李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

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超聲引導(dǎo)鼻腸管置入術(shù)在急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值

李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

目的 探討超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)在急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值。方法 急性重癥胰腺炎患者患者58例，隨機(jī)分成超聲引導(dǎo)鼻腸管置入組30 例，胃鏡輔助下鼻腸管置入組28例，比較兩組置管時(shí)間、置管1周后導(dǎo)管移位率、置管費(fèi)用、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間、置管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)治療7 d后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差別。結(jié)果 兩組患者在置管時(shí)間上無(wú)明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導(dǎo)組相比，超聲引導(dǎo)組在置管后導(dǎo)管移位率、置管費(fèi)用、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間、置管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率各指標(biāo)上明顯優(yōu)于胃鏡引導(dǎo)組(P<0.05)，營(yíng)養(yǎng)治療1周后患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)亦優(yōu)于胃鏡引導(dǎo)組(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入法方便、費(fèi)用低、患者耐受性好，能快速建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，是急性重癥胰腺炎患者建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的良好選擇。

急性重癥胰腺炎; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 鼻空腸管; 胃鏡; 超聲

急性重癥胰腺炎(SAP)在發(fā)病早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以改善SAP 患者各系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)，提高救治率[1-2]。目前臨床上鼻腸管置入的方法有胃鏡引導(dǎo)法、X線引導(dǎo)法、超聲引導(dǎo)法及盲插法等，選擇何種方法能早期達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值且提高營(yíng)養(yǎng)療效是臨床上值得關(guān)注的問(wèn)題[3]。本研究對(duì)我院2010年1月至2014年12月收治的58例急性重癥胰腺炎患者，分別行超聲引導(dǎo)下和胃鏡輔助下鼻腸管置入術(shù)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較兩種方法在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 超聲引導(dǎo)組30例，男12例，女18例;年齡(51.5±12.3)歲;膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎2例;膽囊穿刺引流17例;其中合并糖尿病4例，高血壓6例。胃鏡引導(dǎo)組28例，男10例，女18例;年齡(50.1±13.5)歲，膽源性胰腺炎20例，高脂血癥性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎3例;膽囊穿刺引流15例。其中合并糖尿病2例，高血壓5例。兩組患者入院時(shí)均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，CT 分級(jí)為D-E級(jí)，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，入院后根據(jù)病情給予輔助呼吸、血管活性藥物、連續(xù)性腎臟替代(CRRT)、抑酶、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等治療，上述患者未行開(kāi)腹引流手術(shù)，待腸鳴音恢復(fù)后即停止腸外營(yíng)養(yǎng)改行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，兩組在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異。

1.2 置管方法 超聲引導(dǎo)組 10 F 含導(dǎo)絲145 cm螺旋型鼻腸管(復(fù)爾凱，荷蘭)，3.5 MHz床邊B超(美國(guó)GE公司)。操作前 30 min 給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床頭30°～45°使患者半臥位，經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入長(zhǎng)度約 45 ～ 60 cm，鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽(tīng)診胃泡區(qū)確定鼻腸管已置入胃腔。快速向胃內(nèi)注入生理鹽水250 mL，通過(guò)B超在幽門(mén)顯像監(jiān)控下，以”捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法”以2 cm/min的速度送入鼻腸管。如阻力感明顯，退出導(dǎo)管5～10 cm直至導(dǎo)絲置入無(wú)回彈感，如此反復(fù)多次送入，如B超發(fā)現(xiàn)幽門(mén)管出現(xiàn)“雙軌”聲像時(shí)提示導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)管，再將導(dǎo)管置入20 cm以上，拔除導(dǎo)絲，注入少量生理鹽水驗(yàn)證鼻腸管通暢后妥善固定導(dǎo)管。胃鏡組: CH10型復(fù)爾凱鼻腸管( 廠家及型號(hào)同前)，olympus GIF2XQ30 型纖維胃鏡， FG242L 夾持鉗等。置管前給予右美托咪啶1.0 μg/kg靜脈推注達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，患者取半臥位，在胃鏡引導(dǎo)下將鼻腸管直接置入十二指腸，再用夾持鉗將導(dǎo)管向前置入30 cm以上。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 置管當(dāng)日及置管7 d后由導(dǎo)管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床邊腹部平片檢查了解鼻腸管走行與營(yíng)養(yǎng)管尖端位置。以40 mL/h速度由滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并逐漸增加至目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量，管飼7 d后再行造影確定管端是否位于空腸內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組置管時(shí)間、置管后導(dǎo)管移位率、置管費(fèi)用、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間、置管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)治療7 d后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異。

