吳 昊 姜冠潮 李 運 李鳳衛(wèi) 王 俊

(北京大學人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

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·臨床論著·

電視胸腔鏡治療食管黏膜下腫物20年經(jīng)驗*

吳 昊①姜冠潮 李 運 李鳳衛(wèi) 王 俊**

(北京大學人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

目的 探討食管黏膜下腫物的臨床特點、術式選擇和中長期療效。 方法 回顧性分析1996年9月～2016年2月20年共89例外科治療食管黏膜下腫物的資料，分析臨床資料、影像學資料、內(nèi)鏡資料、病理資料、治療方式、治療經(jīng)過及術后隨訪資料。男57例，女32例，男∶女約為2∶1。年齡(44.1±11.0)歲。行腫瘤切除術85例(95.5%)，其中胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)69例(77.5%)，VATS中轉(zhuǎn)開胸4例(4.5%)，直接開胸5例(5.6%)，經(jīng)頸部切口5例(5.6%)，腹腔鏡2例(2.2%)；行食管切除重建術3例(3.4%)；僅行活檢1例(1.1%)。 結果 全組圍手術期無死亡，無食管漏發(fā)生，1例乳糜胸，保守治療治愈。病理診斷平滑肌瘤74例(83.1%)，胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)6例(6.7%)，神經(jīng)纖維瘤、包涵囊腫各3例(3.4%)，血管瘤、脂肪肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neurotodermal tumour，PNET)各1例(1.1%)。60例(67.4%)術后隨訪10～224個月，(72.3±47.6)月。1例高危型GIST術后24個月復發(fā)，未進一步治療，術后60個月帶瘤生存，其余5例GIST隨訪63～185個月，(143.6±55.4)月，未見復發(fā)。1例脂肪肉瘤術后70個月死于合并卵巢癌，其余53例無復發(fā)、死亡。 結論 食管黏膜下腫物是一組以良性和低度惡性為主的間質(zhì)來源腫瘤，術前超聲內(nèi)鏡檢查、術中冰凍檢查能幫助術者明確診斷。胸腔鏡食管腫物切除術安全可行，適用于絕大部分患者，且長期效果良好，可作為治療該病的標準術式。

電視胸腔鏡手術； 食管黏膜下腫物； 平滑肌瘤； 胃腸道間質(zhì)瘤； 診斷； 外科治療

食管黏膜下腫物是在胃鏡檢查時表現(xiàn)相似的一組疾病，鏡下特點是：腫物表面覆蓋一層完整的黏膜，并以此與常見的食管上皮來源惡性腫瘤(食管癌等)相鑒別。外科手術是治療這組疾病的重要手段[1]，手術指征：①有臨床癥狀；②惡性腫瘤如胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)等的根治性手術；③懷疑惡性，無有效方法排除，需明確診斷。我科于1996年9月開始應用腔鏡技術治療食管黏膜下腫物，本研究回顧性分析1996年9月～2016年2月20年共89例外科治療食管黏膜下腫物的臨床和隨訪資料，總結該病誤診的原因，探討術式的選擇和中長期療效觀察，并總結胸腔鏡手術經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

1996年9月～2016年2月，我科共收治120例“食管黏膜下腫物”，97例行手術治療，其中8例術中或術后病理證實腫物來自于食管上皮組織或食管外，包括縱隔淋巴結增生壓迫食管1例，食管結核和縱隔淋巴結結核4例，食管鱗癌2例，黑色素瘤1例，最終89例納入本研究。

