確評(píng)估老年重癥膿毒癥患者病情和預(yù)后，進(jìn)行針對(duì)性治療干預(yù)有重要意義。

PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，包括降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，含量極低。但當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌、寄生蟲等感染并發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，甲狀腺、肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等均可產(chǎn)生PCT，造成血清PCT水平明顯增高[4]。因此PCT被認(rèn)為是細(xì)菌感染的重要早期炎性標(biāo)志物，在膿毒血癥和細(xì)菌感染的鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有重要價(jià)值，可作為細(xì)菌性疾病鑒別診斷指標(biāo)和炎癥、膿毒血癥血清學(xué)標(biāo)志，并被用于療效評(píng)估[7-8]。

激活素A是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員，亦是一種多效性細(xì)胞發(fā)育和功能調(diào)節(jié)因子，參與全身炎性反應(yīng)，在炎性反應(yīng)啟動(dòng)階段作為前炎性細(xì)胞因子參與其他炎性遞質(zhì)調(diào)控，具有抑制炎性反應(yīng)及誘發(fā)炎癥效應(yīng)的雙重作用[9]。激活素A經(jīng)細(xì)胞表面激活素受體，激活細(xì)胞內(nèi)Smad和MAPK，調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)。急性或慢性炎癥時(shí)，血清與組織中激活素A水平均增加，與慢性肺阻塞性疾病、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘等多種疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[10-11]。已有研究發(fā)現(xiàn)在激活素A及其受體蛋白ACVR2A均在膿毒癥患者血清中表達(dá)明顯升高[4-5]，但對(duì)于其在老年重癥膿毒癥患者中的變化趨勢(shì)及其對(duì)于預(yù)后評(píng)估的價(jià)值均未見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)存活組和死亡組血清PCT和激活素A水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡組入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組；存活組入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平較入院時(shí)明顯下降，說明存活組治療后血清PCT和激活素A水平明顯下降，血清激活素A水平變化可能早于PCT，而死亡組血清PCT和激活素A水平均無明顯變化。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血清PCT和激活素A預(yù)測(cè)死亡的AUC均高于CRP和乳酸，對(duì)病情有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)入院時(shí)老年膿毒性休克患者血清PCT和激活素A水平與臨床評(píng)價(jià)危重患者病情常用SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分無明顯相關(guān)性，入院第5、7天PCT水平，入院第3、5、7天激活素A水平均與SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分呈明顯正相關(guān)，表明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT和激活素A水平變化評(píng)估老年膿毒癥休克患者病情和預(yù)后十分必要。

綜上所述，入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT和激活素A能夠預(yù)測(cè)重癥膿毒癥患者的預(yù)后，提示可以通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT和激活素A評(píng)估重癥膿毒癥患者的預(yù)后，以期早期進(jìn)行針對(duì)性治療干預(yù)。

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Serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis

ZUO Xiqing,ZHANG Juan,SUN Caijuan,et al.Department of Intensive Medicine,Hangzhou Yuhang District Traditional Chinese Medicine Hospital,Hangzhou 311106,China

【 Abstract】 Objective To evaluate serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis. Methods Sixty six elderly patients with severe sepsis were scored with APACHE and SOFA at admission. Serum levels of procalcitonin,activin-A,CRP,lactic acid were measured at d1,d3,d5 and d7 of admission.The correlation of serum procalcitonin and activin-A levels with APACHEⅡand SOFA was analyzed.Results All patients were followed up for 28 days,48 patients survived(surviving group)and 18 died(fatal group)during the follow up.There were no significant differences in serum procalcitonin levels at d1,d3 and activin-A levels at d1 of admission between two groups(P＞0.05).The lactic acid level,SOFA score and APACHEⅡscore in fatal group were significantly higher at d1 of admission than those in survival group (P＜0.05).The procalcitonin levels at d5 and d7 of admission,activin-A levels at d3,d5,d7 in fatal group were significantly higher than those in survival group(P＜0.05),while there was no significant difference at d1 of admission between two groups.The procalcitonin and activin-A levels were significantly lower in survival group at d5 and d7 than those at d1(P＜0.05).The procalcitonin levels at d5,d7 and activin-A levels at d3,d5,d7 were positively correlated with SOFA score and APACHEⅡscore (P＜0.05).The area under curve(AUC)of procalcitonin and activin-A for predicting death were 0.815 and 0.826. Conclusion Procalcitonin and activin-A can be used to assess the prognosis of elderly patients with severe sepsis,and high level procalcitonin and activin-A indicates a poor prognosis.

Severe sepsis Procalcitonin Activin-A Elderly Prognosis

2016-05-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311106 杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（左昔清、張娟、章建良、呂叢），檢驗(yàn)科（孫彩娟）

左昔清，E-mail：xiaot2006@sina.cn