賀建業(yè) 賀晨宇

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

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·臨床研究·

U型拉鉤降低腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術的喉返神經牽拉損傷*

賀建業(yè)**賀晨宇①

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討自制U型拉鉤在腔鏡輔助甲狀腺葉切除術中降低喉返神經牽拉性損傷的作用。 方法 選擇術前超聲檢查和術后病理確認為單側單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，行腔鏡輔助病側腺葉+峽部切除+病側中央區(qū)淋巴結清掃術，2013年1月～2014年6月79例用常規(guī)方法將甲狀腺葉向氣管前上方牽引(常規(guī)組)，2015年1月～2016年3月71例使用自制U型拉鉤將甲狀腺葉向動脈側水平牽引(U型拉鉤組)，均為同一外科醫(yī)生手術。2組年齡、性別、病灶大小無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。對比2組聲音嘶啞發(fā)生率。 結果 術后聲音嘶啞U型拉鉤組6例(8.5%)，常規(guī)組17例(21.5%)，2組間比較有統(tǒng)計學差異(χ2=4.919，P=0.027)。2組聲音恢復時間[中位數(shù)16.5 d(8～31 d) vs. 18 d(4～50 d)]無統(tǒng)計學意義(Z=-0.246,P=0.806)。 結論 腔鏡輔助甲狀腺葉切除時，U型拉鉤將甲狀腺葉向外側水平牽引有利于降低喉返神經張力，減少喉返神經牽拉性損傷的發(fā)生率。

喉返神經； 牽拉性損傷； 腔鏡輔助技術； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 拉鉤

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌惡性腫瘤，2016年中國專家共識[1]推薦甲狀腺微小乳頭狀癌的手術方式為病灶甲狀腺腺葉+峽部切除或全、近全甲狀腺切除+中央區(qū)淋巴結清掃，并強調手術過程中喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲狀旁腺的保護。隨著術中神經檢測的臨床應用，術中對喉返神經牽拉引起的神經信號改變逐漸引起重視[2,3]。Dionigi等[2]對喉返神經損傷進行分類，牽拉性損傷占71%，遠高于熱損傷(17%)、其他物理性損傷(12%)。因此，如何降低牽拉性損傷成為關注的熱點。我們自2014年9月開始使用自制U型拉鉤，由常規(guī)腔鏡輔助甲狀腺手術中將甲狀腺葉向氣管前上方牽引改為向動脈側水平牽引，使手術過程中喉返神經位于原位低張力條件下，以期降低牽拉損傷?，F(xiàn)將其與傳統(tǒng)方法進行比較，探討自制U型拉鉤的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇經術前超聲和術后病理確診的單側單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，行腔鏡輔助病側甲狀腺葉+峽部切除+病側中央區(qū)淋巴結清掃術，2013年1月～2014年6月79例用常規(guī)方法將甲狀腺葉向氣管前上方牽引(常規(guī)組)，病灶標本最大徑1～10 mm，年齡18～70歲，2015年1月～2016年3月71例使用自制U型拉鉤將甲狀腺葉向動脈側水平牽引(U型拉鉤組)，病灶標本最大徑1.5～10 mm，年齡23～69歲。均為同一外科醫(yī)生手術。2組年齡、性別和病灶大小無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

氣管插管，全麻，取肩高仰臥位。下頸部橫行切口，長2.5～3.0 cm。常規(guī)建立操作空間[4]，在腔鏡輔助下，于病灶對側氣管旁離斷峽部并切除峽部組織送快速病理檢查。預切除腺體內注入納米碳淋巴示蹤劑，清除喉前淋巴結，解剖環(huán)甲間隙，顯露甲狀腺上極并以超聲刀離斷，沿后被膜分離1.0～1.5 cm，不顯露上位甲狀旁腺。沿喉返神經三角底邊解剖，顯露并保護喉返神經，分離喉返神經至入喉處。離斷氣管前纖維結締組織和血管至入喉附近。以上過程中，喉返神經處于原位低張力狀態(tài)。常規(guī)組將甲狀腺葉推向氣管前上方，喉返神經亦受牽引(圖1)，在保護喉返神經的前提下離斷入喉處Berry韌帶，切除甲狀腺葉。U型拉鉤組采用自制U型拉鉤(圖2)將腺葉水平牽引向頸總動脈側，喉返神經仍處于原位低張力狀態(tài)，在明確保護喉返神經的條件下，切除甲狀腺葉和清掃中央區(qū)淋巴結(圖3)。