本組89例，男57例(64.0%)，女32例(36.0%)，男∶女約為2∶1。年齡13～72歲，中位數(shù)45歲，其中<18歲2例，>60歲6例。有癥狀62例(69.7%)，包括吞咽困難或異物感30例(33.7%)，反酸噯氣18例(20.2%)，胸、腹痛20例(22.5%)；因其他疾病或體檢行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)27例(30.3%)。術前行胃鏡、上消化道鋇餐、胸部CT等檢查，腫物單發(fā)87例，2個2例。91個腫物中，位于頸部7個(7.7%)，食管上段13個(14.3%)，食管中段36個(39.6%)，下段35個(38.5%)；來源于黏膜肌層11例(12.1%)，固有肌層80例(87.9%)。腫瘤長徑0.5～15 cm，(3.62±2.52)cm，其中<2 cm 10個，2～5 cm 60個，≥5 cm 21個。62例有癥狀和27例無癥狀患者腫瘤長徑分別為(3.62±2.56)cm、(3.61±2.47)cm，無統(tǒng)計學差異(t=0.014，P=0.989)。62例術前行超聲內(nèi)鏡檢查，均表現(xiàn)為低回聲結節(jié)，49例平滑肌瘤中表現(xiàn)為回聲非均質(zhì)5例，5例GIST中1例同時表現(xiàn)為回聲非均質(zhì)、包膜不完整、向腔外突出、黏膜潰瘍，2例瘤體內(nèi)有囊性化表現(xiàn)，3例神經(jīng)纖維瘤、3例包涵囊腫均表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲結節(jié)，內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤，1例血管瘤表現(xiàn)為不均質(zhì)中低回聲結節(jié)，1例脂肪肉瘤表現(xiàn)為黏膜下巨大腫物(直徑15 cm)伴黏膜潰瘍。不同病理診斷的臨床資料見表1。

病例選擇標準：術前接受胃鏡或超聲胃鏡檢查，鏡下表現(xiàn)符合食管黏膜腫物特征，除外食管上皮來源腫瘤和食管外壓性病變，術前其他檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移等征象，接受手術治療，臨床、隨訪資料基本齊全。

手術指征：①有吞咽困難、胸痛、燒心等明顯上消化道癥狀；②病變直徑≥2.0 cm，或直徑<2.0 cm但患者強烈要求手術切除；③觀察期間腫瘤進行性增大或出現(xiàn)癥狀。

1.2 方法

從1996年9月開展電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)食管黏膜下腫物切除，20年間手術方式基本一致[2]。胸腔內(nèi)腫物首選VATS下腫物剝除術，胸腔鏡一般在3～4個1～2 cm切口下完成，中上段腫瘤采用右側(cè)入路，下段腫瘤多采用左側(cè)入路，較大腫物需根據(jù)CT所示腫瘤偏向及術者偏好選擇合適的入路。如鏡下胸腔粘連嚴重，難以建立操作空間，或腫瘤與食管肌層、黏膜層粘連嚴重，定位、分離腫瘤困難，則中轉(zhuǎn)開胸手術。腫物切除后常規(guī)行冰凍檢查，如冰凍結果提示惡性，或黏膜損傷嚴重難以重建食管延續(xù)性，則更改手術方式為食管切除吻合。2000年開始在胃鏡下定位及測漏，術中胃鏡直視下定位，術畢檢查黏膜完整性，胸腔注水后胃鏡注氣進一步確認無黏膜破損。2004年開始盡可能間斷縫合修復切開的肌層組織。2008年前，如腫物靠近賁門，因定位困難而直接行開胸手術，2008年后該部位腫物切除改為腹腔鏡下完成?；颊咝g后行上消化道造影排除食管漏后開始進食，進食24小時后拔除胸腔閉式引流管。

表1 不同病理類型的臨床資料

*平滑肌瘤中2例有2個腫瘤；超聲胃鏡檢查例數(shù)為62例

術后隨訪：門診或電話隨訪，內(nèi)容包括術前癥狀緩解情況，有無新發(fā)癥狀出現(xiàn)。所有GIST術后均建議定期復查，6個月行一次胃鏡(或超聲胃鏡)和胸部增強CT檢查，2年后改為一年一次。病理為良性者如出現(xiàn)吞咽困難、反酸燒心等癥狀，需行上消化道鋇餐檢查排除食管憩室。

