郭楊壟　朱筧青

浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科，浙江杭州310022

年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

郭楊壟朱筧青▲

浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科，浙江杭州310022

目的分析年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法對我院自2000年1月～2013年1月治療的13例年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者進(jìn)行回顧性分析，通過影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)判斷卵巢內(nèi)胚竇瘤是否復(fù)發(fā)或多次復(fù)發(fā)，評價(jià)無疾病進(jìn)展生存時(shí)間，再通過比較相關(guān)因素（年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)、初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)），找出年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果單因素分析中，年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)并不是年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，而初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)則極有可能是該部分患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，且初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)≥4的患者比初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)＜4的患者更容易出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。在多因素分析中，均未能證實(shí)這些因素對年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)有可能是年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，但影響作用有限。

卵巢內(nèi)胚竇瘤；多次復(fù)發(fā)；鉑類；化療；無疾病進(jìn)展生存時(shí)間

卵巢內(nèi)胚竇瘤是一種高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，較為少見，好發(fā)于兒童及青年婦女[1]。卵巢內(nèi)胚竇瘤具有較低的發(fā)病率，相關(guān)研究報(bào)道的病例數(shù)也不是特別多[2-7]。所以，目前對卵巢內(nèi)胚竇瘤還存有不少的爭論。我們知道，卵巢內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)之后的預(yù)后也各不相同，有些患者復(fù)發(fā)后可能多年內(nèi)仍能達(dá)到CR，然而有些患者可能多次復(fù)發(fā)。那么，到底哪些因素對卵巢內(nèi)胚竇瘤的多次復(fù)發(fā)具有影響作用呢？本文回顧性分析我院自2000年1月～2013年1月收治的13例年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者的臨床特點(diǎn)，探討年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，為判斷年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者是否會多次復(fù)發(fā)提供一些依據(jù)，使治療可以更加合理，節(jié)約醫(yī)療資源。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院2000年1月～2013年1月間收治的年齡＜30歲的復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤或者以內(nèi)胚竇瘤為主要成分的混合生殖細(xì)胞腫瘤患者共13例，中位年齡19歲（11～29歲）。

1.1.1初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤情況13例患者中5例（38.7%）術(shù)后有殘余腫瘤，8例（61.3%）無殘余腫瘤。

1.1.2 初次手術(shù)及術(shù)后分期情況13例患者中初次手術(shù)行患側(cè)附件切除11例（84.6%）；全子宮加雙側(cè)附件切除1例（7.7%）；單純卵巢腫塊切除1例（7.7%）。同時(shí)行大網(wǎng)膜切除或部分切除9例（69.2%），腹膜后淋巴結(jié)切除4例（30.8%），闌尾切除1例（7.7%）。術(shù)后分期根據(jù)FIGO（2013年版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，其中FIGOⅠ～Ⅱ期3例（23.1%），F(xiàn)IGOⅢ～Ⅳ期10例（76.9%）。

1.1.3臨床病理情況13例患者病理類型單純是內(nèi)胚竇瘤11例（84.6%），以內(nèi)胚竇瘤為主要成分的混合生殖細(xì)胞腫瘤2例（15.4%），均合并胚胎性癌。

1.1.4初次復(fù)發(fā)前化療情況所有患者初次復(fù)發(fā)前含鉑化療平均療程數(shù)為（4.38±3.88）個(gè)療程（0～14個(gè)療程）（表1）。

表1　初次復(fù)發(fā)前化療情況

1.1.5初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)情況所有患者中6例患者未行再次減瘤術(shù)，7例患者行再次減瘤術(shù)。

1.1.6初次復(fù)發(fā)后化療情況所有患者初次復(fù)發(fā)后含鉑化療平均療程數(shù)為（4.62±4.15）個(gè)療程（0～14個(gè)療程）（表2）。

表2　初次復(fù)發(fā)后化療情況

1.1.7無疾病進(jìn)展生存情況將患者初次手術(shù)至復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間定義為無疾病進(jìn)展生存（progression-free survival，PFS）。本研究復(fù)發(fā)患者的中位PFS為6個(gè)月（0.5～21個(gè)月）。

1.1.8患者復(fù)發(fā)及多次復(fù)發(fā)情況以影像學(xué)或血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義復(fù)發(fā)。（1）影像學(xué)：RECIST1.1[8]作為標(biāo)準(zhǔn)，即所有靶病灶直徑的總和增加比例至少達(dá)到20%，靶病灶直徑總和的絕對值必須增加達(dá)到5 mm以上或出現(xiàn)新病灶。（2）血清學(xué)：Bac DJ等[9]臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤標(biāo)志物的數(shù)值進(jìn)行評價(jià)，即患者AFP升高至少40%或從正常到異常，這些檢測數(shù)值需要重復(fù)檢測使其確認(rèn)。本研究將復(fù)發(fā)次數(shù)≥2次定義為多次復(fù)發(fā)，13例患者中8例（61.3%）復(fù)發(fā)1次，5例（38.7%）出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。

