陳郁鮮 曾 權(quán) 路云翔 彭 優(yōu) 任建華 李智勇

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣州 510630)

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·臨床研究·

肩關(guān)節(jié)鏡下去除肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用*

陳郁鮮 曾 權(quán)①路云翔 彭 優(yōu) 任建華 李智勇**

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣州 510630)

目的 探討采用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)去除肱骨近端鎖定鋼板的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年9月～2015年12月肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后疼痛及活動受限15例資料，男10例，女5例，內(nèi)固定術(shù)后12～24(13.6±4.7)月，年齡29～72(46.3±2.4)歲，左側(cè)4例，右側(cè)11例，均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)去除肱骨近端鎖定鋼板。 結(jié)果 15例均順利通過肩關(guān)節(jié)鏡取出肱骨近端鎖定鋼板，12例采用3個(gè)切口(近端2個(gè)切口長0.5 cm，外下方切口長約2 cm)，3例附加一后方入路(長約0.5 cm)行盂唇清理、肩峰成形及關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90(50.2±4.6)min。術(shù)后切口均一期愈合，住院時(shí)間3～4 d。術(shù)后隨訪3～12(6.1±1.8)月。Neer評分術(shù)前55～85(69.2±8.4)分，術(shù)后3個(gè)月80～95(93.4±3.3)分，明顯提高(t=-13.524，P=0.000)。 結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下去除肱骨近端鎖定鋼板具有切口小、創(chuàng)傷小、切口感染風(fēng)險(xiǎn)低、三角肌干擾小等優(yōu)勢，且肩關(guān)節(jié)鏡能夠協(xié)助診治肱骨近端內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨的病變，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

肩關(guān)節(jié)鏡； 肱骨近端骨折； 去除鋼板

目前肱骨近端鎖定鋼板被廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折的治療，其療效確切[1～3]，但術(shù)后存在相關(guān)并發(fā)癥，如疼痛、肩關(guān)節(jié)活動或功能下降、植入物撞擊、螺釘穿出等[4～6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)去除鋼板不能解決上述問題，反而可能造成二次損傷，甚至加重原有癥狀。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)及快速發(fā)展，為臨床解決了許多肩部問題[7]，Dines等[8]2010年首次報(bào)道應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)去除肱骨近端鎖定鋼板，這一應(yīng)用不僅僅取出內(nèi)植物，同時(shí)解決患肩存在的問題，其療效和應(yīng)用價(jià)值在國外已得到普遍認(rèn)可[7～9]。本文回顧性分析2013年9月～2015年12月我院收治的15例肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后疼痛、活動受限患者資料，均應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡去除鋼板，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例。年齡29～72(46.5±2.4)歲。左側(cè)4例，右側(cè)11例。肱骨近端骨折Neer分型Ⅱ型4例，Ⅲ型的8例，Ⅳ型3例。均使用肱骨近端解剖鎖定鋼板(美國AO公司及中國大博公司)固定，首次內(nèi)固定手術(shù)均在我院進(jìn)行，術(shù)后12～24(13.6±4.7)月，伴有不同程度患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，均主動要求拆除內(nèi)固定。此次術(shù)前肩關(guān)節(jié)Neer評分55～85(69.2±8.4)分。術(shù)前均行肱骨近端正位+岡上肌出口位X線片檢查，明確骨折已愈合，鋼板固定良好，1例螺釘穿出關(guān)節(jié)面損傷盂唇及合并肩峰撞擊征，其余位置正常。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端骨折解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限要求拆除鋼板，術(shù)前X線片提示骨折已愈合；排除高齡，血壓、血糖控制不良，半年內(nèi)有心肌梗死和腦梗死，有出血傾向的患者。