2 結(jié) 果

兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中均無(wú)死亡病例，超聲組行管飼營(yíng)養(yǎng)(16.8±2.5) d，胃鏡組行管飼營(yíng)養(yǎng)(15.9±5.5) d。兩組患者在置管時(shí)間上無(wú)明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導(dǎo)組相比，超聲引導(dǎo)組在置管后7 d導(dǎo)管移位率、置管費(fèi)用、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值時(shí)間、置管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率各指標(biāo)上明顯優(yōu)于胃鏡引導(dǎo)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。營(yíng)養(yǎng)治療7 d后患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于胃鏡引導(dǎo)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者置管后相關(guān)臨床指標(biāo)的差異

注:與胃鏡組相比，*P<0.05。

表2 兩組置管營(yíng)養(yǎng)7d后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異±s)

注:與胃鏡組相比,*P<0.05。

3 討 論

既往的觀點(diǎn)認(rèn)為SAP患者行腸外營(yíng)養(yǎng)能夠提供營(yíng)養(yǎng)支持，且不刺激胰酶分泌，但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)易導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥、導(dǎo)管性毒血癥等并發(fā)癥[5]。目前公認(rèn)通過(guò)繞過(guò)胰腺早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是SAP患者的有效營(yíng)養(yǎng)途徑，既保護(hù)了腸黏膜，減少腸細(xì)菌移位，同時(shí)減少炎癥介質(zhì)的釋放及腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。使用何種方法置入鼻腸管來(lái)提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性并早期達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值越來(lái)越被臨床上所重視。眾所周知空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較胃內(nèi)及幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)途徑相比，患者耐受性好且胃腸道反應(yīng)小，可迅速達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值[7]。本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法通過(guò)快速胃內(nèi)注水，較易顯露幽門(mén)管，同時(shí)在超聲監(jiān)視下可探及胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的金屬導(dǎo)絲，增加了置管精確性。和胃鏡引導(dǎo)置管法相比，可在床邊操作，無(wú)需麻醉，方便易行，和胃鏡組相比并不增加置管時(shí)間，同時(shí)置管費(fèi)用明顯降低。在7 d后導(dǎo)管移位率上，胃鏡組明顯高于超聲組，考慮原因?yàn)閮?nèi)鏡操作過(guò)程中充氣量大，將胃及十二指腸人為的拉長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)管置管后的實(shí)際長(zhǎng)度低于置管時(shí)長(zhǎng)度，同時(shí)注氣后患者惡心嘔吐發(fā)生率高，導(dǎo)管可隨著胃腸逆蠕動(dòng)滑入胃內(nèi)。超聲組通過(guò)超聲引導(dǎo)下將營(yíng)養(yǎng)管送入幽門(mén)后，采用注水注氣相結(jié)合的方法，以2 cm/min的速度”捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法”，利用胃腸蠕動(dòng)將鼻腸管送入空腸，故營(yíng)養(yǎng)管回彈幾率小。在達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值所需時(shí)間方面，超聲引導(dǎo)組為1～3 d，平均(1.3±0.9) d，而胃鏡組為2～5 d，平均(3.8±1.6) d，其原因?yàn)槌曇龑?dǎo)組直接將營(yíng)養(yǎng)液滴入空腸上段，營(yíng)養(yǎng)液排空及吸收率明顯提高，同時(shí)置管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中嘔吐誤吸發(fā)生率明顯降低，吸入性肺炎及腹脹腹瀉的發(fā)生率也明顯低于胃鏡組。由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值所需時(shí)間較短，且營(yíng)養(yǎng)時(shí)返流誤吸等胃腸道反應(yīng)發(fā)送率低，7 d后患者體重指數(shù)(BMI)、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)亦好于胃鏡組，說(shuō)明此方法具有操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好、目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值達(dá)標(biāo)快、營(yíng)養(yǎng)支持效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。

本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)法和胃鏡法實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)法更加有助于改善SAP患者的早期營(yíng)養(yǎng)狀況，但本研究?jī)山M患者營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中無(wú)病死患者，故未能發(fā)現(xiàn)兩組患者的住院病死率有差異，可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，這還有待后續(xù)大宗病例進(jìn)一步證實(shí)。

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南京市科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(20140022)

R657.5+1

B

1000-744X(2016)11-1161-02

2016-04-19)