◆ 王志強(qiáng) 方士華

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整合多種方法提高病歷質(zhì)檢效果

◆ 王志強(qiáng) 方士華*

目的 整合多種病歷質(zhì)檢方法，實施整體質(zhì)檢模式，解決病歷質(zhì)檢方法形式單一、檢測內(nèi)容重復(fù)、缺乏關(guān)聯(lián)性、質(zhì)檢效果和病歷質(zhì)量改進(jìn)不理想等問題。方法 將現(xiàn)場臨檢、運行點檢、接收普檢和終末抽檢整合為一體，根據(jù)各種病歷質(zhì)檢的形式、特點，應(yīng)用信息技術(shù)，創(chuàng)新檢測方法，改進(jìn)質(zhì)控模式，優(yōu)化評價標(biāo)準(zhǔn)原則，設(shè)計整體質(zhì)檢方案。結(jié)果 規(guī)范質(zhì)檢模式，避免重復(fù)，突出特點，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共享數(shù)據(jù)，形成全過程、多環(huán)節(jié)、多形式、多維立體、聯(lián)合互補、前后銜接的質(zhì)控新模式。結(jié)論 提高了病歷質(zhì)檢效果，促進(jìn)了病歷質(zhì)量改進(jìn)。

整合；質(zhì)檢方法；質(zhì)檢效果

First-author's address 254 Hospital of PLA, Tianjin, 300142, China

病歷質(zhì)檢是有效控制醫(yī)療質(zhì)量的重要方法之一。對病歷實行質(zhì)檢是執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)，落實規(guī)章制度的需要，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要，也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要。然而，病歷質(zhì)檢卻存在著一些問題值得思考，有待糾正[1]。

1 問題分析

醫(yī)院病歷質(zhì)檢有多種形式，包括出院病歷的終末質(zhì)檢，在院病歷的運行質(zhì)檢和歸檔病歷的接收質(zhì)檢等。但由于沒有對這些質(zhì)檢的內(nèi)容、方法進(jìn)行規(guī)范和集成，導(dǎo)致病歷質(zhì)檢效率事倍功半，質(zhì)檢效果不理想。主要存在以下幾個方面問題:

1.1 質(zhì)檢形式單一

過去醫(yī)院僅注重出院病歷的終末質(zhì)檢。但終末質(zhì)控屬事后監(jiān)督，對病歷中存在的問題缺乏考證依據(jù)，醫(yī)療質(zhì)量無法實時監(jiān)督，達(dá)不到病歷質(zhì)控的初衷和目的[2]。隨著社會的進(jìn)步，患者法律意識的提高，維權(quán)意識增強(qiáng)，病歷隨時都會成為法律裁定的舉證依據(jù)。終末病歷質(zhì)檢僅限于一些客觀數(shù)據(jù)及基本信息錯誤遺漏的更正補充[3]，單憑病歷的終末質(zhì)量控制，已經(jīng)無法適應(yīng)新時期病案管理的要求[4]。

1.2 質(zhì)檢方法簡單

事后質(zhì)檢返修病歷，已經(jīng)失去提高醫(yī)療質(zhì)量的意義。許多醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)變質(zhì)檢意識，開始重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，開展了運行病歷質(zhì)檢。但是，雖然加強(qiáng)了醫(yī)療過程的質(zhì)量控制，但由于運行質(zhì)檢采用與終末質(zhì)檢一樣的方法，檢查內(nèi)容也是按出院病歷檢測細(xì)則質(zhì)檢，尚沒有針對運行質(zhì)檢的特點設(shè)計質(zhì)檢方法和質(zhì)檢內(nèi)容。

1.3 質(zhì)檢效率不高

以往病歷質(zhì)檢多采用隨機(jī)抽選的方式，或僅僅根據(jù)危重、手術(shù)、死亡等條件，簡單粗略篩選。在不能檢測全部病歷的情況下，盲目性抽檢缺乏針對性，重點不突出。有些病歷進(jìn)行了運行質(zhì)檢，出院后又進(jìn)行了終末質(zhì)檢，造成了重復(fù)質(zhì)檢，浪費了人力，病歷質(zhì)檢效率不高。