1.2 手術(shù)方法及技巧

全身聯(lián)合頸叢麻醉，行標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)去除肱骨近端鎖定鋼板。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)中收縮壓控制在90～100 mm Hg。健側(cè)臥位，軀體后傾30°，上肢外展40°、前屈15°，以3～4 kg砝碼側(cè)方牽引患肢。術(shù)前于體表標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)記及手術(shù)入路的位置。常規(guī)消毒鋪巾。①建立肩峰外側(cè)入路，將穿刺針在肩峰的外側(cè)間隙外緣2.5 cm處平行于肩峰下表面刺入肩峰下間隙(圖1的B點(diǎn))，用11號刀片做一長約0.5 cm的皮膚切口，經(jīng)該切口將鞘和鞘管芯沿穿刺針插入皮下，置入工作套管，拔出鞘管芯，更換30°關(guān)節(jié)鏡，初步探查肩峰下間隙，隱約可見肱骨近端的鎖定鋼板，探查肩峰下滑囊、肩峰下方及肩袖等組織結(jié)構(gòu)。15例肩峰下滑囊的外側(cè)及肩峰下方均可見較大量纖維樣組織增生，其中3例老年患者存在明顯肩峰撞擊，對沖的肩袖可見撞擊后毛糙樣改變。②建立肩峰前外側(cè)角入路，在肩峰前外側(cè)角外緣1 cm處將穿刺針朝向鏡頭方向置入(圖1的A點(diǎn))，鏡下觀察穿刺針方向滿意后，沿穿刺針方向切開皮膚，鞘管芯從此切口鈍性分離皮下組織，鏡下可見鞘管芯置入鋼板與三角肌斜方肌筋膜之間的間隙，拔出鞘管芯，用刨削系統(tǒng)和冷凝刀清理鏡下視野，進(jìn)行肩峰下滑囊清理和肩峰成形等處理(圖2)。冷凝刀沿鋼板前后緣顯露整個(gè)近端鋼板及各個(gè)螺帽(圖3)。鏡子從肩峰外側(cè)入路退出，置于肩峰前外側(cè)角入路，用冷凝刀清理螺帽上的軟組織，利用這一入路將鋼板近端所有鎖定螺釘(4～6枚螺釘)去除。取釘時(shí)盡可能保持螺絲刀與螺帽方向平行一致(圖4)，如果螺絲刀和螺帽不能保持一致，可通過助手協(xié)助旋轉(zhuǎn)前臂及增加外展角度等方法達(dá)到。在取釘過程中，螺帽稍突出后，可以借助血管鉗協(xié)助退釘(圖5)，防止螺釘卡在軟組織內(nèi)。③為避免損傷腋神經(jīng)，鏡下不顯露遠(yuǎn)端螺釘及鋼板，而是沿原切口最遠(yuǎn)端處做一長約2 cm切口，沿鋼板剝離軟組織直至完全顯露遠(yuǎn)端螺帽，直視下取出遠(yuǎn)端鋼板的2枚螺釘。當(dāng)所有螺釘取出后，用骨膜剝離子從鋼板的最遠(yuǎn)端向近端松解鋼板，并通過此切口取出整塊鋼板(圖6)。如插入螺絲刀較難與螺帽垂直，可以輔助多個(gè)小的皮膚切口以便取出螺釘。本組15例均僅利用近端2個(gè)入路取出近端所有螺釘。④術(shù)前評估如發(fā)現(xiàn)螺釘戳出肱骨頭損傷盂唇或肩關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重需行關(guān)節(jié)囊全方位松解，可建立標(biāo)準(zhǔn)的后外入路，以肩峰后外側(cè)角為標(biāo)志向下、向內(nèi)側(cè)1.5～2 cm，經(jīng)該切口將鞘和鞘管芯插入皮下，并向喙突方向置入肩關(guān)節(jié)腔間隙，由后路依次檢查評估肱二頭肌肌腱、上盂唇、喙肱韌帶、上盂肱韌帶、前上盂唇、前下盂唇、肩袖止點(diǎn)及肱骨頭等盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。本組術(shù)中探查1例螺釘明顯穿出肱骨頭合并肩峰撞擊征，螺釘取出后，給予破損的關(guān)節(jié)面進(jìn)行清理并行肩峰成形術(shù)。2例術(shù)前活動度較差，外展、前屈、上舉全方位活動受限者，結(jié)合這一入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。需要特別注意的是，肩峰外側(cè)遠(yuǎn)端6.5 cm處為腋神經(jīng)通過的位置，術(shù)前應(yīng)劃線標(biāo)記以免損傷。鏡下徹底止血后縫合切口，在肩峰下注射利多卡因40 mg+倍他米松注射液1 ml，棉墊覆蓋，無菌繃帶包扎。麻醉清醒后開始無限制運(yùn)動。

術(shù)后定期門診復(fù)診及接受相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。隨訪時(shí)對患肩采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評估肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，包括疼痛35分，功能30分，運(yùn)動范圍25分，解剖10分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分，差：<70分。

2 結(jié)果

本組15例均順利通過肩關(guān)節(jié)鏡取出內(nèi)植物，12例采用3個(gè)切口，3例附加一后方入路行盂唇清理、肩峰成形及關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90 min(50.2±4.6)min，出血<20 ml，住院時(shí)間3～4 d。無切口感染或裂開，均一期愈合。術(shù)后3個(gè)月均獲得隨訪(圖7、8)，Neer評分疼痛、功能、運(yùn)動范圍及總分均較術(shù)前改善(表1)，優(yōu)9例，良6例。

