熊?chē)?guó)鋒 陳偉軍 曾一民 李光俊 胡建文

●診治分析

超聲引導(dǎo)下豬尾巴導(dǎo)管負(fù)壓引流在頭頸部間隙感染治療中的應(yīng)用

熊?chē)?guó)鋒 陳偉軍 曾一民 李光俊 胡建文

頭頸部間隙感染是指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、彌漫性、化膿性感染性疾病，為耳鼻咽喉頭頸外科的急性危重感染性疾病[1-2]。本病可由皮膚、黏膜損傷或其他病變導(dǎo)致皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)菌感染而引發(fā)[3-4]。頭頸部皮下筋膜間隙和肌間隙多而復(fù)雜，神經(jīng)、血管分布密集且交錯(cuò)，同時(shí)又緊鄰上氣道的起始部位，故一旦發(fā)生頭頸部皮下疏松結(jié)締組織感染，病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)，并快速波及咽喉，引起呼吸困難甚至窒息而導(dǎo)致死亡，還可并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。因此一旦發(fā)生頭頸部間隙感染必須緊急處理。本科自2012年以來(lái)采用豬尾巴導(dǎo)管閉式引流輔以全身抗感染藥物治療頭頸部間隙感染，并與傳統(tǒng)的常規(guī)廣泛切開(kāi)引流術(shù)作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本科2010年1月至2014年5月共收治頭頸部多間隙感染（發(fā)病3～7d）患者53例，將2012年1月前采用常規(guī)切開(kāi)引流術(shù)治療的24例作為對(duì)照組，以后采用豬尾巴導(dǎo)管閉式引流的27例作為觀(guān)察組（該類(lèi)患者有2例未納入分析，其中1例因并發(fā)下行性縱隔炎而死亡，另1例因合并糖尿病及敗血癥家屬放棄治療而死亡）。觀(guān)察組27例，其中男16例，女11例，中位年齡

53歲。咽旁間隙感染9例，口底蜂窩織炎10例，頰間隙及咬肌間隙感染4例，頜下間隙感染3例；對(duì)照組24例，其中男14例，女10例，中位年齡55歲。咽旁間隙感染12例，口底蜂窩織炎6例，頰間隙及咬肌間隙感染5例，頜下間隙感染2例。兩組患者性別、年齡及感染部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)兩組患者先作超聲檢查(深部難以確診者加行CT檢查)，發(fā)現(xiàn)膿腫后進(jìn)行標(biāo)記，彩超下發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)考慮已形成膿腫或可疑膿腫者即進(jìn)行穿刺，證實(shí)膿腫存在后與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組患者根據(jù)病情在1%利多卡因局部麻醉下，選擇適當(dāng)?shù)那锌诔浞珠_(kāi)放膿腫引流膿液，然后用0.9%氯化鈉注射液充分沖洗，放置引流條或碘仿紗條，保持膿腔通暢引流。觀(guān)察組患者行B超定位穿刺留置豬尾巴管并負(fù)壓吸引引流治療，常規(guī)碘伏消毒，穿刺點(diǎn)用2%利多卡因5～10ml局麻；先用1根引流套管針穿刺至膿腫較深區(qū)域，退出針芯，留置套管作為沖洗引流之用，每日用適量0.9%氯化鈉注射液沖洗，并密切觀(guān)察并記錄負(fù)壓引流量；拔管指征為24h負(fù)壓引流量＜5ml，且引流液色澤較淺或清淡。首次引流液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、抗酸染色細(xì)菌涂片及病理涂片檢查，入院當(dāng)日均行血培養(yǎng)檢查。所有患者均根據(jù)血培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予足量抗生素行全身抗感染治療，并監(jiān)測(cè)患者血生化指標(biāo)，控制血糖、血壓，并予營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)失衡治療。1.3 觀(guān)察指標(biāo) 包括兩組患者膿腫消失時(shí)間、療效和住院時(shí)間。治療15d后根據(jù)B超或CT復(fù)查結(jié)果評(píng)定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部間隙中的膿液完全吸收為顯效；膿液基本吸收，僅少量的積膿或積液，切口無(wú)膿性分泌物或24h引流量＜5ml為有效；感染擴(kuò)散并引起縱隔炎、胸腔感染及膿毒敗血癥等為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

