黃蔥蔥 杜垚強(qiáng) 連春微 田心毅 李軍

非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)警系統(tǒng)建立

黃蔥蔥 杜垚強(qiáng) 連春微 田心毅 李軍

目的 探討非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。方法 選擇2008年1月至2013年12月0～14歲非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡患兒(57例)及非死亡患兒（114例）的臨床資料，對(duì)其年齡、BMI、ASA分級(jí)、是否早產(chǎn)、手術(shù)方式、手術(shù)類別、體溫、血氧飽和度（SpO2）、是否飽胃、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、WBC、是否貧血、是否低白蛋白、是否凝血功能異常及是否血電解質(zhì)異常共17項(xiàng)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素和單因素分析，確定死亡危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果 多因素回歸確定非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素為：年齡＞1歲，BMI＜15kg/cm2、ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%、飽胃、凝血功能異常（均P＜0.05）。非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)如下：年齡＜1歲（14分），BMI＜15 kg/cm2（17分），ASA≥3級(jí)（30分），SpO2＜96%（22分），飽胃（16分），凝血異常（27分）（P＜0.05或0.01）。根據(jù)方程繪制ROC曲線，所對(duì)應(yīng)的非心臟手術(shù)患兒發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)得分為30.5分，靈敏度為98.2%，特異度為89.5%。如患兒得分＞30.5分，則圍術(shù)期死亡的發(fā)生率大大增加。結(jié)論 非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，結(jié)果可靠，可為圍術(shù)期死亡的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)提供幫助。

小兒 圍術(shù)期死亡 危險(xiǎn)因素 評(píng)分系統(tǒng)

死亡是手術(shù)患者圍術(shù)期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。近十年國外數(shù)據(jù)顯示圍術(shù)期小兒的病死率有增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-3]，雖然國內(nèi)暫無此方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但是圍術(shù)期安全問題仍不容忽視。本研究收集近些年本院非心臟手術(shù)患兒的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選出非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，并初步建立預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2008年1月至2013年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院非心臟手術(shù)患兒（年齡≤14歲）圍術(shù)期死亡（無論何種原因?qū)е滦g(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)的死亡）的所有病例，同時(shí)病案系統(tǒng)電腦隨機(jī)抽樣抽取同一時(shí)間段2倍于死亡數(shù)量的未死亡患兒作為病例對(duì)照分析，最終納入死亡病例57例（死亡組），男27例，女30例，年齡0～12（1.77±3.24）歲；其中發(fā)生于胸外科15例，腦外科17例，骨科34例，普外科88例，泌尿外科17例。對(duì)照組114例，男101例，女70例，年齡0～14（3.95±4.66）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)登記、資料不完整的病例；家屬無法配合進(jìn)行隨訪；因手術(shù)并發(fā)癥需再次手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 潛在危險(xiǎn)因素的入選 低齡（年齡＜1歲）、低BMI（＜15kg/cm2）、ASA增高（≥3級(jí)）、早產(chǎn)（孕周＜37周）、手術(shù)方式（腦外、胸外手術(shù)）、手術(shù)類別（3～4類手術(shù)）、體溫異常（肛溫＞37.5℃或腋溫＞37℃）、低血氧飽和度[SpO2（吸空氣時(shí)SpO2＜96%）]、飽胃（禁飲、禁食時(shí)間為：固體食物、配方奶、母乳及清飲等分別不足8、6、4、2h）、手術(shù)時(shí)間（22：00pm～8：00am）、手術(shù)次數(shù)（再次手術(shù)）、WBC異常（＞10×109/L）、貧血（＜90g/L）、低白蛋白（＜35g/L）、凝血功能異常 [APTT延長(zhǎng)＞10s或PT延長(zhǎng)＞3s]、血電解質(zhì)異常（血鉀＞5.5mmol/L或＜3.5mmol/L）。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，并以logistics回歸對(duì)單因素分析中有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。預(yù)測(cè)評(píng)分模型的效能檢驗(yàn)采用ROC曲線，AUC越接近于1，提示診斷效果越好。

