陳 卉，凌智瑜，杜華安，劉增長，殷躍輝，蘇 立

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

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兩例主動脈竇起源室性早搏/心動過速的心電圖特點及導(dǎo)管消融治療研究

陳 卉，凌智瑜△，杜華安，劉增長，殷躍輝，蘇 立

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

目的 探討主動脈竇起源室性早搏/心動過速的體表心電圖特點及導(dǎo)管消融策略。方法 選擇兩例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實分別起源于左冠狀動脈竇及右冠狀動脈竇的室性早搏/心動過速病例，分析其體表心電圖特點，并進行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療。結(jié)果 兩例患者室性早搏/心動過速時體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈高大的R波型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)均大于或等于50%、波幅指數(shù)均大于或等于30%。其中，起源于左冠狀動脈竇者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVL呈QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V2～3；起源于右冠狀動脈竇者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。兩例患者均成功消融，無并發(fā)癥，隨訪12月無復(fù)發(fā)。結(jié)論 起源于主動脈竇的室性早搏/心動過速體表心電圖具有特征性的表現(xiàn)，導(dǎo)管消融主動脈竇內(nèi)室性早搏/心動過速安全、有效。

心動過速，室性；Valsalva竇；室性早搏復(fù)合征；主動脈竇；導(dǎo)管消融；心電圖

起源于主動脈竇的室性早搏(PVCs)/室性心動過速(VT)自20世紀90年代被報道以來，引起了心臟電生理界的普遍關(guān)注，相關(guān)研究也在近10年里不斷深入，下面結(jié)合本院兩例成功消融病例，從發(fā)病率、體表心電圖特征及消融靶點定位、并發(fā)癥的預(yù)防、消融能量選擇等方面進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，女，19歲，反復(fù)心悸7年，外院24 h動態(tài)心電圖示頻發(fā)單形性PVCs(24 h>15 000次)伴短陣室速，PVCs與VT的QRS形態(tài)一致。既往服用酒石酸美托洛爾等抗心律失常藥物心悸癥狀緩解不明顯。體格檢查、實驗室檢查、心臟彩超無異常發(fā)現(xiàn)。體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示PVCs呈類左束支樣圖形，電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)rS波型，aVL導(dǎo)聯(lián)QS波型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V2導(dǎo)聯(lián)，V5～6導(dǎo)聯(lián)為高振幅R波，無S波(圖1A)。病例2，男，17歲，反復(fù)心悸1年，本院24 h動態(tài)心電圖示頻發(fā)單形性PVCs(24 h 30 696次)，既往服用倍他樂克等抗心律失常藥物，心悸癥狀緩解不明顯。入院后體格檢查、實驗室檢查、心臟彩超示無器質(zhì)性心臟病。體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示PVCs呈類左束支樣圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Rs波型，aVL導(dǎo)聯(lián)rS波型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)高振幅R波型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V1導(dǎo)聯(lián)，V5～6呈高振幅R波，無S波，見圖2A。

1.2 方法 兩例患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。術(shù)中心電圖監(jiān)護提示頻發(fā)單源性PVCs，PVCs形態(tài)與平時發(fā)作時一致。常規(guī)消毒穿刺右股靜脈并置入8 F動脈鞘，采用Caro 3系統(tǒng)及Carto Navi Star冷鹽水灌注電極進行PVCs三維激動標測，在PVCs時構(gòu)建右室流出道電解剖圖像，提示最早激動點位于流出道間隔部，但局部心室激動較體表心電圖QRS起始提前小于20 ms?？紤]起源于左室流出道可能，故穿刺右股動脈并放置8 F動脈鞘，將Carto Navi Star鹽水大頭電極送入左心室流出道及主動脈竇，構(gòu)建PVCs時主動脈竇及左室流出道電解剖圖。兩例患者分別在左冠狀動脈竇(LASC)及右冠狀動脈竇(RASC)內(nèi)標測到最早激動點(圖1E、F，圖2E、F)，較體表心電圖QRS起始部分別提前31.82、40.15 ms(圖1B、圖2B)。消融前行冠狀動脈造影，確定靶點距冠狀動脈開口的距離大于8 mm(圖1D、圖2D)。兩例患者消融的參數(shù)均為20 W，溫控為45 ℃，冷鹽水灌注速度17 mL/min。兩例PVCs均于靶點消融10 s內(nèi)消失，累計放電60 s。成功消融終點為基礎(chǔ)狀態(tài)及靜脈滴注異丙腎上腺素后均不能誘發(fā)同種形態(tài)PVCs和(或)VT。消融后再次行冠狀動脈造影示無冠狀動脈損傷。