圖1 傳統(tǒng)方法喉返神經(黑箭頭)因牽拉向氣管前移位并產生張力 圖2 自制U型拉鉤 圖3 使用U型拉鉤將甲狀腺葉水平牽引，喉返神經(黑箭頭)位于原位無張力，周圍血管(白箭頭)未壓迫喉返神經

1.3 觀察指標

觀察術后聲音變化發(fā)生的時間(病人開始出現(xiàn)聲音低鈍、嘶啞等)和恢復時間(病人自我感覺發(fā)音恢復到術前正常交流時聲音)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

150例均在全麻下行腔鏡輔助甲狀腺葉+峽部切除+同側中央區(qū)淋巴結清掃術，過程順利，無延長切口和轉開放手術病例。

術后暫時性聲音嘶啞常規(guī)組17例，U型拉鉤組6例，常規(guī)組發(fā)生率明顯高于U型拉鉤組(P=0.027)，聲音變化多發(fā)生在術后2～6天，僅1例為術后14天出現(xiàn)聲音低鈍，所有病人均未給予處理，2個月內23例均自然恢復，2組比較無統(tǒng)計學意義(P=0.806)。見表2。所有病人均門診隨訪，未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。常規(guī)組平均隨訪34個月(25～42個月)，2例側頸部淋巴結轉移，行側頸部淋巴結清掃術；U型拉鉤組隨訪10個月(3～17個月)，未見局部復發(fā)和側頸部轉移。

表2 2組聲音嘶啞情況比較

3 討論

臨床檢測技術的不斷提高讓甲狀腺微小乳頭狀癌的早期診斷成為現(xiàn)實，甲狀腺癌的檢出率明顯升高[5]。我國2012年專家共識[6]推薦條款中2-1和2-2認為：分化型甲狀腺癌的手術至少做一側腺葉+峽部切除，同時行病側頸部中央區(qū)淋巴結清掃。在操作過程中，甲狀旁腺和喉返神經的識別保護是非常重要的環(huán)節(jié)[7,8]。

喉返神經功能的影響因素很多，既往對喉返神經損傷的認識多集中在離斷傷和熱損傷。隨著術中神經檢測儀的臨床應用，因喉返神經過度牽拉引起的神經功能改變受到關注。在腔鏡輔助甲狀腺葉切除術中，由于空間的限制，不可避免地將腺葉向上向氣管前牽引以顯露喉返神經，喉返神經被牽離原位形成一定張力，并受到跨越血管和纖維結締組織的壓迫，造成不同程度擠壓，進而導致神經功能障礙。如何在有限的操作空間降低對喉返神經的過度牽引？我們將甲狀腺葉向動脈側水平牽引，使喉返神經位于原位保持無張力狀態(tài)。但采用一般的甲狀腺拉鉤在向動脈側水平牽引甲狀腺葉時，腺葉以Berry韌帶為軸移動，無法有效顯露喉返神經。U型拉鉤將Berry韌帶及少量周圍組織包含其內，使整個腺葉向動脈側水平牽引，不僅能夠顯露喉返神經，同時增加局部的操作空間，達到喉返神經位于原位，不產生張力和不受到周圍組織擠壓的目的。該操作亦適用于常規(guī)開放手術。

本研究選擇單側單病灶甲狀腺微小乳頭狀癌，降低了因病灶較大和需要對側腺葉和(或)中央區(qū)清掃等操作可能造成的偏倚，排除因病灶侵犯神經行計劃性神經離斷造成的影響，2組間年齡、性別和病灶大小具有可比性(P>0.05)，術后U型拉鉤組聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(P=0.027)，說明減少對喉返神經的過度牽拉可能降低喉返神經功能障礙的發(fā)生率，但根據(jù)手術過程中的操作，不能除外熱損傷對喉返神經的影響。聲音嘶啞發(fā)生時間也有不同。術后當天出現(xiàn)聲音嘶啞可能與熱損傷關系密切，術后2天后出現(xiàn)聲音變化可能與神經水腫和局部炎癥有關，本組聲音改變多發(fā)生在2～6天，最長出現(xiàn)聲音變化在手術后14天。聲音恢復時間2組間無統(tǒng)計學意義(P=0.806)。