1.4 質(zhì)檢效果欠佳

即使開展了多種形式的病歷質(zhì)檢，但各種質(zhì)檢之間缺乏關(guān)聯(lián)，沒有前后銜接，質(zhì)檢方案沒有整體設(shè)計，集成管理，存在質(zhì)檢方法單一、內(nèi)容重復(fù)、重點不突出、缺陷改進(jìn)不及時等問題，往往無法達(dá)到病歷質(zhì)檢的目的，質(zhì)檢效果不理想。

2 方法

2.1 設(shè)計原則

根據(jù)各種質(zhì)檢的形式、特點、優(yōu)勢，進(jìn)行質(zhì)檢方案整體設(shè)計。規(guī)范各種質(zhì)檢模式的方法、內(nèi)容、重點，避免重復(fù)，突出特點，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共享數(shù)據(jù)，將各種質(zhì)檢結(jié)果有機(jī)結(jié)合，形成全過程、多形式、多環(huán)節(jié)、多維立體、聯(lián)合互補、前后銜接的質(zhì)檢模式。

2.2 質(zhì)檢方案

圖1是多維互補病歷質(zhì)控模式圖。其中，縱向的4個箭頭代表若干個住院病歷，從入院到出院的全過程；灰色橫向箭頭代表不同時段、不同病歷的運行點檢；白色橫向箭頭代表全部出院病歷歸檔時的接收普檢；縱向灰色箭頭代表某病歷終末抽檢；黑色三角代表針對特定患者、事件的現(xiàn)場臨檢。

圖1 整體病歷質(zhì)檢模式圖

2.2.1 運行點檢 是根據(jù)關(guān)鍵點，針對符合條件病歷的某一時段、某項內(nèi)容的面狀、橫向質(zhì)檢，是實時性的事中質(zhì)量控制，是對病歷中某個關(guān)鍵點的檢測，稱之為運行點檢。把握醫(yī)療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，利用信息系統(tǒng)實時提取重點患者、重要醫(yī)療事件的病歷，實施網(wǎng)上質(zhì)檢，側(cè)重于規(guī)章制度落實。如新入院病歷、圍手術(shù)期病歷、危重患者病歷、會診病歷、疑難患者病歷等，對病歷是否按時書寫、文檔要素是否齊全、內(nèi)容是否符合規(guī)范、是否存在診療缺陷等進(jìn)行監(jiān)查，發(fā)現(xiàn)問題實時改進(jìn)更正，做到事中干預(yù)。具體操作方法如查詢前日有檢驗危機(jī)值報告的病歷，查看是否及時處理記錄；查詢當(dāng)日手術(shù)病歷，檢查術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看患者記錄、知情同意書及手術(shù)風(fēng)險評估等是否完成；檢查前日手術(shù)病歷，是否完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄等；查詢前日會診病歷，是否及時記錄會診意見及落實情況等；查詢前日入院病歷，檢查是否及時完成入院記錄和首次病程；查詢?nèi)朐?日病歷，48小時內(nèi)是否有主治醫(yī)師查房記錄，72小時內(nèi)是否有(副)主任醫(yī)師查房記錄。在檢查是否按時書寫記錄的同時，按各類醫(yī)療文檔的規(guī)范要求，檢查要素是否齊全，內(nèi)容是否得當(dāng)。這種檢查方法，既抓住了重點環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高質(zhì)控效果，又減少盲目隨機(jī)檢查病歷的無用功，提高了質(zhì)檢效率。

2.2.2 現(xiàn)場臨檢 機(jī)關(guān)、職能科、專家組下科，針對某患者、某項內(nèi)容的點狀臨時質(zhì)檢，是臨時性的事前質(zhì)量控制。現(xiàn)場臨檢主要指針對醫(yī)療過程中的特殊事件，由機(jī)關(guān)、職能科室、專家提前介入，主動干預(yù)，督導(dǎo)制度落實和質(zhì)量安全。利用醫(yī)療值班員夜查房、院領(lǐng)導(dǎo)大查房、專家組參加各類討論等多種形式，實施現(xiàn)場臨檢。