圖1 病例1相關(guān)圖片

圖2 病例2相關(guān)圖片

2 結(jié) 果

兩例患者PVCs/VT時體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈高大的R波型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)均大于或等于50%、波幅指數(shù)均大于或等于30%。其中，起源于LASC者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVL呈QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V2～3；起源于RASC者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。兩例患者均成功消融，無并發(fā)癥，隨訪12個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

國內(nèi)外研究報道指出[1-2]，在PVCs/VT中起源于主動脈竇者并非少數(shù)。因此對于PVCs/VT的消融，主動脈竇部是需常規(guī)考慮的靶點。本文結(jié)合國內(nèi)外目前的研究結(jié)果，對主動脈竇起源PVCs/VT的心電圖特點及導(dǎo)管消融治療進行討論如下。

3.1 主動脈竇部起源PVCs/VT的體表心電圖特點 成功的導(dǎo)管消融有賴于精確的靶點定位，體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖對于 PVCs/VT起源部位的判斷有一定幫助，通過對體表心電圖的分析能夠提高導(dǎo)管消融的效力，減少術(shù)中輻射量并且有助于減少消融并發(fā)癥的發(fā)生。

1997年Callans在對33例反復(fù)單形性VT患者進行的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當室速時心電圖表現(xiàn)滿足流出道室速的特征(左束支傳導(dǎo)阻滯并心電軸向下)，且胸前導(dǎo)聯(lián)移行早于V2，則提示室速起源于左心室流出道。本研究病例1胸前導(dǎo)聯(lián)移行發(fā)生在V2，病例2胸前導(dǎo)聯(lián)移行發(fā)生在V1，均符合以上標準。10年后，Yamada等[3]指出上述方法的敏感性并沒有想象中那么高。在其研究中有20%起源于主動脈竇的PCVs/VT胸前導(dǎo)聯(lián)移行發(fā)生在V3導(dǎo)聯(lián)或之后。研究同時指出，出現(xiàn)這種情況的原因是優(yōu)勢傳導(dǎo)通路的存在。2004年張勁林等[4]發(fā)現(xiàn)V5、V6導(dǎo)聯(lián)均無s波對于確定室速起源于主動脈竇的特異性為90%。2002年Ouyang等[5]指出：V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)大于或等于50%和R/S振幅指數(shù)大于或等于30%提示病灶在主動脈竇。在本研究中，病例1的R波時限指數(shù)為52%，R/S振幅指數(shù)為1；病例2的R波時限指數(shù)為60%，R/S振幅指數(shù)為大于1，符合上述標準。2011年，Yoshida等[6]發(fā)現(xiàn)R波時限指數(shù)及R/S振幅指數(shù)在心臟存在轉(zhuǎn)位的患者中精確度較低，并提出胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)(TZ)指數(shù)作為鑒別診斷的新指標，TZ小于0用于預(yù)測VT和(或)PVCs起源于主動脈竇的敏感性為88%，特異性為82%。同年，Betensky等[7]提出胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)和V2導(dǎo)聯(lián)移行比是優(yōu)于R波時限指數(shù)與R/S波幅指數(shù)的新預(yù)測指標，在此之前，移行區(qū)位于V3導(dǎo)聯(lián)的PVCs/VT的鑒別一直是臨床醫(yī)生棘手的問題，但其精確度在隨后的研究中并沒有得到肯定。2014年，Yoshida等[8]繼TZ指數(shù)后提出SV2/RV3指數(shù)這一特異性及敏感性均高于此前各種同類型指標的又一新指標。在胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V3導(dǎo)聯(lián)的亞組中其優(yōu)越性同樣明顯。Yoshida指出當SV2/RV3≤1.5則提示PVCs或VT于左室流出道，若大于1.5，提示起源于右室流出道。本研究中兩患者的SV2/RV3均小于或等于1.5。

綜上可知，對心電圖進行逐步分析有助于指導(dǎo)高效地進行靶點定位。但是，由于體表心電圖形態(tài)不僅取決于異位搏動的起源部位，同時還受到心臟解剖轉(zhuǎn)位，心電導(dǎo)聯(lián)的體表位置不同，心室肥大，優(yōu)勢傳導(dǎo)通路的存在等的影響。故在實際的臨床工作中，需結(jié)合每位患者的具體情況，并借助于起搏標測、激動標測、三維標測等手段進行綜合分析。