喉返神經牽拉性損傷發(fā)生率高且術中不易發(fā)現(xiàn)，術者對牽拉性損傷的認識有利于提高對神經功能的保護。U型拉鉤將整個腺葉向動脈側水平牽引，術中解剖顯露時喉返神經位于原位，避免牽拉引起的神經損傷，有可能降低術后聲音嘶啞發(fā)生率；要進一步證實并排除熱損傷的干擾，需要隨機對照觀察并在設計中注意產熱器械(電刀、超聲刀等)的應用規(guī)范。聲音改變的量化監(jiān)測和隨訪也需要設計合理可行的檢測方式。

1 中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識.中國腫瘤臨床，2016,43(10):405-411.

2 Dionigi G,Wu CW,Kim HY,et al.Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery.World J Surg,2016,40(6):1373-1381.

3 Wu CW,Dionigi G,Sun H,et al.Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery:a porcine model.Surgery,2014,155(2):329-339.

4 賀建業(yè),伍冀湘,李華志,等.局部麻醉下腔鏡輔助小切口甲狀腺手術的可行性探討.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(7):617-619.

5 顧海雁,朱 菁,丁建輝.1973—2013年上海市徐匯區(qū)甲狀腺癌發(fā)病趨勢和生存分析.中國癌癥雜志,2016,26(6):508-513.

6 中華醫(yī)學會內分泌學分會，中華醫(yī)學會外科學分會，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.

7 王 波,徐旭東,劉 寧,等．腔鏡甲狀腺切除術中喉返神經的顯露．中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(6):560-562．

8 朱精強,汪洵理,魏 濤,等．納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術中的應用．中國普外基礎與臨床雜志，2013,20(9):992-994．

(修回日期：2016-09-08)

(責任編輯：王惠群)

Use of U-shaped Retractor to Reduce Traction Injury of Recurrent Laryngeal Nerve in Video-assisted Thyroidectomy

HeJianye*,HeChenyu.

*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To explore the home-made U-shaped retractor’s effect on reducing the traction injury of recurrent laryngeal nerve in the video-assistance thyroidectomy. Methods The patients with unilateral and unifocal papillary thyroid microcarcinoma, which were diagnosed by ultrasound preparation and by pathological postoperation, were enrolled. They all underwent the ipdilateral lobectomy, isthmus resection and the clearance of central lymph nodes with video-assistance technology. From January 2013 to June 2014, 79 cases (control group) were received conventional method, by which the thyroid lobe was elevated onto the trachea surface. From January 2015 to March 2016, 71 cases (U-shaped group) accepted the procedure which adopted home-made U-shaped retractor to pull the thyroid lobe to carotid artery horizontally. The operations were completed by the same surgeon. There were no significant differences between the two groups in age, gender and lesion size, which is comparable. The incidence rate of hoarseness was compared postoperation. Results Postoperative hoarseness of the U-shaped group occurred in 6 cases (8.5%) and the control group in 17 cases (21.5%), which show a significantly statistical difference (χ2=4.919,P=0.027). And there was no significant difference in voice recovery time [median: 16.5 d (8-31 d) vs. 18 d (4-50 d),Z=-0.246,P=0.806]. Conclusion In the video-assisted thyroidectomy, using the U-shaped retractor to pull the thyroid lobe laterally and horizontally will be beneficial to reduce the recurrent laryngeal nerve tension and the incidence of the retract injury.

Recurrent laryngeal nerve; Traction injury; Video-assistance technology; Papillary thyroid microcacinoma; Retractor

北京市科學技術委員生物醫(yī)藥與生命科學創(chuàng)新培育研究(課題編號：Z151100003915139；項目編號：Z15110200390000)

A

1009-6604(2016)12-1100-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.010

2016-08-22)

**通訊作者，E-mail：anzhenhjy@163.com

①(鄭州大學基礎醫(yī)學院，鄭州 450001)