2 結果

行腫瘤切除術85例(95.5%)，其中VATS 69例(77.5%)，VATS中轉(zhuǎn)開胸4例(4.5%)，直接開胸5例(5.6%)，經(jīng)頸部切口5例(5.6%)，腹腔鏡2例(2.2%)；行食管切除重建術3例(3.4%)；行活檢1例(1.1%)，VATS術中冰凍診斷為惡性腫瘤，家屬拒絕行根治性手術，僅行活檢，術后病理為原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neurotodermal tumour，PNET)。6例術中黏膜破損，破口直徑0.1～1.0 cm，均在腔鏡下完成黏膜修補，術后未出現(xiàn)食管漏、食管狹窄等并發(fā)癥。全組圍手術期無死亡，無食管漏發(fā)生，1例術后第2天乳糜胸，保守治療治愈。

術后病理：平滑肌瘤74例(83.1%)，GIST 6例(6.7%)，神經(jīng)纖維瘤3例(3.4%)，包涵囊腫3例(3.4%)，血管瘤1例(1.1%)，脂肪肉瘤1例(1.1%)，PNET 1例(1.1%)。各型術中和術后隨訪資料見表2。

隨訪：術后隨訪成功60例(67.4%)，隨訪10～224個月，(72.3±47.6)月，其中<36個月13例，36～60個月14例，>60個月33例。1例高危型GIST術后24個月CT檢查在原發(fā)灶旁發(fā)現(xiàn)一0.8 cm腫物，考慮為復發(fā)，患者拒絕進一步檢查治療，術后60個月仍帶瘤生存。其余5例GIST隨訪63～185個月，(143.6±55.4)月，未見復發(fā)。1例脂肪肉瘤患者術后70個月死于合并卵巢癌。其余53例無復發(fā)，無死亡。

3 討論

食管黏膜下腫物患病率低，僅占所有食管腫瘤的1%[3]。其疾病譜主要為良性的平滑肌瘤和惡性程度變化較大的GIST，本組兩種疾病合計占89.9%(80例)，與文獻報道[4]相似。除此之外還包括神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、包涵囊腫、異位胰腺、脂肪肉瘤、淋巴瘤等，都極為罕見。雖然目前有一部分患者能在內(nèi)鏡下完成腫瘤切除，但對于瘤體較大，形態(tài)、部位不佳者，外科手術仍是最佳選擇[2]。

表2 不同病理類型的術中和術后隨訪資料

*隨訪例數(shù)為60例

腫物位于黏膜下，其表面完整的黏膜使術前定位和活檢較為困難。雖然大部分上皮來源腫瘤和食管外病變能通過胃鏡或超聲內(nèi)鏡明確腫物來源，但仍有部分會誤診為食管黏膜下腫物。本研究同期另外8例術前誤診為食管黏膜下腫物而行手術探查，其中5例術中確診腫物來源于食管外，包括1例確診為淋巴結增生，4例為食管或淋巴結結核。原發(fā)性食管結核極為罕見，多是因為食管周圍淋巴結結核侵犯食管壁各層[5]。術中常見腫大淋巴結、食管壁和周圍組織粘連緊密，難以分離。如強行分離易造成食管黏膜嚴重損傷，存在被迫行被動性食管切除的風險。而這類患者除非有明顯吞咽困難等癥狀，大多無需手術治療[6]。這5例誤診患者術前均行超聲內(nèi)鏡檢查，提示腫物位于固有肌層，而術中探查時發(fā)現(xiàn)腫物部分位于肌層外，和周圍組織粘連嚴重，冰凍病理檢查最終幫助術者在術中及時明確診斷，使患者避免了不必要的損傷。另3例誤診為食管上皮來源惡性腫瘤，術前均行超聲內(nèi)鏡檢查，仍無法鑒別腫瘤來源，術中冰凍切片檢查確診為惡性腫瘤，并完成根治性手術。我們建議：行食管黏膜下腫物切除手術時，應常規(guī)做術中冰凍病理檢查除外可能的結核或惡性上皮來源腫瘤等，協(xié)助決定最終術式。

