蘆霞　賈海明　米泰宇　張文權　李立新

1.蘭州市第二人民醫(yī)院功能科，甘肅蘭州730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅蘭州730046

快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者應激指標的影響

蘆霞1賈海明2▲米泰宇2張文權2李立新2

1.蘭州市第二人民醫(yī)院功能科，甘肅蘭州730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅蘭州730046

目的觀察快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者應激指標的影響。方法將納入研究范圍的患者隨機分為快康治療組（FTS組，n=200）和傳統(tǒng)治療組（n=200）。FTS組圍手術期采用快速康復外科技術處理，傳統(tǒng)治療組圍手術期采用傳統(tǒng)治療理念處理。比較兩組患者入院時、術前1 h、術后24 h及術后48 h的應激指標C-反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、白細胞介素6（IL-6）的水平。結果FTS組和傳統(tǒng)治療組比較：入院時、術前1 h，應激指標CRP、WBC、IL-6的水平無明顯差異。術后24 h及術后48 h，F(xiàn)TS組應激指標CRP、WBC、IL-6的水平低于傳統(tǒng)治療組。結論快速康復外科技術有助于降低患者的應激反應，縮短住院時間，促進患者康復。

快速康復外科；腹腔鏡膽囊切除術；應激指標；影響

快速康復外科（fast tract surgery，F(xiàn)TS）[1]這一概念是2001年由Henrik Kehlet等初次提出的，發(fā)展至今，F(xiàn)TS已成功應用于胃腸外科、胸外科、關節(jié)外科、泌尿外科等領域。研究表明，F(xiàn)TS理念能夠有效促進術后胃腸功能恢復、減輕術后疼痛、減少術后并發(fā)癥，縮短術后住院時間[2]，主要包括快速康復麻醉技術、快速康復微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術及快速康復護理技術（如術后早期進食和運動）等。將快速康復外科理念應用于腹腔鏡膽囊切除術患者，測量其應激指標C-反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、白細胞介素6（IL-6）的水平，比較對恢復能力的影響，探討圍手術期運用快速康復外科技術與傳統(tǒng)治療方案對腹腔鏡膽囊切除術患者的優(yōu)越性，為快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者的應用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2015年3月～2016年7月在蘭州市第二人民醫(yī)院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術的患者400例。納入與排除標準：（1）B超檢查膽囊結石診斷明確；（2）統(tǒng)一納入單純的膽囊結石并慢性膽囊炎的患者，剔除急性發(fā)作者、既往有情志障礙者、伴有其他合并癥者。查隨機數(shù)字表，按完全隨機原則將入選患者分為快康治療組（FTS組，n=200）、傳統(tǒng)治療組（n=200）。FTS組與傳統(tǒng)治療組患者臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　FTS組與傳統(tǒng)治療組臨床特征比較

1.2方法

FTS組圍手術期采用快速康復外科技術處理，具體處理措施包括：術前①入院后即開始心理準備，消除顧慮；②術前6 h禁食禁水；③術前肌注鎮(zhèn)靜藥地西泮10 mg，口服抗焦慮藥加巴噴丁0.1 g。術中①靜脈補液＜1500 mL；②不用肌松劑；③體溫管理，檢測維持正常體溫。術后①清醒即可少量進水，6 h后進流食；②6 h后下地活動；③靜脈補液＜700 mL；④切口局部麻醉；⑤口服緩釋止痛劑。

傳統(tǒng)治療組圍手術期采用傳統(tǒng)治療理念處理，具體處理措施包括：術前①術前1 d直接談話簽署手術同意書；②術前12 h禁食禁水；③術前不給鎮(zhèn)靜藥地西泮、抗焦慮藥加巴噴丁。術中①靜脈補液＞2000 mL；②使用肌松劑；③體溫管理無特殊要求。術后①排氣排便后進食；②術后過夜后下地活動；③靜脈補液＞2500 mL；④切口不用局部麻醉；⑤不予口服緩釋止痛劑。

兩組患者于入院時、術前1 h、術后24 h及術后48 h分別抽取靜脈血，檢測兩組患者入院時、術前1 h、術后24 h及術后48 h C-反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、白細胞介素6（IL-6）的水平。

1.3儀器與試劑

邁瑞B(yǎng)C-5800全自動五分類血液細胞分析儀及原廠配套試劑檢測WBC；貝克曼庫爾特UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀檢測C-反應蛋白，試劑為寧波美康生物科技股份有限公司的C-反應蛋白檢測試劑盒；科華生物酶標儀ST-360型（KHB ST-360）檢測IL-6，試劑為上海恒遠生物科技有限公司提供的白介素6（IL-6）ELISA試劑盒。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。取α=0.05，雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較

不同時間點，F(xiàn)TS組與傳統(tǒng)治療組患者CRP、WBC、IL-6檢測結果水平差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。兩組入院時、術前1 h，應激指標CRP、WBC、IL-6的水平無明顯差異。術后24 h及術后48 h，F(xiàn)TS組應激指標CRP、WBC、IL-6的水平低于傳統(tǒng)治療組。