2.2.3 接收普檢 在出院病歷歸檔接收時，對全部出院歸檔病歷規(guī)范性、完整性、真實性進(jìn)行總體普檢，是反饋性的總體事后質(zhì)控。它是保證病案信息，特別是各類統(tǒng)計信息完整、準(zhǔn)確、真實的重要手段。質(zhì)檢內(nèi)容主要是病歷文檔是否齊全，患者基本信息是否準(zhǔn)確，各類簽字是否真實有效，首頁信息填寫是否正確無空缺，文檔排列、檢查單粘貼是否整齊，是否夾帶其它患者文檔，打印字跡是否清晰整潔等。

2.2.4 終末抽檢 隨機(jī)抽選出院病歷，進(jìn)行全部診療過程的線狀、縱向質(zhì)檢，是反饋性的事后質(zhì)量控制。它是對整個住院過程中的診療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生能力、科室管理等方面的綜合質(zhì)檢，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量。同時可以根據(jù)現(xiàn)場臨檢、運行點檢的檢測信息提示，追蹤缺陷更正情況。由于是對科室、醫(yī)生的等量抽檢，又是對整個醫(yī)療過程的全面質(zhì)檢，故可以反映科室、醫(yī)生的病歷質(zhì)量情況。

3 效果

圖2是多維互補病歷質(zhì)控效果圖。反映了四種病歷質(zhì)檢形式，在病歷質(zhì)控過程中的作用和效果。

圖2 多維互補病歷質(zhì)檢效果圖

3.1 形成多維互補質(zhì)檢

點、線、面多維度病歷質(zhì)檢，實現(xiàn)了立體、全程病歷質(zhì)控。四種病歷質(zhì)檢模式各有側(cè)重，接收普檢是基礎(chǔ)，它對全部歸檔病歷進(jìn)行規(guī)范性、完整性、真實性質(zhì)檢，是最基本的質(zhì)檢；運行點檢是核心，它注重病歷書寫時效性、醫(yī)療文檔要素是否齊全和醫(yī)療事件是否及時處理，側(cè)重于制度的落實，是病歷質(zhì)檢工作的重要內(nèi)容；現(xiàn)場臨檢是運行病歷質(zhì)檢的補充和延伸，跟蹤關(guān)鍵事件、重點患者，現(xiàn)場督導(dǎo)，效果明顯；終末抽檢是重點，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)及同期其它質(zhì)檢提示，抽選重點病歷，注重醫(yī)療全過程內(nèi)涵質(zhì)量，全面了解科室、醫(yī)生的診治情況，反映整體醫(yī)療質(zhì)量與水平，注重檢查質(zhì)量改進(jìn)是否落實[5]。

雖然各類質(zhì)檢方法不同，側(cè)重點不同，但可以互相補充、互相關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)對病歷質(zhì)量全過程、多方位、抓重點、高效率的多維互補立體質(zhì)檢。

3.2 實現(xiàn)醫(yī)療全程質(zhì)檢

3.2.1 事前督導(dǎo) 現(xiàn)場臨檢、接收普檢、終末抽檢均起到事前督導(dǎo)的作用。現(xiàn)場臨檢可以事前主動介入，把握好重要事件、環(huán)節(jié)的制度落實。運行點檢的時效性較強(qiáng)，可針對同類事件、同類病歷、同類人員、相同時段、相同科室可能發(fā)生的同類問題，進(jìn)行實時事前督導(dǎo)；接收普檢、終末抽檢能全面反映醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和病歷規(guī)范性，并反饋給機(jī)關(guān)、科室，起到事前質(zhì)控的作用。

3.2.2 事中控制 運行點檢、接收普檢和終末抽檢均起到事中控制的作用。提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量是質(zhì)檢的最終目的。運行點檢是病歷質(zhì)控的主要手段，時效性強(qiáng)，檢測量大，重點突出，保證及時發(fā)現(xiàn)問題、及時改正，促進(jìn)制度的落實，保證醫(yī)療安全。接收普檢、終末抽檢的及時反饋，也會對同類病歷可能發(fā)生的問題起到提示檢查作用。