超聲內(nèi)鏡能透過食管黏膜層觀察到黏膜下方腫物的位置、大小、性質(zhì)，是最重要的術前檢查。通常認為超聲內(nèi)鏡下觀察到的腫物生長方向、包膜延續(xù)性、回聲強弱、性質(zhì)、囊性化等特征有助于醫(yī)生術前明確診斷。Hwang等[7]的一項前瞻性研究提示：對比超聲內(nèi)鏡和最終病理診斷結果，超聲內(nèi)鏡診斷胃、食管黏膜下腫物的敏感性不到50%，并指出僅超聲內(nèi)鏡檢查不足以在術前鑒別大多數(shù)食管黏膜下腫物。本組結果也表明超聲內(nèi)鏡術前難以鑒別平滑肌瘤和其他腫瘤，但一些特征性內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡征象有一定臨床意義。本組2例有腫物表面黏膜潰瘍表現(xiàn)，1例為唯一的高風險GIST，1例為脂肪肉瘤，均為惡性程度較高腫瘤，潰瘍形成考慮和腫物惡性程度有一定關系，與其他文獻報道相符[8]。另有2例GIST患者發(fā)現(xiàn)有瘤體內(nèi)囊性化表現(xiàn)，而平滑肌瘤患者均無此征象，考慮該表現(xiàn)可能與惡性腫瘤生長較快，內(nèi)部缺血壞死有關。

與開胸手術相比，VATS具有損傷小、術后肺部并發(fā)癥少、恢復快、切口美觀等優(yōu)勢，目前已成為食管腫物切除的首選術式[9]，但仍有部分患者需行開胸手術切除腫瘤。本組89例中，70例(78.7%)行胸腔鏡手術，5例(5.6%)行頸部手術，2例(2.2%)行腹腔鏡手術，12例(13.5%)最終在開胸下完成手術。其中開胸手術除1例為惡性(脂肪肉瘤)外，其余均為平滑肌瘤。瘤體>5 cm會增加腔鏡下手術難度，本組共20例瘤體直徑>5 cm，其中13例行腔鏡手術，7例行開胸手術。來源于黏膜肌層的腫物和黏膜距離更近，更容易侵犯黏膜而導致鏡下剝離困難。本組11例腫物位于黏膜肌層(平滑肌瘤9例，GIST 1例，血管瘤1例)，其中3例行開胸手術，包括2例術中發(fā)現(xiàn)瘤體和食管黏膜粘連嚴重中轉(zhuǎn)開胸。分析本組數(shù)據(jù)，我們認為，腫瘤直徑>5 cm會明顯增加手術操作難度，特別是同時合并腫瘤形態(tài)不佳，胸腔粘連，腫物和黏膜、肌層粘連及腫瘤位置靠近賁門，開胸幾率會明顯增加。此外，當腫瘤直徑<1 cm時，術中定位困難成為開胸的主要原因。本組2例直徑<1 cm，其中1例因定位困難中轉(zhuǎn)開胸手術。同時，除去5例頸部手術、1例惡性腫瘤開胸、1例因合并食管憩室開胸、1例活檢外，本組開胸手術集中于2008年7月之前，共28例手術，10例(35.7%)開胸，10例腫瘤直徑>5 cm患者中7例開胸完成手術，5例腫瘤位于黏膜肌層患者中3例開胸完成手術；近6年來全部53例切除手術均在胸腔鏡下完成，包括10例直徑>5 cm，4例位于黏膜肌層。我們認為，隨著手術技術的進步，開胸幾率明顯降低，即便瘤體較大，起源于黏膜肌層，有足夠的手術經(jīng)驗做為保證，絕大多數(shù)仍能在VATS下完成。

