于立江　李泓

1.遼寧省撫順市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科，遼寧撫順113006；2.遼寧省撫順市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧撫順113006

藥學(xué)服務(wù)下加速康復(fù)在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染的療效及成本-效果分析

于立江1李泓2

1.遼寧省撫順市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科，遼寧撫順113006；2.遼寧省撫順市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧撫順113006

目的分析在由臨床藥師參與下加速康復(fù)外科模式在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染的療效及成本。方法選取2015年1月～2016年6月外科住院患者120例，分為傳統(tǒng)外科手術(shù)組和加速康復(fù)外科手術(shù)組，并對(duì)兩組病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果加速康復(fù)外科手術(shù)組在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染的效果與傳統(tǒng)外科手術(shù)組相同，但其抗菌藥物的合理使用及治療成本明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論加速康復(fù)外科手術(shù)在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染方面療效確切，且成本低廉。

臨床藥師；加速康復(fù)外科；清潔手術(shù)；圍手術(shù)期；預(yù)防感染；成本-效果分析

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。ERAS首先由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[1，2]報(bào)道。它是將藥物治療與麻醉、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持和外科手術(shù)等新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法改進(jìn)的有機(jī)結(jié)合，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、加快康復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用[3-6]。臨床藥師參與加速康復(fù)外科治療方案的制定，可為患者提供個(gè)體化用藥方案，此理念已廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)治療，尤其在清潔手術(shù)圍手術(shù)期，具有一定現(xiàn)實(shí)價(jià)值和臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年6月清潔手術(shù)的患者120例。其中包括甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)，將患者分為傳統(tǒng)外科手術(shù)組60例和加速康復(fù)外科手術(shù)組60例。兩組病例采用回顧性分析。其中傳統(tǒng)外科手術(shù)組男17例，女43例，年齡35～62歲，平均（42±6）歲；加速康復(fù)外科手術(shù)組男25例，女35例，年齡29～55歲，平均（37±5）歲。兩組患者的性別，年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2干預(yù)措施

1.2.1傳統(tǒng)手術(shù)組臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、“38號(hào)文件”等對(duì)醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，并通過合理用藥監(jiān)測(cè)對(duì)相關(guān)手術(shù)科室進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。此種干預(yù)措施大多在手術(shù)之后實(shí)施，臨床藥師未參與治療方案的制訂，事后回顧性參與預(yù)防效果不佳。

1.2.2加速康復(fù)外科組臨床藥師作為加速康復(fù)外科組成員，與醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同參與手術(shù)患者治療方案的制訂，不僅在術(shù)前，甚至全程為患者提供藥學(xué)服務(wù)措施。在包括對(duì)患者術(shù)前宣教、指導(dǎo)患者口服碳水化合物、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方案制訂、預(yù)防性抗血栓方案制訂、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥藥物治療等ERAS一系列圍手術(shù)期全程參與。在ERAS理念下的藥學(xué)服務(wù)可在第一時(shí)間掌握患者藥物治療情況，圍手術(shù)期預(yù)防感染效果顯著。

1.3療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者圍手術(shù)期后的血常規(guī)數(shù)值，并查閱病志切口描述。無切口感染描述且血常規(guī)數(shù)值正常者為預(yù)防感染有效，反之為無效[7-9]。兩組患者發(fā)生感染者均為0例，圍手術(shù)期預(yù)防感染有效率100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

采用成本-效果分析法，記錄兩組患者圍手術(shù)期使用藥品的總費(fèi)用。以每份醫(yī)囑為用藥依據(jù)，記錄用法用量、療程，計(jì)算總費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為觀察指標(biāo)，調(diào)查資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組抗菌藥物使用情況比較

加速康復(fù)外科組患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物在應(yīng)用指征、品種選擇、用法用量、療程方面明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組抗菌藥物使用情況比較[n（%）]

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

傳統(tǒng)外科組8例患者產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，均為一般反應(yīng)，未做特殊處理，密切觀察后不良反應(yīng)消失，不影響原患疾病。而ERAS組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及事件。加速康復(fù)外科組患者抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.3%vs 0，P＜0.05）。