3.2.3 事后反饋 接收普檢、終末抽檢屬于事后質(zhì)檢，既能總結(jié)分析醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和病歷規(guī)范性，也能反饋缺陷信息，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。事后質(zhì)檢可以反映某病歷、某醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，針對某份病歷、某個醫(yī)生來說是整體質(zhì)檢。作為院內(nèi)約束機(jī)制，綜合評價病案質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)不足，以達(dá)到最終提高病歷書寫質(zhì)量為目的[6],具有其它質(zhì)檢形式不可取代的作用。

3.3 應(yīng)用信息技術(shù)提高質(zhì)檢效率

應(yīng)用病歷質(zhì)檢軟件，提高了檢測效率,降低了勞動強(qiáng)度，方便了病歷質(zhì)量統(tǒng)計分析。病歷缺陷信息可以實時發(fā)送到醫(yī)生工作站，醫(yī)生及時完善更正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，確保了醫(yī)療安全。靈活設(shè)定病歷篩選條件，快速查詢需要檢測的病歷，提高病歷質(zhì)檢效率。各種質(zhì)檢信息共享，相互提示檢測重點,監(jiān)查缺陷是否按要求改進(jìn)，實現(xiàn)了病歷質(zhì)控的目的。

4 小結(jié)

單一的質(zhì)檢方式有其局限性，應(yīng)全面開展各種形式的質(zhì)檢，兼顧病歷質(zhì)量的各個方面，積極應(yīng)用信息技術(shù)，提高檢測效率和信息共享。針對不同質(zhì)檢形式，整體設(shè)計質(zhì)檢方案，使之互相補充，前后銜接，達(dá)到提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的目的。因此，在質(zhì)控工作中應(yīng)把握重點，完善質(zhì)量控制體系，深入應(yīng)用信息技術(shù)，實現(xiàn)整合多種方法提高病歷質(zhì)檢的目的。

[1] 王金聲,姜美玉.病歷書寫質(zhì)量控制的問題及對策[J].中國病案,2005，6(3):15-16.

[2] 彭 珊,樊水平,劉 燕，等.現(xiàn)行病歷質(zhì)控體系存在的弊端及改進(jìn)措施[J].武警醫(yī)學(xué),2012，23(8):733-734.

[3] 張金星.談取消病案終末質(zhì)控[J].中國病案,2011，12(2):7-8.

[4] 賴仲瓊,梁淑英.抓好病案環(huán)節(jié)質(zhì)量適應(yīng)新時期的醫(yī)院管理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2005，2(6):101-102.

[5] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等.應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):37-39.

[6] 蔡雪玉,陳麗芬,李 菽.病案管理與醫(yī)療糾紛[J].中國病案,2009，10(1):17-18.

通信作者：

方士華：解放軍第二五四醫(yī)院質(zhì)量管理科助理員

E-mail：fangshihua1987@163.com

修回日期：2016-06-02

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Integration of Multiple Methods for Improvement of Quality Control of Medical Records

WANG Zhiqiang,FANG Shihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):13-15

ObjectiveMultiple quality control methods were integrated and entirety quality control mode was implemented to solve the problems including single form of quality control method used, duplication of assessment content, lack of relevance, poor effect of quality control and quality improvement, etc.MethodThe field rummage, running inspection, assessment for all receiving medical records, and sampling quality control of the terminal medical records were integrated. The overall quality control scheme was designed according to forms and features of medical quality control, and in accordance with the application of information technology, innovative detection methods, improvement of quality control model, and optimized evaluation standard.ResultVarious methods of quality models, content, and focus were specified to avoid duplication, promote characteristics, unify standard, and share data, in order to form a whole process, multi-link, multi-form, multi-dimensional, complementary joint, back to back quality control mode.ConclusionThe effect of medical records quality control was improved, and quality improvement was enhanced.

Integration; Quality Control Method; Effect of Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.05

方士華

2016-04-25

王志強(qiáng) 方士華*

解放軍第二五四醫(yī)院 天津 300142