方曉亮+陳懿+耿紅全

讀者咨詢

張女士：我女兒今年10歲，最近一次體檢，發(fā)現(xiàn)有鏡下血尿，進(jìn)一步做了超聲檢查，被診斷為腎結(jié)石。聽說治療腎結(jié)石有好幾種方法，該如何選擇呢？

兒童尿路結(jié)石 是排是碎還是震

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科 方曉亮 陳懿 耿紅全（主任醫(yī)師）

根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位的不同，兒童尿路結(jié)石主要分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。

兒童尿路結(jié)石，癥狀常不明顯

通常情況下，兒童腎結(jié)石無癥狀，可表現(xiàn)為鏡下血尿，部分出現(xiàn)肉眼血尿。若結(jié)石阻塞腎盂或輸尿管，則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，大年齡患兒出現(xiàn)腰部或腹部劇烈絞痛，嬰幼兒可有不明原因哭鬧（排尿時(shí)尤甚）、嘔吐、面色蒼白等，可能被誤診為闌尾炎。腎結(jié)石易繼發(fā)尿路感染、腎積水、尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎功能不全。

兒童輸尿管結(jié)石大多沒有癥狀，少數(shù)有血尿、腰腹痛、惡心、嘔吐、尿路感染等癥狀。

膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石統(tǒng)稱為下尿路結(jié)石，患兒常見臨床癥狀為排尿困難、血尿等。

不同結(jié)石，治療方案不同

膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的治療方法主要包括膀胱鏡下碎石和膀胱、尿道切開取石術(shù)，絕大多數(shù)下尿路結(jié)石通過膀胱鏡下碎石術(shù)可獲得滿意的治療效果，結(jié)石清除率可高達(dá)100%。

腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的治療方法包括非手術(shù)治療、體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、輸尿管鏡碎石取石、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)等，具體選擇何種治療方案，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、性質(zhì)等因素綜合分析。

腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石

非手術(shù)治療 結(jié)石直徑<6毫米、光滑無毛刺、無明顯梗阻或感染，可考慮非手術(shù)治療，通過大量飲水或靜脈補(bǔ)液，有效稀釋尿液中的結(jié)石成分，減少晶體沉淀，通常小結(jié)石可自行排出。 結(jié)石直徑<6毫米，首選非手術(shù)治療，通過多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及口服藥物等排石。

體外震波碎石 震波碎石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療直徑≤15毫米腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。復(fù)雜腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，經(jīng)皮腎鏡碎石取石結(jié)合術(shù)后體外震波碎石，可以代替開放手術(shù)。

體外震波碎石的缺點(diǎn)是，較大的腎臟結(jié)石往往需要多次碎石。 體外震波碎石療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被輸尿管黏膜包裹的程度以及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率高。直徑≤10毫米的輸尿管上段結(jié)石，首選體外震波碎石。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石 主要適用于所有需開放手術(shù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、直徑>15毫米的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石等。

優(yōu)點(diǎn)是具有較高的結(jié)石清除率，單次結(jié)石清除率可達(dá)97%以上；缺點(diǎn)是具有一定的創(chuàng)傷，術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后腎臟瘢痕性萎縮為其主要風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)石>25毫米、經(jīng)輸尿管鏡碎石失敗又拒絕開放手術(shù)的，或保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結(jié)石患兒，可進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石。

輸尿管鏡碎石取石 適應(yīng)證包括定位困難的X線陰性腎結(jié)石（<15毫米）、體外震波碎石術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石、嵌頓性腎下盞結(jié)石、因極度肥胖或嚴(yán)重脊柱畸形而難以進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石等。 輸尿管中下段結(jié)石，體外震波碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，以及體外震波碎石治療后形成的輸尿管“石街”等，可進(jìn)行輸尿管鏡碎石取石。

開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù) 不能進(jìn)行上述治療，上述治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，以及結(jié)石直徑>3厘米或合并重度腎積水等情況，需進(jìn)行開放手術(shù)治療。 上述治療失敗，以及合并輸尿管狹窄等情況的，可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

治療尿路結(jié)石，排石并非終點(diǎn)

通過以上方法，絕大多數(shù)兒童尿路結(jié)石可獲得滿意的治療結(jié)果，但治療并未結(jié)束。因?yàn)殚L期隨訪表明，尿路結(jié)石存在較高的復(fù)發(fā)率，預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。

兒童尿路結(jié)石形成的具體原因多種多樣，因此應(yīng)重視其病因?qū)W的研究，以便從源頭上減少尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。每一位結(jié)石患兒都應(yīng)進(jìn)行代謝評(píng)估及結(jié)石成分分析，以便指導(dǎo)日常生活飲食。

充分飲水是預(yù)防任何成分的結(jié)石形成及復(fù)發(fā)的首要而簡(jiǎn)便的方法。應(yīng)該飲用礦物質(zhì)水還是非礦物質(zhì)水，長期以來一直存在爭(zhēng)論，但只要尿量維持在2000毫升/天以上，不管飲用什么水，都能有效預(yù)防結(jié)石。

同時(shí)，飲食宜清淡，應(yīng)采用低鹽、低脂、低草酸、低嘌呤飲食，適當(dāng)增加維生素、膳食纖維的攝入，控制無機(jī)鹽的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

延伸閱讀

兒童尿石癥4大特點(diǎn)

在尿石癥患者中，兒童患者占1%～3%，近年來，不同國家和地區(qū)的發(fā)病率均逐年升高。與成人不同，兒童尿石癥的流行病學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

① 男女發(fā)病率相近；

② 約90%的結(jié)石位于上尿路（腎、輸尿管），只有少數(shù)兒童發(fā)生下尿路（膀胱、尿道）結(jié)石；

③ 任何年齡的兒童都可患尿石癥，但2歲以下兒童的發(fā)生率較低；

④ 兒童尿石癥的復(fù)發(fā)率>65%，遠(yuǎn)高于成人（50%），特別是尿酸結(jié)石（>90%）與胱氨酸結(jié)石（100%）。

尿石癥4大常見病因

影響兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的因素很多，如年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等。代謝異常、先天性尿路畸形、感染、異物、藥物和某些特殊外源性物質(zhì)是結(jié)石形成的常見病因。

①尿液代謝異常 可由多種病因引起，如高尿鈣癥、低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、高尿酸癥、胱氨酸尿癥等。

②系統(tǒng)性代謝異常 代謝紊亂，如糖尿病、高血壓、肥胖等，與兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病相關(guān)。目前認(rèn)為，肥胖是導(dǎo)致尿路結(jié)石的最重要原因。

③局部原因 尿路梗阻、感染、異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，會(huì)加重梗阻和感染的程度。容易引起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管膀胱連接處狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形等。

④飲食與藥物 過量維生素D、磺胺、頭孢曲松等藥物可引發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石，多與代謝相關(guān)。