葉媛媛 楊銳金 林才 凌翔偉 夏衛(wèi)東

●護(hù)理園地

早期磨削痂后負(fù)壓封閉引流術(shù)治療糖尿病合并深Ⅱ度燒傷的手術(shù)護(hù)理

葉媛媛 楊銳金 林才 凌翔偉 夏衛(wèi)東

糖尿病患者由于微血管和周圍神經(jīng)病變，如發(fā)生燒傷常出現(xiàn)創(chuàng)面加深，繼發(fā)感染，而在燒傷應(yīng)激下又會(huì)促使血糖升高，加重糖尿病，創(chuàng)面更加難以愈合[1]。因此，如何更加積極有效地采取措施促進(jìn)合并糖尿病深Ⅱ度燒傷患者更快、更好地愈合，在臨床上具有重要的意義。負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）作為一種新的手術(shù)正不斷應(yīng)用于各種急慢性創(chuàng)面，臨床效果顯著?，F(xiàn)將我科近年來(lái)收治的糖尿病深Ⅱ度燒傷患者行早期磨削痂后VSD的護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年6月至2016年2月本院收治的糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者65例，其中男36例，女29例，年齡18～75（52.2±11.0）歲；總體表面積（TBSA）5%～28%（15±6）%，深Ⅱ度燒傷面積1%～10%（5±2）%，入院時(shí)血糖11.4mmol/L（5.3～22.5）mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：1%≤TBSA≤30%；1%≤深Ⅱ度燒傷面積≤10%；傷后24h內(nèi)入院；參照世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)確診均為2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中重度吸入性損傷；合并心、肝、腎功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病；使用免疫抑制劑，哺乳期、孕期婦女；化學(xué)燒傷；對(duì)創(chuàng)面愈合有影響的皮膚病患者。根據(jù)患者意愿，采用早期磨削痂+VSD 31例（負(fù)壓組）；早期磨削痂后，常規(guī)換藥治療34例（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、TBSA、深Ⅱ度燒傷面積和入院時(shí)血糖比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)護(hù)理方法

1.2.1 全身治療 所有患者均進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，采用口服降血糖藥物或注射各類胰島素控制血糖，適當(dāng)?shù)目寡?、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

組別負(fù)壓組對(duì)照組χ2/ t值P值n 3 1 3 4性別（男/女，n）1 7 / 1 4 1 9 / 1 5 0 . 0 0 7＞0 . 0 5年齡（歲）5 3 . 9 ± 1 1 . 6 5 0 . 8 ± 1 0 . 3 1 . 1 4 4＞0 . 0 5燒傷面積（%）1 5 ± 6 1 5 ± 5 0 . 2 3 7＞0 . 0 5深Ⅱ度燒傷面積（%）5 ± 3 4 ± 2 0 . 9 5 3＞0 . 0 5入院時(shí)血糖（m m o l / L）1 1 . 5 1 1 . 3 -0 . 2 3 6＞0 . 0 5

1.2.2 深Ⅱ度創(chuàng)面手術(shù)護(hù)理 兩組患者均在入院后24h內(nèi)，對(duì)深Ⅱ度創(chuàng)面行適度磨削痂。創(chuàng)面予1%的碘伏溶液消毒后，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，深Ⅱ度創(chuàng)面行磨削痂。（1）對(duì)照組：見(jiàn)點(diǎn)狀密集滲血，創(chuàng)面予凡士林油紗覆蓋，外覆蓋稀碘伏紗布，厚紗布包扎，每日或隔日換藥1次，直至創(chuàng)面完全上皮化。（2）負(fù)壓組：見(jiàn)點(diǎn)狀密集滲血，予負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）治療。①創(chuàng)面充分止血：術(shù)中使用負(fù)壓引流裝置前，密切觀察傷口，如有活動(dòng)性出血是絕對(duì)的禁忌證,若發(fā)現(xiàn)手術(shù)敷料滲血較多時(shí)，洗手護(hù)士需及時(shí)供應(yīng)手術(shù)器械、敷料,使手術(shù)醫(yī)師能對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行徹底的清創(chuàng)止血。②修剪負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料：使用時(shí)需根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪護(hù)創(chuàng)材料，注意多側(cè)孔引流管的端孔及所有側(cè)孔都位于護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，使護(hù)創(chuàng)材料與創(chuàng)面連成一整體，便于封閉。③安置引流管：將帶有引流管的護(hù)創(chuàng)材料置入被引流區(qū)，管道用護(hù)創(chuàng)材料包裹，下方再墊敷料，封閉縫隙，確保護(hù)創(chuàng)材料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，不留空隙。引流管從創(chuàng)緣直接引出，用皮膚釘將護(hù)創(chuàng)材料與創(chuàng)面固定。④封閉創(chuàng)面：75%乙醇擦洗創(chuàng)周皮膚，敷料擦干皮膚，然后將生物半透膜材料覆蓋于護(hù)創(chuàng)材料上，封閉創(chuàng)面，邊緣覆蓋超過(guò)創(chuàng)緣皮膚3～5cm，注意粘貼緊密，避免空鼓皺褶，引流管引出部位尤其要避免孔隙形成。⑤連接負(fù)壓：將引流管接通負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。如果引流管較多，用引流“Y”接頭，將多根引流管串聯(lián)成并聯(lián)線或并連成1～3個(gè)接點(diǎn)再接通負(fù)壓裝置。調(diào)節(jié)負(fù)壓值在-125～450mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面上皮化為止。負(fù)壓有效的標(biāo)志是接通管道后液體、氣體迅速引出，可以看見(jiàn)護(hù)創(chuàng)材料收縮、吸成特征性塌陷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合率：患者燒傷后第7、14天為觀察點(diǎn)，采取創(chuàng)面照相結(jié)合透明方格紙描記創(chuàng)面愈合面積，應(yīng)用Osiris軟件計(jì)算；（2）創(chuàng)面完全愈合時(shí)間：以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者的創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

