李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

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超聲引導鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)中的應用價值

李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

目的 探討超聲引導下鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)的應用價值。方法 急性重癥胰腺炎患者患者58例，隨機分成超聲引導鼻腸管置入組30 例，胃鏡輔助下鼻腸管置入組28例，比較兩組置管時間、置管1周后導管移位率、置管費用、達到目標營養(yǎng)值時間、置管營養(yǎng)過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)治療7 d后各營養(yǎng)指標的差別。結果 兩組患者在置管時間上無明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導組相比，超聲引導組在置管后導管移位率、置管費用、達到目標營養(yǎng)值時間、置管營養(yǎng)過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率各指標上明顯優(yōu)于胃鏡引導組(P<0.05)，營養(yǎng)治療1周后患者各營養(yǎng)指標亦優(yōu)于胃鏡引導組(P<0.05)。結論 超聲引導下鼻腸管置入法方便、費用低、患者耐受性好，能快速建立腸內營養(yǎng)途徑，是急性重癥胰腺炎患者建立腸內營養(yǎng)途徑的良好選擇。

急性重癥胰腺炎; 腸內營養(yǎng); 鼻空腸管; 胃鏡; 超聲

急性重癥胰腺炎(SAP)在發(fā)病早期實施腸內營養(yǎng)治療，可以改善SAP 患者各系統(tǒng)機能狀態(tài)，提高救治率[1-2]。目前臨床上鼻腸管置入的方法有胃鏡引導法、X線引導法、超聲引導法及盲插法等，選擇何種方法能早期達到目標營養(yǎng)值且提高營養(yǎng)療效是臨床上值得關注的問題[3]。本研究對我院2010年1月至2014年12月收治的58例急性重癥胰腺炎患者，分別行超聲引導下和胃鏡輔助下鼻腸管置入術行早期腸內營養(yǎng)，比較兩種方法在臨床中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 超聲引導組30例，男12例，女18例;年齡(51.5±12.3)歲;膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎2例;膽囊穿刺引流17例;其中合并糖尿病4例，高血壓6例。胃鏡引導組28例，男10例，女18例;年齡(50.1±13.5)歲，膽源性胰腺炎20例，高脂血癥性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎3例;膽囊穿刺引流15例。其中合并糖尿病2例，高血壓5例。兩組患者入院時均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》的診斷標準[4]，CT 分級為D-E級，APACHEⅡ評分≥8分，入院后根據(jù)病情給予輔助呼吸、血管活性藥物、連續(xù)性腎臟替代(CRRT)、抑酶、維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)等治療，上述患者未行開腹引流手術，待腸鳴音恢復后即停止腸外營養(yǎng)改行腸內營養(yǎng)治療，兩組在行腸內營養(yǎng)治療前各營養(yǎng)指標均無明顯差異。

1.2 置管方法 超聲引導組 10 F 含導絲145 cm螺旋型鼻腸管(復爾凱，荷蘭)，3.5 MHz床邊B超(美國GE公司)。操作前 30 min 給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床頭30°～45°使患者半臥位，經鼻腔將鼻腸管置入長度約 45 ～ 60 cm，鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診胃泡區(qū)確定鼻腸管已置入胃腔。快速向胃內注入生理鹽水250 mL，通過B超在幽門顯像監(jiān)控下，以”捻轉推進法”以2 cm/min的速度送入鼻腸管。如阻力感明顯，退出導管5～10 cm直至導絲置入無回彈感，如此反復多次送入，如B超發(fā)現(xiàn)幽門管出現(xiàn)“雙軌”聲像時提示導管通過幽門管，再將導管置入20 cm以上，拔除導絲，注入少量生理鹽水驗證鼻腸管通暢后妥善固定導管。胃鏡組: CH10型復爾凱鼻腸管( 廠家及型號同前)，olympus GIF2XQ30 型纖維胃鏡， FG242L 夾持鉗等。置管前給予右美托咪啶1.0 μg/kg靜脈推注達到鎮(zhèn)靜目的，患者取半臥位，在胃鏡引導下將鼻腸管直接置入十二指腸，再用夾持鉗將導管向前置入30 cm以上。

1.3 腸內營養(yǎng)方法 置管當日及置管7 d后由導管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床邊腹部平片檢查了解鼻腸管走行與營養(yǎng)管尖端位置。以40 mL/h速度由滴入腸內營養(yǎng)液，并逐漸增加至目標營養(yǎng)量，管飼7 d后再行造影確定管端是否位于空腸內。