2 結(jié)果

2.1 非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析 見表1。

由表1可見，非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的可能相關(guān)因素為性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、急診、SpO2、意識(shí)狀態(tài)、飽胃、手術(shù)時(shí)間、凝血功能及電解質(zhì)異常（均P＜0.05）。

2.2 非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析 對(duì)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13個(gè)術(shù)前因素進(jìn)行二元logistic回歸分析，詳見表2。

由表2可見，年齡＜1歲，BMI＜15kg/cm2、ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%、飽胃、凝血功能異常為非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。

2.3 概率模型 根據(jù)logistic分析結(jié)果，建立非心臟患兒圍術(shù)期死亡的預(yù)測(cè)模型：P概率=exp（LogitP）/（1+exp（LogitP），LogitP=-4.724+1.398×年齡+1.726×BMI+ 2.192×（SpO2＜96%）+2.998×ASA+1.631×飽胃+2.714×凝血異常。根據(jù)此函數(shù)，在各個(gè)病例不同危險(xiǎn)因素存在時(shí)，可計(jì)算死亡發(fā)生的可能性P值。根據(jù)logistic回歸模型的特點(diǎn)，對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值：年齡＜1歲為14，≥1歲為0；BMI＜15kg/cm2為17，≥15kg/cm2為0；SpO2＜96%為22，≥96%為0；ASA≥3級(jí)為30，＜3級(jí)為0；飽胃為16，非飽胃為0；凝血異常為27，無異常為0。

2.4 評(píng)分系統(tǒng)的初步建立 根據(jù)171例患兒的相應(yīng)方程預(yù)測(cè)率，繪制評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)圍術(shù)期死亡發(fā)生率的ROC曲線，計(jì)算不同預(yù)測(cè)值的特異度和敏感度（圖1），AUC為0.977，約登指數(shù)為0.877，該方程預(yù)測(cè)值對(duì)應(yīng)的最佳評(píng)分分界點(diǎn)為30.5。根據(jù)以上結(jié)果，初步建立的非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)如下：年齡＜1歲（14分），BMI＜15kg/cm2（17分），SpO2＜96%（22分），ASA≥3級(jí)（30分），飽胃（16分），凝血異常（27分）。如患者得分＞30.5分，則圍術(shù)期死亡的發(fā)生率大大增加。

3 討論

圍術(shù)期安全問題一直是困擾各大醫(yī)院的重大醫(yī)療問題，全球每年約有2億患者接受手術(shù)[4]，術(shù)后約有5%～10%的患者合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，小兒圍術(shù)期病死率總體呈明顯下降趨勢(shì)[6]，由1954年的188.9/10 000例降至2006年的1.41/10 000例。然而，2007年美國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室內(nèi)及麻醉恢復(fù)室內(nèi)的患兒病死率高達(dá)6.8/10 000例[2]；澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h患兒的病死率高達(dá)13.4/10 000例[3]。顯然，各項(xiàng)研究在方法學(xué)、地域及外科水平等方面存在一定的差別，但小兒圍術(shù)期病死率是否一直有下降趨勢(shì)，仍存在爭(zhēng)議。相反，不容忽視的是病死率可能存在回升趨勢(shì)。如何提高圍術(shù)期安全性，早期識(shí)別可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，完善術(shù)前準(zhǔn)備，及早預(yù)防和避免不良事件發(fā)生，降低圍術(shù)期病死率是外科和麻醉醫(yī)師需要重視的問題。小兒麻醉有其獨(dú)特的生理、心理、解剖和藥理學(xué)特點(diǎn)以及存在麻醉操作管理等的特殊性，應(yīng)認(rèn)識(shí)到小兒麻醉的重要性和目前在我國的迫切性[7]。