負(fù)壓組燒傷后7d燒傷創(chuàng)面愈合面積達(dá)（15.9±6.0）%，燒傷后14d創(chuàng)面愈合面積達(dá)（71.3±14.8）%，對(duì)照組分別為（12.4±5.7）%、（59.6±15.3）%，負(fù)壓組7d、14d燒傷創(chuàng)面愈合比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.378、3.116，P＜0.01或0.05）。負(fù)壓組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為（19±4）d，明顯少于對(duì)照組（22±3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.293，P＜0.01）。

3 討論

近年來(lái)，隨著糖尿病的患病率不斷升高，糖尿病合并燒傷患者也呈明顯的上升趨勢(shì)[2-3]。當(dāng)燒傷并存糖尿病、尤其燒傷面積偏大時(shí)，將加重糖尿病病情，并可誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。糖尿病患者皮膚易受損，損傷后愈合遲緩，愈后創(chuàng)面反復(fù)發(fā)作。所以臨床上糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者，極易發(fā)生創(chuàng)面或全身侵襲性感染[5]，創(chuàng)面遷延不愈，成為臨床上亟待解決的問(wèn)題[6]。VSD是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面引流的全新方法，糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者在削痂后應(yīng)用VSD，能夠改善創(chuàng)面微循環(huán)，減輕局部組織水腫，減少滲出并加快滲出液引流，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管生成及肉芽組織增生。

本組研究表明，在創(chuàng)面愈合率方面，負(fù)壓組燒傷后7d和燒傷后14d愈合率明顯高于對(duì)照組；創(chuàng)面完全愈合時(shí)間負(fù)壓組較對(duì)照組縮短，亦顯示了其良好的促愈作用。VSD手術(shù)減少了換藥次數(shù)，減輕了患者的痛苦，極大改善了患者在創(chuàng)面愈合過(guò)程中的舒適度。本研究負(fù)壓組患者中，1例患者引流管內(nèi)有較多新鮮血液被吸出，分析原因可能為該患者服用抗凝藥物，創(chuàng)面止血未徹底，發(fā)現(xiàn)后立即撤除負(fù)壓，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，止血后再使用VSD。為了避免出血情況的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)在保證清創(chuàng)效果的前提下，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，徹底止血，減少創(chuàng)面滲血。避免使用抗凝血藥物。有2例患者生物半透膜下出現(xiàn)水泡，分析原因可能為生物半透膜粘貼時(shí)繃得太緊，張力過(guò)高，碘伏消毒后，予無(wú)菌針頭刺破，再用生物半透膜加固。2例患者連接負(fù)壓后，負(fù)壓引流效果不佳，分析原因?yàn)樯锇胪改げ牧媳唤衤N起，再次予創(chuàng)緣消毒，紗布擦干皮膚，75%酒精脫去皮膚油脂，拭去多余酒精，生物半透膜材料封閉窗口，創(chuàng)面封閉成功，負(fù)壓吸引有效。在VSD治療過(guò)程中保持持續(xù)有效的負(fù)壓是治療的基礎(chǔ)。治療期間維持負(fù)壓值在-125～450mmHg，負(fù)壓過(guò)小則引流不充分，負(fù)壓過(guò)大影響肉芽組織的正常生長(zhǎng)或?qū)е聞?chuàng)面出血。

糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面予削痂后VSD手術(shù)，充分激活自體修復(fù)功能，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時(shí)間，值得臨床上進(jìn)一步推廣。手術(shù)過(guò)程中專業(yè)細(xì)致的手術(shù)護(hù)理，是創(chuàng)面密閉、有效負(fù)壓維持的保障，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Goutos I,Nicholas R S,Pandya A A,et al.Diabetes mellitus and burns.Part II-outcomes from burn injuries and future directions [J].InternationalJournalofBurns&Trauma,2015,5(1):13-21.

[2]Shalom A,Friedman T,Wong L.Burns and diabetes[J].Annals of Burns&Fire Disasters,2005,18(1):31-33.

[3]Mccampbell B,Wasif N,Rabbitts A,et al.Diabetes and burns: retrospective cohort study[J].Journal of Burn Care&Rehabilitation,2002,23(3):157-166.

[4]Rn ME Z a-Q D MB,Frcna AWP MB.Burns to persons suffering from diabetes:a systemic preventive approach[J].Journal of Nursing&Healthcare ofChronic Illness,2009,1(2):126-138.

[5]程大勝,夏照帆,唐洪泰,等.糖尿病患者合并燒傷/潰瘍的臨床救治[G].全國(guó)燒傷創(chuàng)面處理、感染專題研討會(huì)論文匯編,2004:1152-1153.

[6]Harkin G.Management of Foot Burns in a Patient with Diabetes[J]. Wounds Uk,2010,6(4):183-185.

2016-07-26）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013S0583）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室

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