2.2兩組術后住院時間及住院費用比較

術后第2天，F(xiàn)TS組患者飲食、二便基本恢復正常，即可出院；傳統(tǒng)治療組則需3～4 d飲食、二便才可基本恢復正常出院，F(xiàn)TS組平均住院時間（4±1）d，傳統(tǒng)治療組平均住院時間（7±2）d。FTS組平均住院費用（7800±500）元，傳統(tǒng)治療組平均住院費用（9200±600）元，兩組住院時間及住院費用差異有統(tǒng)計學意義（t=13.15、10.61，P＜0.05）。

3　討論

快速康復外科技術在外科領域有很多成功的應用，應用范圍已逐步由簡單疾病、良性疾病發(fā)展到復雜疾病、惡性疾病，均表現(xiàn)出良好的臨床療效。在英國和加拿大，快速康復外科技術已成為政府負責推廣的臨床技術。2010年歐洲成立了FTS學會，召開了多次國際性學術會議，并制定了FTS的專家共識與指南[1-4]。近年來，國內(nèi)快速康復外科技術的應用與推廣已逐步邁入快速上升期，2015年我國成立了FTS協(xié)作組，發(fā)布《結直腸手術應用快速康復外科中國專家共識（2015版）》[5]，在南京召開了第一屆ERAS全國大會。

表2　FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較（±s）

表2　FTS組與傳統(tǒng)治療組CRP、WBC、IL-6水平比較（±s）

注：aFTS組與傳統(tǒng)治療組CRP比較，不同時間點F值為25.67，P＜0.0001；bFTS組與傳統(tǒng)治療組WBC比較，不同時間點F值為14.43，P＜0.0001；cFTS組與傳統(tǒng)治療組IL-6比較，不同時間點F值為18.32，P＜0.0001

項目入院時術前1 h術后24 h術后48 h FTS組組別n 200傳統(tǒng)治療組200 CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）1.76±0.58 5.7±1.6 93.76±42.24 1.69±0.54 5.5±1.5 93.35±46.47 1.77±0.59 5.7±1.8 94.85±42.35 1.80±0.57 5.5±1.6 93.44±46.65 8.47±0.78 8.3±3.4 127.43±47.46 17.56±1.31 10.2±3.8 146.25±42.56 6.57±1.27a9.3±2.4b103.27±38.54c10.76±1.25 10.2±2.6 127.76±38.65

快速康復外科技術主要通過圍手術期病人情志和身體兩方面的準備減少應激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳遞，加速病人術后的康復[6]。通過改變治療理念，圍手術期對患者進行心理干預，積極的術前術中術后處理，能夠明顯降低患者心理應激和身體應激，加速術后康復，降低住院費用，縮短住院時間?？s短住院日是快速康復外科技術的一個重要指標，但臨床意義不僅僅局限于縮短住院日[7]。心理應激能夠加重身體應激，影響患者術后康復[8]，因此降低心理、身體的應激狀態(tài)，具有積極的臨床意義。

Lehofer等[9]研究發(fā)現(xiàn)疼痛和焦慮之間顯著相關，焦慮可以導致疼痛的增加，減少焦慮則能減輕疼痛[10]，降低心身疾病的發(fā)生和促進疾病的康復[11]。