1.2方法

對我院自2000年1月～2013年1月治療的13例年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者進(jìn)行回顧性分析，通過影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)判斷卵巢內(nèi)胚竇瘤是否復(fù)發(fā)或多次復(fù)發(fā)，評價(jià)無疾病進(jìn)展生存時(shí)間，再通過比較相關(guān)因素（年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)、初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)），找出年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1PFS根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間，得出PFS。

1.3.2復(fù)發(fā)次數(shù)隨訪每一位患者直至失訪或患者死亡，期間內(nèi)根據(jù)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)判定患者復(fù)發(fā)的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單變量運(yùn)用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析，并用對數(shù)秩檢驗(yàn)（Log-Rank test）比較其差異，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多變量采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多元線性回歸分析（進(jìn)入法），對年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)、初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)等因素進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單因素分析

2.1.1年齡所有病例中，年齡＜20歲7例，其中3例（42.9%）有多次復(fù)發(fā)；年齡≥20歲6例，其中2例（33.3%）有多次復(fù)發(fā)（P＞0.05）（表3）。

2.1.2初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤8例初次術(shù)后無殘余腫瘤，其中2例（25.0%）有多次復(fù)發(fā)；5例有殘余腫瘤，其中3例（60.0%）有多次復(fù)發(fā)（P＞0.05）（表3）。

2.1.3FIGO分期FIGOⅠ～Ⅱ期3例，有多次復(fù)發(fā)1例（33.3%）；FIGOⅢ～Ⅳ期10例，有多次復(fù)發(fā)4例（40.0%）（P＞0.05）（表3）。

2.1.4病理類型11例為單純型，其中4例（36.4%）有多次復(fù)發(fā)；2例為混合型，其中1例（50.0%）有多次復(fù)發(fā)（P＞0.05）（表3）。

2.1.5初次復(fù)發(fā)前含鉑療程數(shù)初次復(fù)發(fā)前含鉑療程數(shù)＜4的患者5例，均未出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)病例；8例患者初次復(fù)發(fā)前含鉑療程數(shù)≥4，其中多次復(fù)發(fā)病例5例（62.5%）（P＞0.05）（表3）。

2.1.6初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)根據(jù)患者資料，6例患者未行再次減瘤術(shù)，無多次復(fù)發(fā)病例；7例患者行再次減瘤術(shù)，其中多次復(fù)發(fā)病例5例（71.4%）（P＞0.05）（表3）。

2.1.7初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)＜4的患者7例，1例（14.3%）出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)病例；6例患者初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)≥4，其中多次復(fù)發(fā)病例4例（66.7%）（P＞0.05）（表3）。

2.2多因素分析

對13例患者的年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)、初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)等因素用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多元線性回歸分析（進(jìn)入法），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：這些因素對年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)無顯著影響（表4）。

表3　年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤多次復(fù)發(fā)的單因素分析

表4　卵巢內(nèi)胚竇瘤多次復(fù)發(fā)的多因素分析

3　討論

卵巢內(nèi)胚竇瘤惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，不過其對化療相對較為敏感，特別是含鉑類化療，它的出現(xiàn)，大大改善了該腫瘤的預(yù)后[10，11]。雖然如此，仍可以見到該腫瘤復(fù)發(fā)甚至多次復(fù)發(fā)的病例。

臨床上我們試圖找出年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的一些依據(jù)，假如能夠從臨床易于觀察的因素中發(fā)現(xiàn)對該類患者多次復(fù)發(fā)有顯著影響的因素，那么我們就可以更加合理地利用醫(yī)療資源，避免浪費(fèi)某些不必要使用的醫(yī)療資源?？上У氖?，單因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)均不是影響年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的因素。

雖然本次研究初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)≥4患者的復(fù)發(fā)次數(shù)與初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)＜4的患者無明顯差異，但是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，P值已十分接近0.05，所以本研究認(rèn)為初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)則極有可能是該部分患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。Chi-An Chen等[12]的研究結(jié)果表明，合理的含鉑化療方案可以使卵巢內(nèi)胚竇瘤患者受益。但與Chi-An Chen等[12]的研究結(jié)果不同的是，本研究認(rèn)為初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)≥4比初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)＜4的患者更容易出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。通過分析，原因有以下幾點(diǎn)：①初次復(fù)發(fā)后需要多次含鉑化療的患者可能出現(xiàn)鉑類耐藥，所以更會出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)；②初次復(fù)發(fā)后只需要較少次含鉑化療就可以控制的患者，其腫瘤類型可能預(yù)后較好，故會較少出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。不過，由于樣本量不足的原因，這一結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