1例術(shù)前肩部嚴(yán)重疼痛(術(shù)前疼痛Neer評分為10分)，關(guān)節(jié)鏡下診斷肩峰撞擊征及螺釘穿出關(guān)節(jié)面造成盂唇部分損傷，鏡下螺釘取出后對毛糙破損的盂唇進(jìn)行清理，行肩峰成形，術(shù)后3個(gè)月疼痛Neer評分提高至30分。2例術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動受限(術(shù)前運(yùn)動范圍Neer評分10、15)，關(guān)節(jié)鏡下診斷關(guān)節(jié)囊攣縮，經(jīng)鏡下聯(lián)合后方入路行肩峰下滑囊清理及關(guān)節(jié)囊松解，術(shù)后3個(gè)月運(yùn)動范圍Neer評分25、30。

圖1 手術(shù)入路：A.肩峰前外側(cè)角入路；B.肩峰外側(cè)入路 圖2 肩峰下清理 圖3 顯露鋼板和螺帽 圖4 螺釘取出過程，螺釘與刀柄方向一致 圖5 血管鉗輔助下螺釘取出 圖6 沿原切口下方做一小切口取出遠(yuǎn)端螺釘和鋼板 圖7 鋼板去除術(shù)前X線片，提示骨折已愈合 圖8 鋼板去除術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，鋼板螺釘完全取出

分

配對t檢驗(yàn)

3 討論

肱骨近端骨折是常見骨折，尤其在老年人群，切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定術(shù)是肱骨近端不穩(wěn)定骨折的推薦治療方式。骨折牢固固定的同時(shí)也帶來不少并發(fā)癥，如后期螺釘磨穿軟骨面及損害關(guān)節(jié)面，骨折術(shù)后合并肩關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)活動受限等。文獻(xiàn)報(bào)道肱骨近端骨折解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后一期或繼發(fā)螺釘切出的幾率達(dá)8%，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定失效再次移位的高達(dá)25%，因復(fù)位不良致使鋼板放置位置不良術(shù)后產(chǎn)生撞擊的約6%[9]。雖然所有鋼板廠家都認(rèn)為鋼板不需取出，但合并以上并發(fā)癥的患者必須去除鋼板。在國內(nèi)，針對年輕患者，為避免鋼板長期存留出現(xiàn)的應(yīng)力遮擋所導(dǎo)致的再次骨折，大部分學(xué)者支持拆除鋼板。傳統(tǒng)去除肱骨近端鋼板的方法是切開取內(nèi)固定物，與骨折內(nèi)固定術(shù)具有同樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、廣泛軟組織創(chuàng)傷、增加圍手術(shù)期失血量、增加術(shù)后感染和粘連發(fā)生率及關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨病變治療困難等[10]。當(dāng)下，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越多被骨外科醫(yī)生重視及廣泛應(yīng)用，原有的很多開放手術(shù)逐漸被取代，外科手術(shù)顯微化已成為外科發(fā)展的趨勢。關(guān)節(jié)鏡在肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷方面的應(yīng)用逐漸增多，已有文獻(xiàn)報(bào)道利用微創(chuàng)鋼板技術(shù)治療肱骨近端骨折及關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折[11，12]。Jeong等[13]2009年報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡去除用于Bankart修復(fù)的金屬縫合錨釘，Kim等[14]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下去除肱骨髓內(nèi)釘。而Dines等[8]2010年報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下去除肱骨近端鎖定鋼板，類似的報(bào)道在國外相繼出現(xiàn)。使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)去除肱骨近端鋼板的優(yōu)勢明顯：①切口小，可最大限度減少軟組織創(chuàng)傷；②圍手術(shù)期失血少，本組手術(shù)出血量<20 ml；③因同期進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)盂唇清理、關(guān)節(jié)囊松解和肩峰成形等處理，術(shù)后感染和粘連發(fā)生率低，本組無一例關(guān)節(jié)感染及切口裂開；④功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，本組住院時(shí)間3～4天；⑤必要時(shí)可以完成關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨病變的診治，本組3例鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)盂唇磨損或肩峰下撞擊，同時(shí)做關(guān)節(jié)囊松解、盂唇清理或肩峰成形，關(guān)節(jié)功能改善。國外多項(xiàng)研究亦表明去除肱骨近端鎖定鋼板可以改善肩關(guān)節(jié)功能[15，16]。本組15例Neer評分從術(shù)前69.2±8.4提高到術(shù)后93.4±3.3。國外文獻(xiàn)報(bào)道去除鋼板至少需要4個(gè)主要切口輔助多個(gè)小切口[7]，而本組大部分病例僅需3個(gè)主要切口，通過調(diào)整肢體位置去除近端所有鎖定釘。我們改進(jìn)了拔出鋼板的入路，利用原遠(yuǎn)端切口(長2～3 cm)作為取出遠(yuǎn)端螺釘及鋼板入路，相對Dines等[8]報(bào)道的從肩關(guān)節(jié)上緣取出鋼板的術(shù)式，本術(shù)式創(chuàng)傷更小，三角肌干擾更少。我們的隨訪結(jié)果顯示患者疼痛輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)雖然能夠限制一些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，但一些技術(shù)要點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：①入路的選擇至關(guān)重要，盡量減少去除所有螺絲的入路數(shù)量，減少對三角肌的損傷。通常多顆螺釘可以通過助手旋轉(zhuǎn)前臂或增加外展角度等方法從同一個(gè)入路取出。②良好的術(shù)前影像學(xué)資料是必需的，以確保取出螺釘?shù)臄?shù)量。尤其對于僅取出部分切出肱骨頭的螺釘?shù)幕颊?，通過術(shù)前的影像學(xué)檢查確定具體的螺釘尤為必要。③清理過程中切口及清理范圍偏遠(yuǎn)端時(shí)注意避免損傷腋神經(jīng)及其分支，如操作時(shí)出現(xiàn)三角肌顫動，要注意是否操作激惹或直接損傷腋神經(jīng)，需立即停止。

