周曉波 段永福 趙成鵬 李付奎

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

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·臨床研究·

腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補手術在小兒腹股溝斜疝中的應用

周曉波*段永福 趙成鵬 李付奎

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

目的 探討腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補手術在小兒腹股溝斜疝中的應用價值。 方法 2013年8月～2014年8月對小兒腹股溝斜疝322例行腹腔鏡疝囊高位結扎術，不同術者采取不同手術方案，其中聯(lián)合臍正中襞修補168例(A組)，未聯(lián)合154例(B組)，對2組的臨床資料進行比較分析。 結果 發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝A組21例，B組16例，均同期處理。2組在手術時間[(26.9±7.6) min vs. (25.9±8.1) min，t=1.097，P=0.273]，術后疼痛視覺模擬評分[(22.6±8.0)分 vs. (22.4±8.0)分，t=0.179，P=0.858]，術后住院時間[(2.9±1.3)d vs. (2.8±1.6)d，t=0.502，P=0.616]，術后并發(fā)癥發(fā)生率[2.4%(4/168) vs. 4.5%(7/154)，χ2=1.141，P=0.285]方面均無統(tǒng)計學差異。術后隨訪1年，A組未見復發(fā)，B組8例術側復發(fā)，A組復發(fā)率低于B組[0(0/168)vs. 5.2% (8/154)，P=0.002]。 結論 腹腔鏡加臍正中襞自體組織修補手術能有效降低小兒腹股溝斜疝的復發(fā)率，值得臨床推廣。

腹腔鏡疝囊高位結扎術； 臍正中襞； 自體組織修補； 小兒； 腹股溝斜疝

隨著微創(chuàng)外科技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結扎手術以其直觀、快速而且創(chuàng)口小等優(yōu)點[1,2]，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝疝囊高位結扎術而成為治療小兒腹股溝斜疝的重要術式[3]，但術后仍然存在一定復發(fā)率，而且復發(fā)率與傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝疝囊高位結扎術相比沒有明顯的改善[4]。腹腔鏡疝囊高位結扎加自體組織修補術是在腹腔鏡疝囊高位結扎基礎上，采用臍正中襞修補內(nèi)環(huán)[5]，目的是降低小兒腹股溝斜疝復發(fā)率。本研究采用回顧性的研究方法，對2013年8月～2014年8月腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補術與腹腔鏡疝囊高位結扎術的臨床資料進行比較，探討腹腔鏡加自體組織修補手術在小兒腹股溝斜疝中的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：腹股溝斜疝診斷標準參照2001年中華外科學會疝和腹壁外科學組制訂的《腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案)》相關標準[6]；年齡1～14歲；家屬同意手術方案并簽署知情同意書。排除標準：復發(fā)疝、合并睪丸或精索鞘膜積液以及急性嵌頓；有腹部手術史；嚴重心肺功能障礙。不同術者采取不同手術方案，其中腹腔鏡疝囊高位結扎聯(lián)合臍正中襞修補168例(A組)，未聯(lián)合154例(B組)，2組性別、年齡、病程、側數(shù)、疝環(huán)直徑(采用指尖測量)、嵌頓史等一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