目前國外對(duì)小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分有小兒風(fēng)險(xiǎn)死亡評(píng)分[8]（pediatric risk of mortality score，PRISM），新生兒急性生理評(píng)分[9]以及小兒并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型[10]等，前兩者是短期病死率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，后者是1年病死率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。本研究嘗試建立一個(gè)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)以便指導(dǎo)臨床工作，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的圍術(shù)期患兒，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，努力糾正各項(xiàng)生理異常，尋求最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)、更完善的圍術(shù)期管理，最終達(dá)到降低圍術(shù)期病死率的目的。絕大多數(shù)圍術(shù)期死亡都伴隨著呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不良事件，而心臟手術(shù)作為圍術(shù)期死亡的高危手術(shù)，病死率可達(dá)127/10 000例[11]，為非心臟手術(shù)的20倍?？紤]小兒先天性心臟病手術(shù)的特殊性，本文僅針對(duì)非心臟手術(shù)進(jìn)行回顧性分析。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別（女）、年齡＜1歲，BMI＜15kg/cm2、ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、急診、意識(shí)模糊、飽胃、手術(shù)時(shí)間（晚上）、凝血功能異常及血鉀異常為小兒非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素；通過對(duì)上述相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅年齡＜1歲，BMI＜15kg/cm2、ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%、飽胃、凝血功能異常為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ASA分級(jí)是公認(rèn)的術(shù)前麻醉危險(xiǎn)分級(jí)，其值越高，代表病情越危重，本研究中ASA≥3級(jí)被證實(shí)為最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[1,11-12]。SpO2作為呼吸循環(huán)的重要生理指標(biāo)，是導(dǎo)致外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[13]。國外研究亦發(fā)現(xiàn)ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%為圍術(shù)期外科手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低齡、低出生體重患兒，尤其是新生兒，常合并發(fā)育不良，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力較差，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與既往研究結(jié)果一致[14-16]。本研究中單因素分析有意義的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素中，部分在進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸時(shí)被剔除，分析原因可能與樣本量不大，手術(shù)類型分布不均等相關(guān)。雖然ROC曲線下面積顯示本評(píng)分系統(tǒng)具有較好的準(zhǔn)確性，但是單中心、疾病類型、外科水平、樣本數(shù)量以及地域的差異均有可能成為影響其準(zhǔn)確性的重要因素。

表1 非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

表2 非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析

圖1 圍術(shù)期死亡發(fā)生率的ROC曲線

綜上所述，非心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡與年齡＜1歲，BMI＜15kg/cm2、ASA≥3級(jí)、SpO2＜96%、飽胃和凝血功能異常密切相關(guān)，其建立的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，給圍術(shù)期死亡的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)提供了一定的幫助。

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Risk factors of perioperative mortality in children with non-cardiac surgery and establishment of a risk scoring system

HUANG Congcong,DU Benqiang,LIAN Chunwei，et al.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To analyze the preoperative risk factors of perioperative mortality in children with non-cardiac surgery and to establish a risk scoring system. Methods Total 171 children aged 0～14,who underwent non-cardiac surgery from January 2008 to December 2013 of non-cardiac surgery in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, were enrolled in the study,including 57 cases who died perioperatively and 114 cases who survived.The clinical data including age,body mass index(BMI),ASA classification,premature birth,category and types of operations,body temperature,oxygen saturation,full stomach,duration of surgery,number of operations,white blood cell count(WBC),anemia,albumin levels, electrolyte imbalance were retrospectively analyzed.Univariate and multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent preoperative risk factors. Results Logistic regression analysis identified that low BMI,ASA classification,SpO2＜96%,full stomach and coagulation abnormality were independent risks factors of perioperative mortality in children with non-cardiac surgery(P＜0.05).The scoring system was set:age＜1y as 14,BMI＜15 as 17,ASA≥3 as 30,SpO2＜96%as 22,full stomach as 16 and coagulation abnormality as 27.For children with total score＞30.5,the incidence of perioperative mortality increased significantly.The ROC of risk scores was used in predicting repioperative mortality,and taking 30.5 as cut-off value the sensitivity was 0.982 and specificity was 0.895. Conclusion The risk scoring system can effectively predict the perioperative mortality for pediatric patients with non-cardiac surgery.

Children Perioperative mortality Risk factors Score system

2016-04-29）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)骨干人才項(xiàng)目（2012ZDA036）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（黃蔥蔥、連春微、田心毅、李軍）；溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院、生命科學(xué)學(xué)院（杜垚強(qiáng)）

李軍，E-mail：lijun0068@163.com