楊綱華 王立勛 盧增停 陳立新 李瑞鈺 郭瑞 馬鈞陽 劉細斌 朱亮先

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

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超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者中的臨床觀察

楊綱華△王立勛 盧增停 陳立新 李瑞鈺 郭瑞 馬鈞陽 劉細斌 朱亮先

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

目的 探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)實施肥胖患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法 選擇行上肢手術(shù)、體重指數(shù)≥30 kg/m2的患者120例,ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲。隨機均分為四組(n=30)：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位組(US-NS)、超聲引導(dǎo)定位組(US)、神經(jīng)刺激儀定位組(NS)和傳統(tǒng)異感定位組(TS)。記錄各組臂叢神經(jīng)阻滯的評價指標。結(jié)果 US-NS組、US組和NS組阻滯成功率明顯高于TS組(P<0.01)；US-NS組、US組阻滯操作時間、阻滯起效時間均明顯短于NS組和TS組(P<0.01)，US-NS組阻滯完善時間明顯短于US組、NS組和TS組(P<0.01)；刺破血管發(fā)生率US-NS組、US組明顯低于NS組和TS組(P<0.01)，術(shù)后感覺異常發(fā)生率US-NS組、US組明顯低于TS組(P<0.01)。結(jié)論 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肥胖患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功率高，阻滯起效快，阻滯完善時間短，并發(fā)癥少，更為安全有效。

超聲引導(dǎo)； 神經(jīng)刺激儀； 臂叢； 神經(jīng)阻滯； 肥胖

近年來超聲定位技術(shù)和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯逐漸受到重視和發(fā)展，本課題組于2014年3月至2015年6月，對我院肥胖上肢手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)定位、神經(jīng)刺激儀定位和傳統(tǒng)異感定位相比較，以評價超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)用于肥胖患者上肢手術(shù)中的麻醉效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行上肢手術(shù)的患者120例，體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2,ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲。所有患均無神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、凝血功能障礙、局麻藥過敏史、進針部位破損及感染病灶等。隨機均分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位組(US-NS)、超聲引導(dǎo)定位組(US)、神經(jīng)刺激儀定位組(NS)、傳統(tǒng)異感定位組(TS)，每組30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏血氧氧飽和度(SpO2)。US-NS組病人去枕仰臥，頭偏向健側(cè)300，采用NanoMAXX型便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國)，高頻線性探頭(5～10 MHz)，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，探頭垂直置于患側(cè)頸部，在鎖骨上約2 cm水平獲得滿意的臂叢神經(jīng)橫斷面圖像。選擇超聲探頭外側(cè)約1 cm處為穿刺點，局部浸潤麻醉后穿刺，同時應(yīng)用Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激儀(B.Branu公司，德國)，參數(shù)設(shè)置為：刺激電流1 mA，刺激時間1 ms,刺激頻率1 Hz。進針過程中結(jié)合神經(jīng)刺激儀來確定注藥的最佳位置：當(dāng)超聲圖像顯示針尖接近神經(jīng)時，減少刺激電流，同時調(diào)整穿刺針方向及深度，直至刺激電流減至0.3～0.4 mA時仍可引出明顯肌肉收縮，固定穿刺針，回抽無血、腦脊液或氣體，注入局麻藥，此時超聲圖像上顯示為一包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)。US組患者去枕仰臥，患肢緊靠軀體，頭偏向健側(cè)300，觸診標定肌間溝，碘伏消毒皮膚，超聲探頭外套專用無菌薄膜，掃查后確認臂叢神經(jīng)，表現(xiàn)為前、中斜角肌肌間溝的多個圓形或橢圓形低回聲，或排列成串或有部分分支分散走行。輕置探頭垂直于皮膚，微調(diào)探頭至顯示臂叢最佳橫斷面聲像圖。選擇超聲探頭外側(cè)約1 cm處為穿刺點，穿刺點部位用1.0%利多卡因1 mL作皮丘局麻，保持穿刺針進針的方向與超聲探頭的方向與在同一平面內(nèi)。在超聲圖像導(dǎo)向下調(diào)整進針角度及深度直至其到達目標神經(jīng)周圍，先注入局麻藥1 mL確定針尖的位置，依神經(jīng)根集散程度分別注入局麻藥，注藥過程中根據(jù)局麻藥的擴散規(guī)律調(diào)整斜面朝向及針尖位置，以使局麻藥盡量包繞在目標神經(jīng)的周圍擴散。NS組患者去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢盡量內(nèi)收，充分暴露患側(cè)頸部，正電極片貼于同側(cè)三角肌部位并與正電極線連接，負極與專用穿刺針連接，神經(jīng)刺激儀參數(shù)設(shè)置為：刺激電流1 mA，刺激時間1 ms,刺激頻率1 Hz。觸診確定前中斜角肌間溝，專用穿刺針按預(yù)定方向刺入皮膚，緩慢推進穿刺針，進針過程中觀察患肢肌肉運動，調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫動征象為止，目標運動反應(yīng)出現(xiàn)后，固定刺穿針，逐漸調(diào)整神經(jīng)刺激儀電流，使其在0.3～0.4 mA之間，如仍能觀察運動反應(yīng)，表明刺穿針尖已進入臂叢鞘內(nèi)離神經(jīng)干很近的部位，注入1～2 mL局麻藥，如觀察到的運動反應(yīng)于數(shù)秒內(nèi)消失，再次調(diào)大電流至1 mA，若未再次出現(xiàn)運動反應(yīng)，注入剩余局麻藥，每注入5 mL回吸一次，以防止誤注入血管。TS組采用經(jīng)典的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，取去枕仰臥位，手臂貼體旁，標記由患側(cè)前、中斜角肌肌間溝，經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點，穿刺點部位用1.0%利多卡因1 mL作皮丘，穿刺針垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)易感或觸及橫突為止，回抽無血液和腦脊液即可注入局麻藥，注射時壓迫穿刺點上部肌間溝。四組局麻藥均使用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合液0.4 mL/kg。