A組：腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補術；B組：腹腔鏡疝囊高位結扎術

1.2 方法

2組均術前禁食禁飲6～12 h，自行排空小便，無需置入導尿管。氣管插管全身麻醉。

1.2.1 腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補術 于臍皺褶皮紋處切開長約0.4 cm切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入Wolf小兒腹腔鏡，探查腹腔，包括腹腔內(nèi)臟器損傷出血、患側內(nèi)環(huán)口的大小(圖1)及其周圍組織情況、健側有無隱性疝，如果健側有隱性疝，則按雙側疝處理。在健側臍旁3 cm處做長0.3 cm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺3.5 mm trocar?；純喝☆^低腳高向健側傾斜體位，在患側內(nèi)環(huán)口體表投影12點處做0.2 cm切口，操作鉗拉開腹壁，用帶2-0 ETHIBOND縫線雪橇針從內(nèi)環(huán)口體表投影12點處腹膜外沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側從上向下穿行，縫線雪橇針放置于縫線中段，兩個線尾均使用彎鉗固定，目的是防止滑脫。穿行過程防止穿入血管、精索和輸精管，最后潛行入內(nèi)環(huán)口下方約體表投影6點位置時，雪橇針穿破腹膜出針出線，用分離鉗縫線牽拉，將雪橇針取出。腹壁同一切口處進入鉤針，順著內(nèi)環(huán)口前進針的地方向外半圈從上而下潛行，到達內(nèi)環(huán)口下方約體表投影6點位置時從前一出針孔出針進入腹腔，將縫線勾出腹腔到體外，完成內(nèi)環(huán)口的雙線縫合。將縫線在中段位置剪斷，形成雙線，同時牽拉收緊并打結，收緊縫線前確認將疝囊內(nèi)氣體充分擠壓排盡，防止術后鞘膜積氣，并通過腹腔鏡再次檢查內(nèi)環(huán)口已經(jīng)閉合良好。然后進行自體組織修補：將帶線雪橇針從腹壁外同一切口處穿入腹腔，在內(nèi)環(huán)口外側部位出針，用操作鉗將臍正中襞往外拉出至完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，穿過雪橇針將線從臍正中襞下再次拉入腹腔，再從同一腹壁切口穿刺進鉤針將縫線拉出腹腔到體外打結，固定臍內(nèi)側韌帶并將縫線結埋在皮下，即完成自體組織修補(圖2)。慢慢將腹腔氣體排空，將腹腔鏡鏡頭退到trocar內(nèi)，和trocar同時拔掉。雙側者對側同法處理，采用臍內(nèi)側襞修補。

1.2.2 腹腔鏡疝囊高位結扎術 除了術中沒有自體組織修補，其他手術過程同上。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術后24 h內(nèi)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、術后住院時間、術后并發(fā)癥，術后1年復發(fā)情況。其中VAS由患兒或其家長評分，護士記錄，評分范圍為0～100分，并記錄在病歷中。

1.4 統(tǒng)計學分析

圖1 腹腔鏡下疝囊內(nèi)環(huán)口高位結扎(探測的疝環(huán)) 圖2 腹腔鏡下自體組織修補

2 結果

發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝A組21例，B組16例，均同期處理。2組均在術后第2天開始正常進食并下床活動。2組手術時間、術后24 h內(nèi)VAS評分、術后住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組術后2例下腹部牽拉感，3天后自行消失；2例睪丸氣腫，自行吸收。B組術后5例皮下氣腫，2例睪丸鞘膜氣腫，均自行吸收。2組均無切口感染、陰囊水腫及積液等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患兒均隨訪1年，無失訪，采用電話隨訪。A組未見復發(fā)，B組8例均于術后2個月術側復發(fā)，A組復發(fā)率明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡加自體組織修補組和腹腔鏡組術后情況比較

*Fisher檢驗

A組：腹腔鏡疝囊高位結扎加臍正中襞修補術；B組：腹腔鏡疝囊高位結扎術

3 討論

小兒腹股溝斜疝的主要病因是先天性腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全，再加上小兒經(jīng)?？摁[、咳嗽、便秘等引起的腹壓增高而引起[7，8]。目前手術治療是治愈小兒腹股溝斜疝最行之有效的辦法[9]。研究認為[10]，小兒腹股溝無需進行腹股溝管修補，直接行腹腔鏡疝囊高位結扎手術即可，但術后仍有一定復發(fā)率，可能是由于下述幾方面原因造成的：①患側內(nèi)環(huán)口周圍腹膜由于疝囊影響導致較為松弛，而且活動度比較大，如果只是高位結扎，仍然不能有效地對其束縛[11]；②采用腹膜外提插式對內(nèi)環(huán)口進行縫合時，兩次進針的位置和出針的位置不同，導致殘留一部分疝囊頸壁沒有縫合結扎住[12]；③縫合結扎的縫線抗拉力較小，或者縫線在縫合結扎過程中遭到破壞而斷裂[13]。鑒于腹腔鏡疝囊高位結扎手術的上述缺點，為有效降低小兒腹股溝斜疝的復發(fā)率，曹憲洲[14]提出采用腹腔鏡疝囊高位結扎加自體組織修補手術，即在腹腔鏡疝囊高位結扎手術的基礎上，采用臍正中襞往外拉出至完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，從而覆蓋關閉先天性未閉或者閉鎖不全的腹膜鞘狀突，而且還牽拉住腹橫肌肌腱膜弓，相當于在腹股溝管的后壁部位進行了加強覆蓋，減少腹腔壓力對內(nèi)環(huán)口的沖擊。