治療食管黏膜下腫物的手術方式主要是食管切除重建和腫物切除術。腫物切除術保護食管的延續(xù)性，損傷小，但徹底性不明確。食管切除重建是治療食管惡性腫瘤的標準術式，但該術式創(chuàng)傷大，在術前難以明確惡性診斷的情況下，較少應用于治療食管黏膜下腫物[10]。本組8例惡性腫瘤，其中GIST 6例，脂肪肉瘤1例，PNET 1例。脂肪肉瘤和PNET均通過冰凍切片檢查于術中確診為惡性，而GIST和平滑肌瘤通過術中冰凍難以鑒別。本組2例平滑肌瘤行食管切除重建，其中1例術中冰凍切片檢查示平滑肌組織腫瘤，考慮惡性腫瘤，1例術前胃鏡見腫瘤“菜花樣”突入食管腔，術中探查見腫物明顯侵犯下段食管及賁門，考慮為“惡性”，但術中未行冰凍切片檢查，此2例術后免疫組化均確診為良性的平滑肌瘤，術后未見復發(fā)。瘤體大小和胃鏡、超聲內(nèi)鏡、術中冰凍結果均不足以鑒別平滑肌瘤和GIST，更不該以此為依據(jù)行破壞性較大的食管切除重建。GIST是一組惡性程度差別較大的疾病，Robb等[11]認為大部分間質(zhì)瘤行腫瘤切除手術即可獲得治愈，僅直徑>6.5 cm才考慮惡性程度較高，需行食管切除重建，但術前需行針吸活檢明確GIST診斷。需要特別強調(diào)的是：如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤和黏膜粘連緊密，即使無手術界限，分離難度大，也要避免操作中損傷腫瘤包膜，因為腫瘤包膜破損是GIST種植轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[12]，在診斷不明的情況下，應避免損傷。本組6例出現(xiàn)黏膜破損，破口直徑0.1～1.0 cm，均在腔鏡下一并切除腫瘤和部分黏膜組織，然后間斷縫合修補黏膜，確保腫瘤的整塊(en-block)切除，術后均未發(fā)生食管漏等并發(fā)癥。本組55例成功隨訪，隨訪時間11～212個月，僅脂肪肉瘤患者術后死于其他惡性腫瘤，1例GIST術后局部復發(fā)，其余患者均未復發(fā)。這例GIST患者是全組唯一1例高危型患者，術后病理核分裂象>10/50HPF，考慮復發(fā)與腫瘤惡性程度高有關[13]。

綜上所述，食管黏膜下腫物是一組以良性和低度惡性為主的間質(zhì)來源腫瘤，有可能與食管結核、上皮來源腫瘤混淆，術前超聲內(nèi)鏡檢查、術中冰凍檢查能幫助明確診斷。胸腔鏡食管腫物切除術安全可行，適用于絕大部分患者，且長期效果良好，可作為治療該病的標準術式。

1 Lee LS,Singhal S,Brinster CJ,et al.Current management of esophageal leiomyoma.J Am Coll Surg,2004,198(1):136-146.

2 Jiang G,Zhao H,Yang F,et al.Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma:a retrospective study on 40 cases.Dis Esophagus,2009,22(3):279-283.

3 Terada T.A clinicopathologic study of esophageal 860 benign and malignant lesions in 910 cases of consecutive esophageal biopsies.Int J Clin Exp Pathol,2013,6(2):191-198.

4 Fardoun T,Peyronnet B,Pery C,et al.Gastrointestinal stromal tumor of the esophagus.Dis Esophagus,2013,26:336-337.

5 Mou Y,Zeng H,Wang QM,et al.Esophageal tuberculosis initially misdiagnosed by endoscopy as a submucosal tumor.Endoscopy,2015,47 Suppl 1 UCTN:E30-E31.

6 趙 輝,姜冠潮,劉 軍,等.電視胸腔鏡手術治療食管平滑肌瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):704-706.

7 Hwang JH,Saunders MD,Rulyak SJ,et al.A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses.Gastrointest Endosc,2005,62(2):202-208.

8 Fei BY,Yang JM,Zhao ZS.Differential clinical and pathological characteristics of esophageal stromal tumors and leiomyomata.Dis Esophagus,2014,27:30-35.