到目前為止，卵巢內(nèi)胚竇瘤相關(guān)的預(yù)后因素已有較多被提及，例如Wang Xiaojing[13]、De La Motte Rouge[14]等的報(bào)道說明AFP水平影響卵巢內(nèi)胚竇瘤的復(fù)發(fā)，Kubo H等[15]的研究則表明低出生體重兒的病理生理學(xué)也可能會造成卵巢內(nèi)胚竇瘤的復(fù)發(fā)；Yang ZJ等[16]則證明殘留腫瘤也會影響卵巢內(nèi)胚竇瘤的復(fù)發(fā)；郭健[17]、趙艷[18]等則發(fā)現(xiàn)病理類型可能為卵巢內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)的因素之一；Neeyalavira V等[19]找出了分期可能影響卵巢內(nèi)胚竇瘤的預(yù)后，Lu Y等[20]還發(fā)現(xiàn)新輔助化療對某些卵巢內(nèi)胚竇瘤患者可能有更好的療效；Li J[21]、Park JY[22]、Ertas IE[23]等報(bào)道，卵巢內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)后有必要行滿意的再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因?yàn)樵俅文[瘤細(xì)胞減滅術(shù)影響其預(yù)后。但是對于多次復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)胚竇瘤的研究幾乎沒有文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)這些文獻(xiàn)和已有的經(jīng)驗(yàn)，年齡、術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、再次減瘤術(shù)、化療等因素都有可能對卵巢內(nèi)胚竇瘤多次復(fù)發(fā)產(chǎn)生一定影響。但令人遺憾的是，在多因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、初次手術(shù)術(shù)后殘余腫瘤、FIGO分期、病理類型、初次復(fù)發(fā)前含鉑化療療程數(shù)、初次復(fù)發(fā)后再次減瘤術(shù)、初次復(fù)發(fā)后含鉑療程數(shù)RR值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明這些因素對年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的影響作用有限，與國內(nèi)外學(xué)者的結(jié)論有一定的區(qū)別?？赡芘c本研究選取的對象有關(guān)，以往的試驗(yàn)選取的患者并不是全部的復(fù)發(fā)患者，而本研究中的這些患者均為復(fù)發(fā)患者，人群樣本的選擇導(dǎo)致以上區(qū)別。

至今為止，國內(nèi)外的研究中，幾乎沒有對年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤多次復(fù)發(fā)患者進(jìn)行報(bào)道。本研究雖然分析探討了一些關(guān)于這部分患者多次復(fù)發(fā)的因素，但因?yàn)槎啻螐?fù)發(fā)的卵巢內(nèi)胚竇瘤實(shí)在缺乏一定的病例數(shù)量，所以本研究結(jié)論仍需更大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行更進(jìn)一步的論證。

綜上所述，初次復(fù)發(fā)后含鉑化療療程數(shù)有可能是年輕復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多次復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，但影響作用有限。

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Analysis of related factors of multiple relapses for recurrent ovarian endodermal sinus tumor in young patients

GUO Yanglong ZHU Jianqing
Department of Gynecological and Oncological Surgery,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

Objective To analyze related factors of multiple relapses for recurrent ovarian endodermal sinus tumor in young patients.Methods A total of 13 young patients with recurrent ovarian endodermal sinus tumor who were treated in our hospital from January 2000 to January 2013 were retrospectively analyzed.Whether ovarian endodermal sinus tumor was recurrent or multiply recurrent was determined by imaging and serological indicators,and progression-free survival was evaluated.Then by comparing the relevant factors(age,residual tumor after initial operation,FIGO staging, pathological type,the number of platinum-based chemotherapy courses before initial relapse,number of tumor reduction after initial recurrence,the number of platinum-based chemotherapy courses after initial recurrence),relevant factors of multiple relapses in the young patients with recurrent ovarian endodermal sinus tumor were found out.Results In univariate analysis,age,residual tumor after initial operation,FIGO staging,pathological type,the number of platinum-based chemotherapy courses before initial relapse,number of tumor reduction after initial recurrence were not relevant factors of multiple relapses in the young patients with recurrent ovarian endodermal sinus tumor.The number of courses of platinum-based chemotherapy regimens after the initial relapse was most likely to be the relevant factor for multiple relapses in these patients.The patients with the number of platinum-based chemotherapy courses≥4 after initial relapse was more likely to show multiple relapses than the patients with the number of platinum-based chemotherapy courses＜4 after the initial relapse.In the multivariate analysis,the effects of these factors on multiple relapses in young patients with recurrent ovarian endodermal sinus tumor were not confirmed to have statistical significance.Conclusion The number of platinum-based chemotherapy courses after initial relapse may be the relevant factor for multiple relapses in young patients with recurrent ovarian endodermal sinus tumor,but the effect is limited.

Ovarian endodermal sinus tumor；Multiple relapses；Platinum；Chemotherapy；Progression-free survival

R737.31

A

1673-9701（2016）29-0029-05

浙江省自然科學(xué)基金（Y2100593）
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（2016-07-09）