陳勝海 阮偉良 劉洋 董孫根 張偉良

沙美特羅/氟替卡松吸入對不同影像學(xué)表型的慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

陳勝海 阮偉良 劉洋 董孫根 張偉良

目的 觀察沙美特羅/氟替卡松吸入對不同影像學(xué)表型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的療效。方法 按照2011年COPD全球倡議選取C、D級的COPD穩(wěn)定期患者91例，予胸部高分辨CT（HRCT）檢查，根據(jù)HRCT特征，將患者分為A型（5例）、E型（46例）、M型（40例）。選擇E型、M型兩組患者為研究對象，均予沙美特羅/氟替卡松吸入劑（50/500μg，2次/d）治療。觀察兩組患者用藥前和用藥6、12個(gè)月后的肺功能、CAT評分、6min步行距離。結(jié)果 用藥6、12個(gè)月后兩組患者的肺功能、CAT評分、6min步行距離均較治療前明顯改善（P＜0.01），M型組CAT評分、6min步行距離改善程度優(yōu)于E型組（P＜0.05）。結(jié)論 影像學(xué)表型為M型的COPD患者對沙美特羅/氟替卡松吸入反應(yīng)優(yōu)于E型患者。

慢性阻塞性肺疾病 沙美特羅/氟替卡松 高分辨CT 表型 療效

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of salmeterol/fluticasone inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with different radiologic phenotypes. Methods The diagnosis of COPD was based on diagnositic and treatment guide in GOLD(Revised 2011).The chest high-resolution CT scans(HRCT)were performed in 91 COPD patients with grade C and D.The disease was classified into different phenotype according to the HRCT findings:phenotype A(n=5), phenotype E(n=46)and phenotype M(n=40).Eighty-six stable COPD patients in phenotype E and phenotype M were enrolled in this study.Patients received salmeterol/fluticasone inhalation (50/500μg，bid).The lung function test,CAT scores,6 minute walk test(6MWT)were performed at the baseline and 6,12 months after drug administration in two groups. Results The lung function test,CAT scores and 6MWT were improved significantly in both groups 6 and 12 months after treatment;while which were improved more markedly in phenotype M group compared with phenotype E. Conclusion Patients with phenotype M react to salmeterol/fluticasone inhalation is better than phenotype E.

【 Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Salmeterol/fluticasone Chest high-resolution CT Phenotypes Effect

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD全球診療指南建議C、D級的COPD穩(wěn)定期患者均予皮質(zhì)激素+長效β2受體興奮劑（ICS+LABA）吸入治療[1]。然而，COPD在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病程發(fā)展和治療反應(yīng)等方面存在明顯異質(zhì)性[2]。本文旨在探討不同影像學(xué)表型的COPD患者對ICS+LABA的反應(yīng)性差異，為COPD的個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2015年1月在我院就診并確診為C、D級COPD穩(wěn)定期的患者91例，根據(jù)胸部高分辨CT（HRCT）檢查的影像學(xué)特征分為A型（5例）、E型（46例）、M型（40例）3個(gè)影像學(xué)表型[3]。選擇E型、M型組為研究對象，E型組男35例，女11例，年齡48～89（71.2±6.9）歲；M型組男32例，女8例，年齡51～88（69.7±8.1）歲；兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性發(fā)作、合并肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、較多肺大皰、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等疾病者；長期口服激素，合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，體力活動(dòng)明顯受限者；合并左心衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心腦血管意外者；精神異常不能配合檢查治療者。

1.2 方法

1.2.1 HRCT檢查 使用美國飛利浦公司生產(chǎn)的螺旋CT（Brilliance CT 16 sclice）。檢查前讓患者了解最大吸氣末和最大呼氣末屏氣方法，并訓(xùn)練其達(dá)到最佳狀態(tài)。在最大吸氣末時(shí)行肺尖至肺底的螺旋CT掃描。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mA，層厚2mm，螺距0.813∶1，床速每圈11.123s。應(yīng)用PACS工作站閱片，由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不了解臨床資料的情況下進(jìn)行，并評估肺氣腫及支氣管壁增厚程度，各項(xiàng)指標(biāo)取平均值。共選取3個(gè)解剖層面進(jìn)行觀察，即靠近主動(dòng)脈弓上緣1cm、隆突水平下1cm、右側(cè)橫膈上3cm。

1.2.2 治療方法 兩組患者均予長期規(guī)則吸入沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭，批號R579634，R688950，規(guī)格：每噴50/500μg，英國葛蘭素史克公司生產(chǎn)）50/500μg，2次/d。