9 Shin S,Choi YS,Shim YM,et al.Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution’s experience.Ann Thorac Surg,2014,97(2):454-459.

10 Blum MG,Bilimoria KY,Wayne JD,et al.Surgical considerations for the management and resection of esophageal gastrointestinal stromal tumors.Ann Thorac Surg,2007,84(5):1717-1723.

11 Robb WB,Bruyere E,Amielh D,et al.Esophageal gastrointestinal stromal tumor:is tumoral enucleation a viable therapeutic option.Ann Surg,2015,261(1):117-124.

12 Gastrointestinal stromal tumors:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up.Ann Oncol,2012,23 Suppl 7:vii49-55.

13 Joensuu H,Vehtari A,Riihimaki J,et al.Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery:an analysis of pooled population-based cohorts.Lancet Oncol,2012,13(3):265-274.

(修回日期：2016-09-23)

(責任編輯：王惠群)

Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Esophageal Submucosal Tumors: Experience of 20 Years

WuHao,JiangGuanchao*,LiYun*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

WangJun,E-mail:jwangmd@yahoo.com

Objective To explore the clinical characteristics of esophageal submucosal tumors and to summarize the choice of operative methods and observe the intermediate and long-term curative effects. Methods From September 1996 to February 2016, a total of 89 patients diagnosed with esophageal submucosal tumors and receiving surgical resection in the department were retrospectively analyzed. The clinical data, endoscopic findings, radiographic appearance, the histologic and immunohistologic characteristics of the tumors, details of treatment and postoperative follow-up data were collected. There were 57 men and 32 women in this group, with an average age of 44.1±11.0 years old. Among them, 69 cases (77.5%) underwent video-assisted thoracoscopic surgery(VATS), 4 cases (4.5%) required a conversion to open surgery, 5 cases (5.6%) received traditional thoracotomy directly, 5 cases (5.6%) underwent cervical operation, 2 cases (2.2%) underwent laparoscopy, 3 cases (3.4%) underwent esophageal resection and reconstruction, and 1 case (1.1%) only biopsy. Results There was no perioperative death or esophageal leakage. One patient was diagnosed as chylothorax after operation, and was cured after conservative treatment. The diagnosis of all cases were confirmed by immunohistochemistry after operation, including 74 cases (83.1%) of leiomyoma, 6 cases (6.7%) of gastrointestinal stromal tumor (GIST), 3 cases (3.4%) of schwannoma, 3 cases (3.4%) of inclusion cyst, and 1 case (1.1%) of each of hemangioma, liposarcoma, and primitive neurotodermal tumour (PNET), respectively. There were 60 cases (67.4%) receiving successful follow-up. The mean follow-up period was 72.3±47.6 months (range, 10-224 months). At 24 months after surgery, a high risk type GIST patient was confirmed as having recurrence by CT scanning. Without any further treatment, at 60 months after surgery, the patient survived. The follow-up period of the rest of 5 GIST patients were 143.6±55.4 months (range, 63-185 months), and there was no evidence of relapse. One case of liposarcoma died of ovarian cancer at 70 months after operation. The rest of 53 cases had no recurrence or death. Conclusions The esophageal submucosal tumors are mainly composed of benign leiomyoma and low-grade malignant GIST. Preoperative endoscopic ultrasonography and intraoperative frozen section examination can help the differential diagnosis of these diseases. It is safe and feasible to perform enucleation by VATS, which is suitable for the majority of patients and has good long-term effects. It can be used as the standard for the treatment of esophageal submucosal tumors.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Esophageal submucosal tumors; Leiomyoma; Gastrointestinal stromal tumor; Diagnosis; Surgical treatment

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(項目編號：210300028)

A

1009-6604(2016)12-1075-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.004

2016-07-28)

**通訊作者，E-mail：jwangmd@yahoo.com

①(北京大學深圳醫(yī)院胸外科，深圳 518036)