2.3兩組抗菌藥物成本-效果比較

由1.3可知，兩組患者預(yù)防感染效果相同，無明顯差異，而加速康復(fù)外科組患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物總費(fèi)用低于傳統(tǒng)外科手術(shù)組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組抗菌藥物成本-效果比較

3　討論

目前我國的ERAS理念尚處在不斷完善與發(fā)展的階段，正在逐步規(guī)范化。而ERAS理念也逐漸被普通外科、骨科、麻醉科等領(lǐng)域所接受。在實(shí)際應(yīng)用中其價(jià)值突顯，尤其在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染階段，專家共識(shí)所倡導(dǎo)的ERAS理念在療效及成本上具有卓越的作用和價(jià)值。

3.1進(jìn)一步提高抗菌藥物的合理使用

在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染中，雖然有《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等多種規(guī)范及法律法規(guī)所遵循使得醫(yī)院抗菌藥物的合理性有明顯提高，但相關(guān)文件規(guī)定較片面，單純從循證藥學(xué)角度出發(fā)指導(dǎo)臨床用藥，在實(shí)際操作中不可避免的存在治療效果和依從性問題。ERAS理念所倡導(dǎo)的由醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、甚至心理咨詢師共同參與的多學(xué)科、規(guī)范化的一系列治療措施，制定了明確的、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。既遵循循證醫(yī)學(xué)（藥學(xué)）證據(jù)，也尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實(shí)際，包括術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與治療、進(jìn)食及口服碳水化合物、麻醉優(yōu)化管理、疼痛治療、切口管理、營(yíng)養(yǎng)支持等管理方案，在臨床實(shí)際操作中，尤其在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染方面效果最佳。通過本文兩組患者對(duì)比可知在抗菌藥物使用上無論從其合理性，包括指征、品種選擇、用法用量及療程還是在藥品不良反應(yīng)發(fā)生率方面，EARS組都明顯好于傳統(tǒng)外科手術(shù)組。

3.2進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用

在個(gè)體化給藥的前提下，藥物治療應(yīng)符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幵瓌t；同時(shí)新形勢(shì)醫(yī)療改革背景下，醫(yī)院將取消以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)模式，實(shí)行藥品“零加成”。這就要求在為患者制定治療方案時(shí)要考慮降低藥物治療成本而收益最大化。這里就需要引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是藥物學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合的一門邊緣性學(xué)科。它將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)應(yīng)用于評(píng)價(jià)臨床治療過程，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案。其主要任務(wù)是對(duì)比不同藥物應(yīng)用治療方案，以及與其他的方案所產(chǎn)生效果的相對(duì)比值，通過優(yōu)化治療成本與效果的結(jié)構(gòu)關(guān)系，使該藥物治療方案達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要目的不是片面追求節(jié)省藥物資源，而是確保藥物資源得到充分的合理使用，以獲取健康狀況最大程度改善的收益[10]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法主要有成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析、最小成本法等。其中，成本-效果分析法是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的最常用手段。成本-效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)形式之一，主要比較健康效果差別和成本差別，其結(jié)果以單位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。分析時(shí)將成本和效果聯(lián)系起來，其特點(diǎn)是治療結(jié)果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標(biāo)，如搶救病人數(shù)、延長(zhǎng)的生命年、治愈率等[11]。成本是指在實(shí)施藥物治療方案的整個(gè)過程所消耗的全部財(cái)力資源和人力資源，包括直接成本、間接成本和隱性成本。總成本=C（藥）+C（給）+C（檢）+C（?。?，C給=C（給藥）+C（材料），C住=[C（床）+ C（護(hù)）+C（診）]×住院天數(shù)[12-15]。就清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染而言，因?yàn)樵谕唤M別內(nèi)，患者接受的基礎(chǔ)藥物治療是一樣的，又因給藥頻次相同，患者除承擔(dān)藥品成本外，其他成本都相同，因此只計(jì)算藥品成本，并且由于患者的個(gè)體情況存在差異性，所以人力資源的消耗不需要統(tǒng)計(jì)，本文只計(jì)算直接成本。圍手術(shù)期預(yù)防感染的治療方案中除抗菌藥物的費(fèi)用不同外，患者的其他藥物治療費(fèi)用是無差異的。通過兩組對(duì)比可知，在圍手術(shù)期預(yù)防感染效果相同的前提下，ERAS所倡導(dǎo)的多學(xué)科綜合診療模式通過上述一系列處理措施大大減少了患者成本，進(jìn)一步降低了醫(yī)療費(fèi)用。