1.2.3 COPD的HRCT分型 （1）肺氣腫程度評估[3]：根據(jù)雙側(cè)3個(gè)肺野中各層的密度減低區(qū)域面積（low attenuation areas，LAA）所占面積比計(jì)算各層面的LAA評分：0分：LAA＜5%，1分：5%≤LAA＜25%，2分：25%≤LAA＜50%，3分：50%≤LAA＜75%，4分：LAA≥75%。根據(jù)3個(gè)層面評分總和進(jìn)行肺氣腫分級：0級：總和為0分，1級：總和分為1～3分，2級：總和分為4～6分，3級：總和分為7～9分，4級：總和分為10～12分。（2）支氣管壁增厚程度評估[3]：觀察肺門區(qū)以外的肺亞段直徑2～4mm小支氣管的形態(tài)，3個(gè)層面中支氣管壁厚度分級：0級：支氣管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑＜30%，1級：30%≤支氣管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑＜50%，2級：支氣管壁厚度/相鄰肺動(dòng)脈直徑≥50%。（3）影像學(xué)表型分型[3]：A型：無肺氣腫或存在輕微肺氣腫，LAA≤1級，不考慮是否合并支氣管壁增厚；E型：存在LAA≥2級的肺氣腫，不合并支氣管壁增厚；M型：同時(shí)存在LAA≥2級的肺氣腫和≥1級支氣管壁增厚。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者用藥前和用藥6、12個(gè)月后肺功能、CAT評分、6min步行距離。（1）肺功能：由專業(yè)人員負(fù)責(zé)，吸入沙丁胺醇400μg后進(jìn)行測定，記錄第1秒用力肺活量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FEV）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。（2）COPD評估測試量表（COPD assessment test，CAT）評分：包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力和日常運(yùn)動(dòng)8個(gè)問題，患者根據(jù)自身情況，對每個(gè)項(xiàng)目作出相應(yīng)評分（0～5分）。（3）6min步行距離：測量6min內(nèi)患者能行走的最長距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能、CAT評分、6min步行距離比較

由表1可見，兩組患者治療后6、12個(gè)月時(shí)的肺功能、CAT評分、6min步行距離均較冶療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。M型組患者治療后12個(gè)月與6個(gè)月比較CAT評分、6min步行距離進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后肺功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。M型組治療后6、12個(gè)月CAT評分、6min步行距離較E型組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

在COPD全球策略中，依據(jù)COPD肺功能嚴(yán)重程度及急性加重頻率或住院次數(shù)，癥狀嚴(yán)重程度，將患者分為（A、B、C、D）4級，并推薦ICS+LABA規(guī)范吸入作為C、D級COPD穩(wěn)定期治療的一線藥物[1]。然而，不同個(gè)體之間病理生理改變的不同，導(dǎo)致COPD患者臨床表現(xiàn)各有差異，所以對藥物治療反應(yīng)也有所不同[4]。分析比較ICS+LABA在不同影像學(xué)表型COPD患者的療效差異，尋找ICS+LABA治療獲益者及相關(guān)特點(diǎn)，有利于COPD的個(gè)體化治療。

HRCT是研究COPD肺實(shí)質(zhì)和氣道形態(tài)學(xué)特征的首選方法，被廣泛用于定量肺氣腫、氣道壁厚度和氣道閉陷[5]。根據(jù)COPD患者HRCT影像中肺氣腫程度和支氣管壁增厚情況，將患者分為A型、E型、M型3型[3]。A型患者肺氣腫程度輕，支氣管壁增厚不明顯，肺功能及臨床癥狀明顯好于E型、M型[6]。E型、M型COPD患者在HRCT影像學(xué)上均存在LAA≥2級的肺氣腫，LAA增加與肺功能下降顯著相關(guān)[7]。本研究中，91例C、D級COPD穩(wěn)定期患者中A型僅占5例，少于其它兩型，未納入研究，而E型、M型兩組患者肺功能下降程度均為重度。

相比E型，M型COPD患者HRCT顯示存在支氣管壁增厚，支氣管壁增厚明顯的COPD患者炎癥指標(biāo)表達(dá)較高，臨床上表現(xiàn)出咳痰較多，急性發(fā)作頻繁，預(yù)后較差[8]。顧淑一等[9]研究發(fā)現(xiàn)M型COPD相比其他兩型患者呼出氣冷凝液中IL-6的含量較高，間接反映出M型患者氣管壁炎癥明顯。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)M型COPD患者較E型患者肺動(dòng)脈壓更高[10]。沙美特羅/氟替卡松能減輕氣道痙攣，抑制炎性反應(yīng)，有利于改善氣道陷閉，讓陷閉的氣體排出，改善肺功能。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在吸入沙美特羅/氟替卡松后肺功能均明顯改善；而M型COPD患者在吸入沙美特羅/氟替卡松后臨床癥狀和活動(dòng)耐力持續(xù)改善，相比支氣管管壁增厚不明顯的E型患者獲得更多的臨床收益，這提示氣道炎癥明顯以及支氣管壁增厚可能是決定ICS+LABA療效的因素之一。

本文的局限之處主要在于觀察ICS+LABA混合制劑在兩種影像學(xué)表型的療效，未能單獨(dú)體現(xiàn)出吸入皮質(zhì)激素對M型COPD患者療效，主要原因在于市場上無單獨(dú)的長效支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素吸入劑用于治療COPD。

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（本文編輯：馬雯娜）

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本刊編輯部

Efficacy ofsalmeterol/fluticasone inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease with different radiologic phenotypes

CHEN Shenghai,RUAN Weiliang，LIU Yang，et al.Department of Respiratory Medicine，Keqiao District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaoxing 312030,China

2016-10-11）

紹興市科委基金資助項(xiàng)目（2012D10034）

312030 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科（陳勝海、阮偉良、劉洋），放射科（董孫根、張偉良）

陳勝海，E-mail：13676858059@126.com