1.4 觀察指標 比較兩組置管時間、置管后導管移位率、置管費用、達到目標營養(yǎng)值時間、置管營養(yǎng)過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)治療7 d后各營養(yǎng)指標的差異。

2 結 果

兩組患者腸內營養(yǎng)過程中均無死亡病例，超聲組行管飼營養(yǎng)(16.8±2.5) d，胃鏡組行管飼營養(yǎng)(15.9±5.5) d。兩組患者在置管時間上無明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導組相比，超聲引導組在置管后7 d導管移位率、置管費用、達到目標營養(yǎng)值時間、置管營養(yǎng)過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率各指標上明顯優(yōu)于胃鏡引導組(P<0.05)，見表1。營養(yǎng)治療7 d后患者各營養(yǎng)指標優(yōu)于胃鏡引導組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者置管后相關臨床指標的差異

注:與胃鏡組相比，*P<0.05。

表2 兩組置管營養(yǎng)7d后各營養(yǎng)指標的差異±s)

注:與胃鏡組相比,*P<0.05。

3 討 論

既往的觀點認為SAP患者行腸外營養(yǎng)能夠提供營養(yǎng)支持，且不刺激胰酶分泌，但長期的腸外營養(yǎng)易導致腸源性內毒素血癥、導管性毒血癥等并發(fā)癥[5]。目前公認通過繞過胰腺早期空腸內營養(yǎng)是SAP患者的有效營養(yǎng)途徑，既保護了腸黏膜，減少腸細菌移位，同時減少炎癥介質的釋放及腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。使用何種方法置入鼻腸管來提高患者腸內營養(yǎng)耐受性并早期達到目標營養(yǎng)值越來越被臨床上所重視。眾所周知空腸內營養(yǎng)較胃內及幽門后營養(yǎng)途徑相比，患者耐受性好且胃腸道反應小，可迅速達到目標營養(yǎng)值[7]。本研究通過超聲引導胃內注水鼻腸管置入法通過快速胃內注水，較易顯露幽門管，同時在超聲監(jiān)視下可探及胃內營養(yǎng)管的金屬導絲，增加了置管精確性。和胃鏡引導置管法相比，可在床邊操作，無需麻醉，方便易行，和胃鏡組相比并不增加置管時間，同時置管費用明顯降低。在7 d后導管移位率上，胃鏡組明顯高于超聲組，考慮原因為內鏡操作過程中充氣量大，將胃及十二指腸人為的拉長，營養(yǎng)管置管后的實際長度低于置管時長度，同時注氣后患者惡心嘔吐發(fā)生率高，導管可隨著胃腸逆蠕動滑入胃內。超聲組通過超聲引導下將營養(yǎng)管送入幽門后，采用注水注氣相結合的方法，以2 cm/min的速度”捻轉推進法”，利用胃腸蠕動將鼻腸管送入空腸，故營養(yǎng)管回彈幾率小。在達到目標營養(yǎng)值所需時間方面，超聲引導組為1～3 d，平均(1.3±0.9) d，而胃鏡組為2～5 d，平均(3.8±1.6) d，其原因為超聲引導組直接將營養(yǎng)液滴入空腸上段，營養(yǎng)液排空及吸收率明顯提高，同時置管營養(yǎng)過程中嘔吐誤吸發(fā)生率明顯降低，吸入性肺炎及腹脹腹瀉的發(fā)生率也明顯低于胃鏡組。由于營養(yǎng)過程中達到目標營養(yǎng)值所需時間較短，且營養(yǎng)時返流誤吸等胃腸道反應發(fā)送率低，7 d后患者體重指數(shù)(BMI)、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)指標亦好于胃鏡組，說明此方法具有操作簡單、患者耐受性好、目標營養(yǎng)值達標快、營養(yǎng)支持效果肯定等優(yōu)點。

本研究通過比較超聲引導法和胃鏡法實施早期腸內營養(yǎng)支持治療，發(fā)現(xiàn)超聲引導法更加有助于改善SAP患者的早期營養(yǎng)狀況，但本研究兩組患者營養(yǎng)過程中無病死患者，故未能發(fā)現(xiàn)兩組患者的住院病死率有差異，可能原因為本研究樣本量較小，這還有待后續(xù)大宗病例進一步證實。

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南京市科技發(fā)展基金資助項目(20140022)

R657.5+1

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1000-744X(2016)11-1161-02

2016-04-19)