3.2 主動脈起源室性心律失常的標測和消融新進展 目前，射頻導(dǎo)管消融被認為是治療特發(fā)性單形性PVCs/VT安全、有效的方法。但是，由于主動脈竇在解剖和功能上的特殊性，必然導(dǎo)致圍繞主動脈竇的消融，尤其是冠狀竇口的消融更復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大。冠狀動脈急性閉塞是射頻導(dǎo)管消融主動脈竇起源PVCs/VT危及生命的主要并發(fā)癥。傳統(tǒng)的觀點認為，在距冠狀動脈開口大于8 mm范圍內(nèi)消融是安全的，故消融前先行冠狀動脈造影以確定消融導(dǎo)管尖端與冠狀竇口之間的距離是有必要的。然而，Hoffmayer等[9]通過對35例主動脈根部起源VT患者采用心臟內(nèi)超聲及三維構(gòu)圖相結(jié)合的方式使32例患者免于冠狀動脈造影并且在沒有發(fā)生任何急慢性并發(fā)癥的情況下進行了消融。該研究認為，在仔細的心室內(nèi)超聲及三維構(gòu)圖的指導(dǎo)下，91%患者可以免除冠狀動脈造影，而在主動脈根部進行安全的消融。這樣做將大大降低造影劑過敏、造影劑腎病、造影過程中空氣栓塞的發(fā)生率，并且減少放射線的暴露。

冷凍消融被認為是消融過程中血栓形成風險最小、冠狀動脈狹窄發(fā)生風險最低的消融方式。D′Avila等[10]、Di Biase等[11]分別通過動物實驗及多中心臨床研究證明：對于主動脈竇部的消融，冷凍消融是較射頻消融更安全的消融方式。主動脈根部血流湍急，保證消融導(dǎo)管貼壁良好是消融成功的關(guān)鍵之一。與射頻導(dǎo)管消融相比，冷凍消融時溫度降低到-80 ℃，導(dǎo)管與組織間能保持較好的黏合度。Mcdonnell等[12]在其研究中指出：冷凍消融的安全性優(yōu)于射頻消融的原因可能與組織損傷的機制有關(guān)。與射頻消融對組織產(chǎn)生機械性損傷不同，冷凍消融通過N2O產(chǎn)生低溫對組織形成的是滲透性的損傷，低溫所致的缺血、炎癥最終導(dǎo)致了細胞的損傷、壞死，壞死區(qū)域隨后由纖維組織替代，從而較好地保留了周圍組織結(jié)構(gòu)。但鑒于目前相關(guān)研究的樣本量有限，其安全性、可靠性尚需進一步實踐的檢驗。

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Electrocardiographic characteristics and catheter ablation of two patients with premature ventricular contractions/ventricular tachycardia arising from the aortic sinus of valsalva

ChenHui,LingZhiyu△,DuHuaan,LiuZengzhang,YinYuehui,SuLi

(DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospital，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010,China)

Objective To investigate the surface electrocardiographic characteristics and catheter ablation strategies for premature ventricular contractions(PVCs)/ventricular tachycardia (VT) originating from the aortic sinus cusps (ASCs).Methods Twelve-lead electrocardiographic analysis,electrophysiologic study and catheter ablation were performed in 2 patients with PVCs / VT which successfully eliminated from left ASCs and right ASCs respectively.Results The surface electrocardiographic analysis revealed large R wave on leadⅡ,Ⅲ and aVF,QS pattern in lead aVR，the precordial R wave transition at lead V2 or between lead V2 and V3,the indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude ≥50% and ≥30% respectively.In case one the successful ablation target located in left ASCs,the surface electrocardiography(ECG) revealed rS wave in leadⅠ，QS pattern in lead aVL and precordial R wave transition was between lead V2-3.In case two the successful ablation target located in right ASCs,the surface ECG showed Rs pattern in leadⅠ.Both patients received catheter ablation without any complication and recurrence during 12 months of follow-up.Conclusion PVCs / VT originating from ASCs have specific electrocardiographic characteristics,catheter ablation is safe and effective in treatment of PVCs /VT originating from the ASCs.

tachycardia,ventricular；sinus of Valsalva；ventricular premature complexes；aortic sinus cusps；catheter ablation；electrocardiography

陳卉(1989-)，在讀碩士，主要從事心律失常方面研究。△

論著·臨床探討

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.019

R541.7+1

A

1671-8348(2016)23-3223-03

2016-04-16

2016-06-29)