為了探索腹腔鏡疝囊高位結扎加自體組織修補手術的優(yōu)勢，本研究對聯(lián)合與不聯(lián)合自體組織修補的腹腔鏡疝囊高位結扎術進行比較。本研究腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝37例，均同期進行相應處理，術后2組患兒均在第2天開始正常進食并下床活動。2組在手術時間、術后VAS評分、術后住院時間方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。聯(lián)合自體組織修補組術后2例下腹部牽拉感，3天后自行消失；2例睪丸氣腫，自行吸收痊愈。未聯(lián)合自體組織修補組術后5例皮下氣腫，2例睪丸鞘膜氣腫，均自行吸收痊愈。2組均無切口感染、陰囊水腫及積液等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后隨訪1年，聯(lián)合自體組織修補組未見復發(fā)，未聯(lián)合自體組織修補組8例術側復發(fā)，統(tǒng)計學分析顯示聯(lián)合自體組織修補組復發(fā)率更低(P<0.05)。本研究結果顯示，腹腔鏡疝囊高位結扎聯(lián)合自體組織修補手術與單純腹腔鏡疝囊高位結扎手術相比，手術時間沒有明顯延長，未增加術后疼痛、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但是明顯減少了術后復發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結扎聯(lián)合自體組織修補手術能有效降低小兒腹股溝斜疝的復發(fā)率，值得臨床推廣。

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2 薛 興,顧 琦,秦 玫，等.瑞芬太尼泵注合并喉罩通氣在小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術中的臨床應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):487-489.

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12 Tromp WG,Van DH,Dwars BJ,et al.A new accurate method of physical examination for differentiation of inguinal hernia types.Surg Endosc,2014,28(5):1460-1464.

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14 曹憲洲.腹腔鏡小兒疝自體組織修補術的臨床觀察(附190例報告).國際外科學雜志,2010,37(12):806-808.

(修回日期：2016-09-23)

(責任編輯：王惠群)

Application of Laparoscopic High Ligation of Hernia Sac and Median Umbilical Fold in Surgical Repair of Inguinal Hernia in Children

ZhouXiaobo,DuanYongfu,ZhaoChengpeng,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,NanyangCentralHospital,Nanyang473000,China

ZhouXiaobo,E-mail: 83238411@qq.com

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic high ligation combined with autologous tissue repair for indirect inguinal hernia in children. Methods We selected 322 in-hospital cases of pediatric indirect inguinal hernia as the objects of study from August 2013 to August 2014 in our department. According to different surgical options performed by different doctors, the patients were divided into 2 groups: laparoscopic and autologous tissue repair group (group A,n=168) or laparoscopic group (group B,n=154). The clinical data of the two groups were compared and analyzed. Results In this study, we found contra-lateral occult hernia in 21 patients in the group A and 16 patients in the group B. No statistical differences were found in the operation time [(26.9±7.6) min vs. (25.9±8.1) min,t=1.097,P=0.273], postoperative visual analogue scale (VAS) score [(22.6±8.0) points vs. (22.4±8.0) points,t=0.179,P=0.858], postoperative hospital stay [(2.9±1.3) d vs. (2.8±1.6) d,t=0.502,P=0.616], and postoperative complications [2.4% (4/168) vs. 4.5% (7/154),χ2=1.141,P=0.285] between the group A and the group B. In one year of follow-up, there was no recurrence in the group A and 8 cases of recurrence in the group B, the recurrence rate being significantly lower in the group A than the group B [0 (0/168) vs. 5.2% (8/154),P=0.002]. ConclusionLaparoscopy combined with autologous tissue repair surgery can effectively reduce the rate of recurrence of indirect inguinal hernia in children, being worthy of clinical popularization.

Laparoscopic high ligation of hernia sac; Median umbilical fold; Autologous tissue repair; Children; Indirect inguinal hernia

A

1009-6604(2016)12-1121-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.015

2016-05-14)

*通訊作者，E-mail：83238411@qq.com