賀濱

要解決藥價(jià)虛高問題，就必須根除回扣頑疾

看病貴，就像一道魔咒，高懸在國人的頭頂。

藥價(jià)虛高是其中一個(gè)重要因素。

央視《每周質(zhì)量報(bào)告》曾有調(diào)查，某種藥物的出廠價(jià)每支0.32元，醫(yī)院零售價(jià)則為21.26元，利潤竟然高達(dá)63倍，令人瞠目結(jié)舌。

多年來，在各種措施下，藥價(jià)并沒有如愿降下來，這到底是為什么呢？

雖然藥品利潤看起來如此誘人，但制藥廠卻并沒能獲得暴利，這就更加令人疑惑：錢都去哪兒了？

減少流通環(huán)節(jié)，收效不大

在藥品交易中，患者看似是買家，但實(shí)際上既無選擇權(quán)，也無議價(jià)權(quán)，藥品真正的買家其實(shí)是醫(yī)院。醫(yī)院買進(jìn)藥品，并經(jīng)由醫(yī)生指定品種，由患者（及醫(yī)保）以醫(yī)院指定的價(jià)格花錢埋單。

既然藥品的交易發(fā)生在藥廠、中間商和醫(yī)院之間，那么，只要了解了各環(huán)節(jié)的價(jià)格構(gòu)成，則藥價(jià)問題到底出在哪里，就應(yīng)該不難搞清楚了。

實(shí)際情況是，藥品的出廠價(jià)很低，往往以很低的價(jià)格賣給中間商，經(jīng)過中間商層層加價(jià)后，醫(yī)院以很高的價(jià)格采購。這樣看來，流通環(huán)節(jié)存在太多不合理費(fèi)用。很多人據(jù)此認(rèn)為，減少流通環(huán)節(jié)并遏制其中的不合理加價(jià)，就能控制藥品的價(jià)格。

多年來，政府曾采取了減少流通環(huán)節(jié)、藥價(jià)國家談判、集中招標(biāo)、打擊商業(yè)賄賂、限制醫(yī)院加價(jià)賣藥、控制醫(yī)院藥品消費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等措施，試圖減少流通環(huán)節(jié)加價(jià)，并降低藥品的最終銷售價(jià)格。然而，這些方法收效不大。

回扣肆虐是罪魁禍?zhǔn)?/p>

事實(shí)上，藥企和醫(yī)院明面上支持降價(jià)，暗地里卻都對此不感興趣。買賣雙方都不希望藥品降價(jià)，這才是藥價(jià)難降最真實(shí)和直接的原因。

招標(biāo)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都希望以更高的價(jià)格采購藥品，原因在于這樣做不僅可以獲取藥企和中間商的好處，還能通過“高藥價(jià)高回扣”的方式給經(jīng)銷商留出回扣空間。

藥品回扣一部分流入醫(yī)院，更大部分流入了醫(yī)生的腰包。每年高達(dá)數(shù)千億元的藥品回扣總額，導(dǎo)致了民眾看病貴和近半醫(yī)保資金被浪費(fèi)等嚴(yán)重后果。

私下回扣違法，但在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全、醫(yī)生薪酬和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又被行政管制人為壓低的情況下，醫(yī)療行業(yè)不得不依靠這種違法所得獲取補(bǔ)償。

藥品種類繁多，新品層出不窮，為了留出足夠的回扣空間，藥企不斷改換名目，限產(chǎn)或停產(chǎn)已降價(jià)品種，并用價(jià)格更高的新產(chǎn)品來替代。而所有的操作，都是通過鉆政策漏洞來實(shí)現(xiàn)的。

在不直接增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，醫(yī)療行業(yè)依靠非法的藥品回扣維持發(fā)展、補(bǔ)償醫(yī)院和醫(yī)生的收入，這就是當(dāng)下中國醫(yī)療行業(yè)詭異的現(xiàn)實(shí)。

公立醫(yī)院及其醫(yī)生索取藥品回扣，幾乎所有藥企和經(jīng)銷商都不得不就范，原因其實(shí)并不復(fù)雜，那就是極度缺乏競爭的公立醫(yī)院體系在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)處于絕對壟斷地位。

無論是對上游藥企和經(jīng)銷商，還是對下游患者和醫(yī)?；穑⑨t(yī)院都缺乏服務(wù)意識、契約意識和規(guī)范化管理的動(dòng)機(jī)與能力。

藥品回扣需求的剛性存在，其危害不僅在于推高了“藥單價(jià)”，更在于醫(yī)生為了獲取額外的藥品回扣而開具“大藥方”，從而推高了“藥品總費(fèi)用”，產(chǎn)生了大量的無效醫(yī)療費(fèi)用，這導(dǎo)致了患者和醫(yī)?；鸬膿p失，這個(gè)數(shù)額是數(shù)倍于回扣本身的。

國民財(cái)富在這一過程中被浪費(fèi)的程度，令人觸目驚心。

必須打破行政管制和壟斷

價(jià)格是市場的信號燈，只有在充分競爭的市場上，價(jià)格才有可能傳遞正確的信息，而在一個(gè)充斥著行政管制和缺乏競爭的環(huán)境中，價(jià)格很容易被扭曲。

無論是醫(yī)療行業(yè)還是任何其他行業(yè)，價(jià)格不合理的現(xiàn)象，都往往與行政管制相關(guān)。除非讓市場在資源配置中起主導(dǎo)作用，否則期待價(jià)格合理化，就只能是鏡花水月，這是不以任何人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

改革開放以來，各行業(yè)產(chǎn)品或服務(wù)的提供商在市場競爭中不斷提高性價(jià)比，取悅用戶以獲取更多市場份額和競爭優(yōu)勢，同時(shí)令用戶和消費(fèi)者不斷獲益。但醫(yī)療行業(yè)卻持續(xù)行政管制，限制競爭，這是藥價(jià)虛高、看病難看病貴、國民健康缺乏有效保障的根源。而在這個(gè)過程中，巨額國民財(cái)富灰飛煙滅。

國家藥價(jià)談判和集中招標(biāo)都是有益的，但需要其他改革配套，引入競爭和權(quán)力約束機(jī)制，否則很容易陷入貪腐和低效的陷阱。

要解決藥價(jià)虛高問題，就必須根除回扣頑疾，而要根除回扣頑疾，就必須消除各種行政管制和壟斷，解放醫(yī)生資源，建立競爭機(jī)制，如此才會(huì)有真正的“公益性”效果。否則，無論有多么良好的“公益性”動(dòng)機(jī)，結(jié)果都可能會(huì)與初衷背道而馳。

（作者系中國社科院公眾政策研究室特約研究員）