張超杰 張衛(wèi)平

(解放軍第101醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214044)

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痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌切開術(shù)應用于混合痔伴肛裂治療的近期及遠期療效分析

張超杰 張衛(wèi)平

(解放軍第101醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214044)

目的 觀察分析應用痔上黏膜環(huán)切術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)治療混合痔的遠期、近期療效與安全性。方法 混合痔伴肛裂患者156例，隨機將其分為觀察組80例和對照組76例，對照組患者接受內(nèi)括約肌切開術(shù)治療，觀察組在對照組的基礎上接受痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療。觀察比較兩組患者的手術(shù)效果及近、遠期療效。結(jié)果 觀察組患者的肛門功能恢復狀況顯著高于對照組患者(P<0.05)，觀察組患者的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后疼痛感明顯減輕(P<0.05),患者的總體滿意度較高。遠期3個月隨訪的過程中，觀察組患者的肛門功能狀況顯著優(yōu)于對照組患者，且復發(fā)率極低(P<0.05)。結(jié)論 痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合內(nèi)括約肌切開術(shù)對混合痔的治療具有較好的效果，且治療效果長遠，并發(fā)癥少。

痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 內(nèi)括約肌切開術(shù)； 混合痔； 近期； 遠期

混合痔為內(nèi)外痔靜脈叢同時曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失的狀態(tài)[1]。目前臨床上常用到的手術(shù)方法有混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、內(nèi)括約肌切開術(shù)等[2]。選取于我院接受手術(shù)治療的混合痔伴肛裂患者156例，觀察應用痔上粘膜環(huán)切術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)治療混合痔的遠期、近期療效與安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2015年2月于我院住院接受手術(shù)治療混合痔伴肛裂患者156例。其中男83例，女73例。年齡32～65歲，平均年齡(42±1.6)歲，隨機分為觀察組80例和對照組76例。觀察組男42例，女38例，平均年齡(43±1.5)歲，病程(4.7±1.2)年，疼痛評分(8.7±1.3)，肛門功能評估(1.6±0.4)；對照組年41例，女35例，平均年齡(42±1.6)歲，病程(4.6±1.3)年，疼痛評分(8.6±1.4)，肛門功能評估(1.5±0.3)。納入標準：(1)所有患者均符合《痔臨床診治指南》中混合痔的診斷標準[2]；(2)所有患者均伴有肛裂。排除標準：(1)有肛門部手術(shù)或者外傷史者；(2)伴有血液病、心肺肝腎等功能嚴重不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤等全身合并癥患者；(3)瘢痕及過敏體質(zhì)患者；(4)妊娠及哺乳期婦女。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合內(nèi)括約肌切開術(shù)進行治療。PPH采用美國強生公司提供的PPH03吻合器。術(shù)前常規(guī)腸道準備，選用骶麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位采用俯臥折刀位，常規(guī)用碘伏對會陰部皮膚和直腸道黏膜進行消毒，指法擴肛，檢查肛內(nèi)情況，了解痔核的基本情況，將肛管擴張器置入，并采用絲線將其固定于肛緣，在齒線上方約4 cm處做黏膜荷包(若痔脫垂嚴重，則在此荷包下約1 cm處再做1次黏膜荷包)，注意檢查女性患者的陰道后壁，確保未將陰道黏膜縫入。旋開吻合器，將其頭端插入到荷包縫合線的上方，收緊縫線并打結(jié)，將縫線從吻合器的側(cè)孔引出，向手柄方向拉緊縫線，同時收緊吻合器，激發(fā)吻合器，使吻合器的關閉狀態(tài)維持30 s后，旋出吻合器。檢查切除的黏膜一圈的完整性及吻合部位的出血現(xiàn)象，若有出血現(xiàn)象，則可用吸收線做“8”字縫合，阻斷痔供應血管，納入裹有凡士林紗布的吸痰管，外敷無菌紗布，塔形加壓固定。完成PPH手術(shù)。之后進行內(nèi)括約肌切開術(shù)，找到內(nèi)括約肌，于肛緣外側(cè)皮膚做1 cm左右的放射狀切口，暴露內(nèi)括約肌后，將其剪斷，若有合并肥大肛乳頭及前哨痔，則一并切除。對照組患者則僅進行內(nèi)括約肌切開術(shù)進行治療。注意觀察并掌握不同個體病人的痔狀況，方便準確有效的進行手術(shù)治療。術(shù)后禁食6 h,適當給予抗生素與止血藥等，之后進半流食，一般3 d后可拆線。根據(jù)患者的恢復狀況分別處理。定期換藥并隨訪觀察。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門功能恢復狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度等。