當機體處于應激狀態(tài)時，血漿CRP、WBC高峰出現(xiàn)時間和峰值持續(xù)時間與手術創(chuàng)傷程度相關，是反映機體應激反應程度的指標之一。手術創(chuàng)傷導致組織損傷，刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)，進而造成機體中性粒細胞及內(nèi)皮細胞迅速增生，白細胞計數(shù)升高，通過檢測分析CRP濃度升高和白細胞計數(shù)升高，是證明創(chuàng)傷程度大小較為理想的方法。IL-6水平的升高與手術對機體組織損傷程度、刺激程度及術后機體并發(fā)癥的發(fā)生有著密切相關性。血清IL-6水平變化較機體并發(fā)癥發(fā)生提前12～48 h，所以監(jiān)測手術前后血清IL-6水平有助于評估機體的應激程度以及預測并發(fā)癥的發(fā)生，故檢測血清IL-6水平變化有一定的臨床意義。多數(shù)實驗結果證明，手術對機體損傷的程度與血清CRP、IL-6水平呈正比，因此CRP、IL-6、WBC可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。目前關于CRP、IL-6、WBC在腹腔鏡手術與開腹手術術后的水平變化的研究尚無統(tǒng)一結論，故有待進一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時患者的焦慮指數(shù)及應激指標CRP、WBC、IL-6基本處于同一水平線上，無明顯差異。FTS組患者給予積極的心理疏導，手術前1晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮肌注及抗焦慮藥加巴噴丁口服，傳統(tǒng)治療組不做特殊準備，所有患者均手術前1 d簽署手術知情同意書，手術前1 h復測應激指標CRP、WBC、IL-6發(fā)現(xiàn)兩組間無明顯差異。入院時，患者的好奇心遠遠大于焦慮情緒，所以兩組患者焦慮指數(shù)相似，應激指標CRP、WBC、IL-6檢測結果也相近。術后24 h、48 h，F(xiàn)TS組應激指標CRP、WBC、IL-6明顯低于傳統(tǒng)治療組，表明術中術后快速康復外科技術的應用，能夠明顯降低患者的焦慮情緒，降低應激反應。焦慮情緒與疼痛會相互影響，患者出現(xiàn)焦慮情緒時，有可能會影響到疾病本身的治療，當疼痛不緩解或持續(xù)時，焦慮常加重[12]。Croog等的研究結果也表明焦慮與術后疼痛呈正相關，心理狀態(tài)的穩(wěn)定性與術后疼痛呈負相關。Means-Christensen等研究表明，疼痛癥狀與多種焦慮癥狀顯著相關，優(yōu)勢比為3～9[13，14]。積極控制焦慮情緒，降低焦慮指數(shù)，有利于圍手術期疼痛的控制，降低痛感，而痛感的降低，可以減輕對身體的應激反應，從而使應激指標CRP、WBC、IL-6明顯低于傳統(tǒng)治療組，心理應激會以心理-軀體反應的形式表現(xiàn)出來。圍手術期影響焦慮指數(shù)的因素包括患者對自己健康狀態(tài)的過度關注、對外科手術及麻醉的擔心、術后軀體疼痛、對住院費用的擔憂、住院時間的延長以及對手術并發(fā)癥的恐懼。外科手術，作為一項重大的應激事件，會對患者心理產(chǎn)生強烈刺激，因而需要良好的醫(yī)療環(huán)境和心理疏導作為支撐，否則會使患者產(chǎn)生焦慮、孤獨等負面情緒，進而有可能影響到患者對各項治療措施的配合，并最終影響到患者的康復效果。良好的醫(yī)療環(huán)境和積極的心理疏導可增強患者的信心，調(diào)動患者積極性，正性干預措施可改善患者的心理健康水平和生活質量[15]。Queenan等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的自我感覺與生活質量顯著正相關，它比客觀提供的幫助可能更重要，醫(yī)護人員作為患者治療的核心組成部分，患者從醫(yī)護人員處得到的幫助與生活質量存在更多的相關性[17]。本研究也證明快速康復外科技術的實施就是從心理、生理兩個方面對患者提供正性支持，提高患者的心理應激水平及生理應激能力，達到快速康復的目的。

快速康復外科技術作為一個全新的治療理念，還在不斷的豐富與發(fā)展中，凡是滿足FTS治療核心（減輕應激狀態(tài)與疼痛指數(shù)、減少術后并發(fā)癥、加速患者康復）的措施都可以應用于FTS?？焖倏祻屯饪萍夹g是外科領域一項行之有效的診療技術，需要繼續(xù)不斷地加以完善、總結、修正，盡量保證對各種疾病圍手術期的處理做到規(guī)范化、系統(tǒng)化。快速康復外科技術的實施是一項系統(tǒng)的工作，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員及心理醫(yī)師等共同協(xié)作，達到促進患者早日康復并節(jié)省醫(yī)療開支的目的。

快速康復外科的核心機制可能是胃腸功能的快速康復[18]。本研究著重討論了快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者焦慮指數(shù)及應激指標CRP、WBC、IL-6的影響，并討論了焦慮指數(shù)與應激指標CRP、WBC、IL-6之間的關系，影響焦慮指數(shù)及應激反應的因素眾多，但未將其他因素（如家庭關系、手術時間、麻醉藥品、胃腸道功能等）納入分析，今后的研究可以在這個方面進行多因素回歸分析，或對患者實施快速康復外科技術干預后，探討營養(yǎng)指標、免疫指標的改善情況；針對不同的病種與手術，制定不同的FTS路徑，今后，需要強調(diào)以病種為主導的FTS路徑[19]。

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Effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

LU Xia1JIA Haiming2MI Taiyu2ZHANG Wenquan2LI Lixin2
1.Department of Function,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China；2.Department of General Surgery,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China

Objective To observe the effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods Patients included in the study were randomized to the fast-rehabilitation group(FTS group,n=200)and the conventional treatment group(n=200).The FTS group was treated by rapid rehabilitation surgical technique during perioperative period.The conventional treatment group was treated with traditional treatment concept during perioperative period.The levels of stress indicators including CRP,WBC and IL-6 were compared between the two groups upon admission,1 h before operation,24 h after operation and 48 h after operation. Results The conventional treatment group and the FTS group were compared.There were no significant differences in CRP,WBC and IL-6 levels upon admission and 1h before operation.The levels of CRP,WBC and IL-6 in the FTS group were lower than those in the conventional treatment group at 24 h and 48 h after the operation postoperatively. Conclusion Rapid rehabilitation surgical technique is helpful in reducing the stress response,shorten the length of stay and promote the rehabilitation of the patients.

Rapid rehabilitation surgery；Laparoscopic cholecystectomy；Stress indicators；Effects

R657.4

B

1673-9701（2016）29-0101-04

甘肅省自然科學基金（145RJZA057）；蘭州市創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才項目工程（2015-RC-17）

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（2016-08-14）