本研究尚存在以下不足：①對于適應(yīng)證及患者的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前及術(shù)中對患者病情的評估以及給予患者個(gè)性化的治療有賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；③患者依從性各不相同，致使術(shù)后功能鍛煉及恢復(fù)的程度不一；④由于此項(xiàng)技術(shù)尚處在初步應(yīng)用階段，樣本量不足，手術(shù)時(shí)間相對于切開取內(nèi)固定來說更長，相信隨著樣本量加大、技術(shù)成熟以及長期隨訪結(jié)果完善，關(guān)節(jié)鏡下去除內(nèi)固定物的手術(shù)方式可以獲得更科學(xué)更完全的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究表明，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為肱骨近端骨折術(shù)后需去除內(nèi)固定的患者提供了一種微創(chuàng)手術(shù)方式，利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)去除肱骨近端鋼板的同時(shí)診治肩關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)伴隨癥狀是一種行之有效的技術(shù)，相比傳統(tǒng)的切開取鋼板，具有創(chuàng)傷少、出血少、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，此類手術(shù)存在住院費(fèi)用較貴，需配置關(guān)節(jié)鏡相關(guān)設(shè)備，對手術(shù)醫(yī)生技能要求高，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長等缺陷，在基層醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)推廣應(yīng)用相對較困難。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和成熟，相信這一術(shù)式會逐漸取代傳統(tǒng)的切開術(shù)式，造福廣大創(chuàng)傷患者。

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(修回日期：2016-10-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Preliminary Application of Arthroscopic Removal of Proximal Humeral Locking Plates

ChenYuxian*,ZengQuan,LuYunxiang*,etal.

*DepartmentofJoint/Traumatology,TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

LiZhiyong,E-mail:doclizhiyong8369@163.com

Objective To investigate the clinical value of shoulder arthroscopy to remove the locking proximal humeral plate.Methods Between September 2013 and December 2015, 15 cases of proximal humeral locking plate fixation, 10 males and 5 females, were retrospectively analyzed. The time post-operation ranged 12-24 months (mean, 13.6±4.7 months), and the age ranged 29-72 (mean, 46.3±2.4) years old. There were 4 left sided cases and 11 right sided cases. The proximal humeral locking plate was removed by utilizing standard shoulder arthroscopy in all the patients. Results The locking proximal humeral plate was successfully removed by shoulder arthroscopy in all the 15 cases. The operation was performed with 3 incisions in 12 cases (2 proximal incisions 0.5 cm in length and an incision inferior to external arm 2 cm in length). For acromioplasty and joint capsule lysis, an additional posterior approach about 0.5 cm in length was required in 3 cases. The operation consumed 30-90 min (mean, 50.2±4.6 min). All the incisions were healed at first intention. The hospitalization time was 3-4 days. Postoperative follow-up ranged 3-12 months (mean, 6.1±1.8 months). Preoperative Neer scores were 55-85 (69.2±8.4) points, which were improved to 80-95 (93.4±3.3) points postoperatively (t=-13.524,P=0.000). Conclusions There are some advantages in removing locking proximal humeral plate by standard shoulder arthroscopy, such as smaller incision, less trauma, lower risk of wound infection, less deltoid disturbance, and so on. Simultaneously, the shoulder arthroscopy can assist in diagnosis and treatment of complications around the shoulder joint and glenohumeral joint after proximal humeral internal fixation. The operation is worthy of clinical application.

Shoulder arthroscopy; Proximal humeral fracture; Removing plate

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號:A2015115)

A

1009-6604(2016)12-1108-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.012

2016-04-19)

**通訊作者，E-mail:doclizhiyong8369@163.com

①(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院骨科，梅州 514000)