1.4 療效評定標準 患者術(shù)后情況根據(jù)中醫(yī)藥管理局制訂的相關標準對其療效進行判定[10]。治愈：痔消失，臨床癥狀(便血、脫垂、疼痛等)消失且無并發(fā)癥；有效：痔部分消失或明顯縮小，臨床癥狀(便血、脫垂、疼痛等)改善；無效：痔未消失，臨床癥狀(便血、脫垂、疼痛等)未改善或伴有并發(fā)癥?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。肛門功能評估[5]：0分：肛門無水腫、無墜脹、無尿潴留、排便通暢；1分：肛門輕度水腫、墜脹不適、小便不暢、排便不暢抑或帶血，無需借助藥物；2分：肛門重度水腫、墜脹明顯、小便排除困難、排便難解帶血，需借助藥物。疼痛評價[6]：采用模擬視覺評分法(0～10分)，分數(shù)越高代表疼痛感越強。復發(fā)情況：復發(fā)指患者原有癥狀(便血、脫出、異物感等)在術(shù)后隨訪中再次發(fā)生。復發(fā)率=復發(fā)病患例數(shù)/總例數(shù)×100%。患者滿意度：所有患者對手術(shù)過程及術(shù)后恢復狀況進行評分，評分為0～100分，分數(shù)越高代表患者滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近、遠期臨床療效比較 治療結(jié)束后，兩組患者的臨床癥狀均得到改善。觀察組痊愈71例(88.75%)，有效9例(11.25%)，無效0例，總有效率為100%；對照組痊愈61例(80.26%)，有效14例(18.42%)，無效1例(1.32%)，總有效率為98.68%，觀察組痊愈率顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月的隨訪過程中，觀察組復發(fā)1例(1.25%)，對照組復發(fā)3例(3.95%)，觀察組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者的手術(shù)時間、肛門功能恢復時間等的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于對照組患者，兩組患者的住院時間無差異，但觀察組患者術(shù)后1周中的肛門功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于對照組，而3個月隨訪中患者滿意度則顯著高于對照組患者。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床指標情況比較±s)

注：兩組比較，*P<0.05。

3 討 論

混合痔為肛腸科常見病,通常圍繞直腸肛管1周。合并肛裂的患者通常無法通過保守治療得到恢復，臨床上多采用多種手術(shù)方法幫助患者恢復健康。內(nèi)括約肌切開術(shù)可以很好的改善導致肛裂產(chǎn)生的內(nèi)括約肌痙攣，臨床治療過程中取得了較好的效果，但是術(shù)后可能會引起明顯的疼痛感覺，患者滿意度不高。而合并痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)對治療痔瘡有較好的效果，但相對于內(nèi)痔的治療，在治療外痔的過程中常會發(fā)生贅生物殘留，不僅外觀上不好，其治療效果也并不徹底，常易復發(fā)。即便如此，PPH對于內(nèi)括約肌切開術(shù)中存在的諸如疼痛、術(shù)后出血問題則有較好的解決效果，對肛門組織沒有破壞，可以較好的防止組織發(fā)生下移和脫垂的現(xiàn)象。但相較于內(nèi)括約肌切開術(shù)，PPH術(shù)后患者可能會出現(xiàn)較高比例的水腫現(xiàn)象[7]。而內(nèi)括約肌切開術(shù)也可以彌補PPH在治療混合痔過程中對外痔治療不徹底的問題。并且這二者的結(jié)合并不會影響彼此正常功能的發(fā)揮，還具有較好的互補效果[8]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后及隨訪的3個月中，觀察組(手術(shù)合并組)患者的混合痔治療情況(包括患者術(shù)后肛門功能恢復情況、癥狀復發(fā)情況、并發(fā)癥出現(xiàn)情況)及患者滿意度調(diào)查情況均有較好的結(jié)果且優(yōu)于對照組患者，且復發(fā)率極低，安全性較好。這說明PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切開術(shù)對伴肛裂的混合痔患者具有較好的治療效果，值得臨床推廣使用。

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[3] 陸彩忠, 王明華,張軍.分段結(jié)扎加括約肌切開術(shù)治療重度混合痔40例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志, 2015，31(10): 6-8.

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