1.3 觀察指標 注藥后30 min內(nèi)，每3 min進行一次麻醉效果評定，感覺阻滯以針刺法測定。麻醉效果按照神經(jīng)阻滯評級標準[1]進行評定。Ⅰ級:阻滯范圍完善，患者無痛、安靜。Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，患者有痛苦表情。Ⅲ級：阻滯范圍不完善，患者出現(xiàn)呻吟、躁動，用藥后有所改善，但不夠理想。Ⅳ級：麻醉失敗，需改其他麻醉才能完成手術(shù)。阻滯成功率=(Ⅰ級+Ⅱ級)例數(shù)∕總例數(shù)×100%。記錄神經(jīng)阻滯各組阻滯操作時間(開始穿刺至注藥完成所需時間)、阻滯起效時間(注藥后至痛覺開始減退的時間)、阻滯完善時間(注藥后至痛覺完全消失的時間)、麻醉效果、阻滯成功率以及并發(fā)癥(如刺破血管、穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒、呼吸困難、氣胸、術(shù)后感覺異常等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

US-NS組、US組和NS組阻滯成功率明顯高于TS組(P<0.01), US-NS組、US組和NS組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)；US-NS組、US組阻滯操作時間、阻滯起效時間均明顯短于NS組和TS組(P<0.01)，US-NS組阻滯完善時間明顯短于US組、NS組和TS組(P<0.01)，見表2。刺破血管發(fā)生率US-NS組、US組明顯低于NS組和TS組(P<0.01)，術(shù)后感覺異常發(fā)生率US-NS組、US組明顯低于TS組(P<0.01)，見表3。

表1 四組麻醉效果、阻滯成功率比較(n)

注：與TS組比較，*P<0.01。

表2 四組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間比較

注：與NS組、TS組比較，*P<0.01；與US組、NS組、TS組比較，△P<0.01。

表3 四組阻滯并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與NS組、TS組比較，*P<0.01；與TS組比較，△P<0.01。

3 討 論

傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯多通過盲探異感定位或神經(jīng)刺激儀定位完成，但是異感定位阻滯成功率較低，而且局麻藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比較高[2]。與傳統(tǒng)方法相比,使用神經(jīng)刺激儀可以明顯提高阻滯的成功率，但實際上仍然存在一定的失敗率，而且也無法避免損傷血管神經(jīng)等周圍組織[3]。近年來，超聲定位技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用逐漸受到重視和發(fā)展。操作者通過超聲圖像能清楚的分辨神經(jīng)及周圍組織的結(jié)構(gòu)[4]，控制穿刺針朝著目標神經(jīng)方向進針，并觀察到局麻藥的擴散規(guī)律，從而可進一步提高阻滯成功率，并最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。臨床工作中，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的肥胖患者常因大量脂肪堆積和頭頸部體表標志不明顯，給穿刺點的定位帶來困難，由此引起的阻滯不全及麻醉失敗時有發(fā)生[6]。

由于肥胖患者日益增多，此類病人容易出現(xiàn)嚴重的生理改變及并發(fā)相關(guān)疾病，給麻醉和手術(shù)帶來一定的難度。區(qū)域阻滯可能是某些部位手術(shù)的最佳選擇，但肥胖病人因大量脂肪堆積和體表標志不明顯，給區(qū)域阻滯技術(shù)的實施帶來困難[7]。常規(guī)方法是依據(jù)解剖定位、盲探式穿刺及異感定位，對麻醉醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗、操作熟練程度的要求較高，并且需要患者清醒配合，能及時訴說穿刺時的異感及其放射的部位，主觀性較強，遇到解剖標志不清或不合作患者則難以取得良好的效果。

本研究顯示，用5～10 MHZ超聲探頭可以清晰地看到肌間溝處肌肉、神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)穿刺方便，可以明顯縮短起效時間，阻滯完善率、成功率均明顯高于傳統(tǒng)異感定位法。在刺破血管、局麻藥毒性反應(yīng)、術(shù)后感覺異常等并發(fā)癥方面，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位組較神經(jīng)刺激儀定位組和傳統(tǒng)異感定位組明顯減少。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位對大多數(shù)臨床麻醉醫(yī)師來說是一項新技術(shù)，它要求麻醉醫(yī)師不僅要熟悉超聲橫斷面解剖圖像，而且須具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力以及在進針時跟蹤針體的運動[8]。本研究采用超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀確認相結(jié)合的定位方法，在超聲圖像提供的解剖學(xué)信息基礎(chǔ)上，神經(jīng)刺激儀引起的運動反射則能為有疑問的神經(jīng)提供功能信息。因此，兩者結(jié)合的方法能有效幫助初學(xué)者較快地掌握區(qū)域阻滯技術(shù)。由于定位更為準確，超聲與神經(jīng)刺激聯(lián)合引導(dǎo)時，較單獨用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)可明顯提高腋窩臂叢的阻滯效果，降低穿破血管和損傷神經(jīng)的可能性，但操作時間也會相應(yīng)增加[9]。研究表明[10]，超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用于聯(lián)合應(yīng)用于連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯，其首次成功率可達96%，明顯高于單獨應(yīng)用神經(jīng)刺激儀的58%，亦可提高第1次失敗后再次置管的成功率，這與超聲引導(dǎo)時能直視神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)。

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中山市醫(yī)學(xué)科研項目(編號2014A020181)

R614.2+7

B

1000-744X(2016)11-1171-03

2016-07-05)

△通信作者，E-mail:yangganghua745@sina.com