51例患者均在引流術(shù)后次日局部疼痛減輕，全身癥狀均有不同程度的減輕。經(jīng)膿腫引流及全身抗感染治療后，35例患者在5～9d內(nèi)傷口基本愈合，無(wú)膿液分泌；16例患者在10～15d內(nèi)傷口基本愈合，無(wú)膿液分泌。觀(guān)察組與對(duì)照組總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.25，P＞0.05），詳見(jiàn)表1；兩組患者術(shù)后72h切口引流量均迅速下降，觀(guān)察組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者膿腫消失時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥的比較

3 討論

頭頸部間隙感染是耳鼻咽喉頭頸外科一種常見(jiàn)急性感染性疾病，病情發(fā)展很快，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等而危及生命。尤其近年來(lái)人群中糖尿病發(fā)病率上升，糖尿病合并頭頸部感染的病例越來(lái)越多[7]。本文兩組患者合并糖尿病者達(dá)11例。常規(guī)治療方法為有效的抗感染治療加膿腫切開(kāi)引流，而其中排膿引流術(shù)是治療的關(guān)鍵[8]。在診治時(shí)首先應(yīng)鑒別組織感染期和膿腫形成期，才能決定是否須作局部膿腫穿刺或切開(kāi)引流，以及在何處進(jìn)行操作。伴有口底、頸部明顯腫脹或呼吸困難的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，以保持氣道通暢。裴卓等[9]認(rèn)為估計(jì)保守治療不能較快解除呼吸困難或不行氣管切開(kāi)將會(huì)給下一步頸深部膿腫切開(kāi)造成嚴(yán)重影響者，應(yīng)在取得患者及家屬理解同意后及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。但對(duì)合并下行性壞死性縱隔炎的患者是否行氣管切開(kāi)尚存爭(zhēng)議[10]。本文患者中發(fā)生下行性縱隔炎2例，1例系腐敗壞死性蜂窩織炎導(dǎo)致膿毒敗血癥死亡。對(duì)于張口困難影響進(jìn)食者應(yīng)及時(shí)插入胃管，盡量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)并發(fā)縱隔、胸腔、心包感染者，應(yīng)局部切開(kāi)引流排膿。頭頸部間隙感染以往的治療多采用廣泛切開(kāi)引流術(shù)，但有易損傷血管神經(jīng)、換藥治療時(shí)間長(zhǎng)等弊端。本文對(duì)照組中有5例（其中咽旁間隙感染3例，口底蜂窩織炎2例）術(shù)中傷及頸外靜脈發(fā)生創(chuàng)口活動(dòng)性大出血，1例因咽旁間隙感染切開(kāi)引流損傷面神經(jīng)之下頜緣支導(dǎo)致面癱，2例咬肌間隙感染發(fā)生張口受限。B超定位豬尾巴導(dǎo)管穿刺負(fù)壓引流對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面，尤其是慢性創(chuàng)面愈合的作用在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定[11]，但對(duì)頭頸部腐敗壞死性蜂窩織炎例外，該病發(fā)展快，部位深，預(yù)后差，不主張要等到局部出現(xiàn)波動(dòng)感或穿刺有膿時(shí)才進(jìn)行切開(kāi)排膿，而是及早廣泛切開(kāi)引流，這對(duì)控制炎癥擴(kuò)散有非常重要的意義[12]。同時(shí)對(duì)于感染病灶與上呼吸道、消化道相通的患者，以及頸深部膿腫患者，均應(yīng)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑等治療。本院采用的有親水層涂料的豬尾巴導(dǎo)管與既往的聚氨酯、硅橡膠管有所區(qū)別，這種導(dǎo)管與組織摩擦阻力小，故損傷更小，引流效果也十分良好?？傊?，本文觀(guān)察組患者使用豬尾巴導(dǎo)管負(fù)壓引流結(jié)合局部沖洗，臨床療效良好，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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2016-02-29）

325000 溫州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

（本文編輯：沈叔洪）