總之，在醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，為ERAS提供了條件，具備了臨床應(yīng)用的可行性。ERSA理念涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，臨床藥師參與藥物治療學(xué)方案的實(shí)施與制定，從療效及效果-成本上可為患者實(shí)現(xiàn)收益最大化，尤其在清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染這個(gè)系統(tǒng)工程中價(jià)值突顯，其所倡導(dǎo)的多學(xué)科、個(gè)體化治療模式給患者最大獲益。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，332（7284）：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].AM J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Zhao JH，Sun JX，Gao P，et al.Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery：A Meta-analysis[J].BMC Cancer，2014，14：607.

[4]Song JX，Tu XH，Wang B，et al.Fast track rehabilitation aftergastric cancer resection experience with 80 conse cutive cases[J].BMC Gastroenterol，2014，14：147.

[5]俞維飛，李益萍，謝浩芬，等.不置胃管并早期假食在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2014，22（4）：246-248.

[6]徐迎春，萬學(xué)英，王慶華.術(shù)后疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛護(hù)理進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（5）：329-332.

[7]張瓊，董鈺英，李鈴芳，方興，蘇利花.甲狀腺手術(shù)患者感染及炎性應(yīng)激狀態(tài)的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（14）：3246-3248.

[8]喬海軍.保乳手術(shù)和改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者治療效果對(duì)比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（7）：104-105.

[9]李永智.腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的效果評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（26）：140，141.

[10]馮茂青.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（12）：18783760.

[11]王艷春，呂巧莉，孫建勛.我國2011-2015年降壓藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國藥事，2016，30（7）：646-654.

[12]楊晶，劉近春，趙芬，等.鉍劑四聯(lián)與序貫療法根除幽門螺桿菌的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（28）：80-83.

[13]常寶成.從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度談?lì)A(yù)混胰島素類似物在2型糖尿病患者中的應(yīng)用[J].中華糖尿病雜志，2015，7（2）：126-128.

[14]張惠娟，張鳳萍.4種常用鈣通道阻滯劑治療高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（6）：695-696.

[15]栗彩紅.阿奇霉素與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：107-109.

Efficacy and cost-effectiveness of accelerated rehabilitation in the prevention of infection during perioperative period of aseptic surgery under pharmaceutical service

YU Lijiang1LI Hong2
1.Department of Clinical Pharmacology,Fushun Central Hospital in Liaoning Province,Fushun 113006,China；2.Clinical Laboratory,Fushun Central Hospital in Liaoning Province,Fushun 113006,China

Objective To evaluate the efficacy and cost of the accelerated rehabilitation surgery model in the prevention ofinfection during the perioperative period of aseptic surgery by the participation of clinical pharmacists.Methods 120 inpatients from the department of surgery from January 2015 to June 2016 were selected.They were divided into the traditional surgical operation group and accelerated rehabilitation surgery group；two groups of patients were retrospectively analyzed.Results The effects of accelerated rehabilitation surgery in the prevention of infection was the same as traditional surgery during the perioperative period of aseptic operation,but the rational use and treatment cost of antimicrobial drugs were significantly better than those of the latter,and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Accelerated rehabilitation surgery has exact efficacy and low cost in the prevention of infection during perioperative period of aseptic operation.

Clinical pharmacists；Accelerated rehabilitation surgery；Aseptic surgery；Perioperative surgery；Prevention ofinfection；Cost-effective analysis

R56；R656.8

B

1673-9701（2016）29-0108-03

（2016-08-16）