汪雯 李輝章 朱陳 孫校華 張美珍 王悠清 杜靈彬

浙江省2014—2015年度居民癌癥風險評估及篩查結果分析

汪雯 李輝章 朱陳 孫校華 張美珍 王悠清 杜靈彬

目的 分析浙江省部分城區(qū)2014—2015年度居民癌癥高風險率、篩查率和檢出率，為開展癌癥早診早治項目工作提供依據(jù)。方法 項目實施范圍選在寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)，針對40～69歲常住戶籍居民，按照知情同意、自愿原則接受有關癌癥的流行病學問卷調查和高風險評估。評估出的高風險對象免費接受肺癌、肝癌、上消化道癌、結直腸癌和女性乳腺癌的臨床篩查，分析評估五大類癌癥的高風險率、篩查率和檢出率。結果 總計共完成47 827例調查對象的有效調查問卷和風險評估，其中肺癌、肝癌、上消化道癌、結直腸癌和女性乳腺癌的高風險人群檢出率分別為16.99%、11.82%、22.04%、9.21%和9.93%，其中單癌種、兩癌種、三癌種、四癌種和五癌種同時高風險的比例依次為26.38%、11.2%、3.65%、1.12%和0.28%。五大類癌的篩查參與率分別為肺癌36.68%、肝癌24.58%、上消化道癌20.17%、大腸癌32.36%和乳腺癌60.71%，其中單癌種和兩癌種及以上的篩查率分別為67.62%和32.38%。肺癌或疑似肺癌檢出率為1.04%，乳腺篩查BI-RADS分級4～5級檢出率為3.74%，上消化道癌篩查檢出率為0.14%，疑似肝癌篩查檢出率為0.04%，大腸癌篩查檢出率為0.23%。結論 需進一步完善城市癌癥早診早治技術策略與實踐，提高篩查和早診早治效果，提高全民的癌癥防范意識。

癌癥 高風險 篩查率 檢出率 早診早治

癌癥已成為危害我國居民生命健康的重要慢性非傳染性疾病，且發(fā)病呈快速上升趨勢[1]。據(jù)《2012年中國腫瘤登記年報》數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率居前5位的分別是肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌，占所有新發(fā)病例的73.93%[2]。最新《2015年中國腫瘤登記年報》顯示2012年全國新增癌癥病例337萬例，比2010年增加28萬例[3]。按照平均壽命74歲計算，人的一生中患惡性腫瘤概率為22%，腫瘤已經(jīng)成為一種常見病[4-5]。2012年浙江省城市腫瘤登記地區(qū)癌癥發(fā)病率為324.00/10萬，死亡率為180.11/10萬[6]。世界衛(wèi)生組織提出癌癥篩查和早診早治是癌癥防控的最有效途徑，預防才是控制癌癥最具成本效益的長期戰(zhàn)略。2012年“城市癌癥早診早治項目”正式納入國家重大公共衛(wèi)生服務項目，在城市地區(qū)開展五大類癌癥（肺癌、肝癌、上消化道癌、女性乳腺癌和大腸癌）的篩查和早診早治工作，目前項目覆蓋全國16個省份。2013年浙江省正式在杭州和寧波地區(qū)開展該項目后，2014年繼續(xù)在寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)展開五大類癌癥篩查，浙江省癌癥中心/浙江省腫瘤防治辦公室作為省級技術指導單位，組織項目工作的開展，現(xiàn)將調查結果報道如下。

1 調查對象和方法

1.1 調查對象 2014年11月至2015年9月以寧波市海曙區(qū)、江北區(qū)、江東區(qū)和衢州市柯城區(qū)為篩查現(xiàn)場，以區(qū)為單位選取社區(qū)，組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心與轄區(qū)街道辦事處（鎮(zhèn)政府）、社區(qū)、派出所聯(lián)系溝通，確定社區(qū)常住戶籍（在本地居住3年以上）40～69歲居民為調查對象，剔除已遷出、長期無人、人戶分離和有嚴重器官功能障礙或精神疾患等，最終確認符合要求的篩查對象47 827例，其中男21 170例（44.26%），女26 657例（55.74%）。排除已確診的腫瘤患者、其他嚴重內外科疾病正在治療患者。所有調查對象均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 本項目采用防癌風險評估問卷進行調查，涉及內容包括基本信息、飲食習慣、生活環(huán)境、生活方式和習慣、心理和情緒、疾病既往史、癌癥家族史、女性生理和生育史等方面。問卷完成后統(tǒng)一錄入在線數(shù)據(jù)庫，由國家癌癥中心開發(fā)的風險評估系統(tǒng)和后臺軟件自動評估。評估系統(tǒng)以“哈佛癌癥風險指數(shù)（Harvard Cancer Risk Index）”為理論基礎[7]。依據(jù)我國近20年常見主要癌癥流行病學資料，通過多學科專家小組討論達成共識的方法，確定癌癥發(fā)病的主要危險因素及相關賦值（各相關因素風險度/暴露率等），應用哈佛癌癥風險指數(shù)工作小組推薦的計算公式，研發(fā)出適合我國人群的個體癌癥風險綜合評價體系，并由此評估發(fā)現(xiàn)癌癥高風險對象。

1.2.2 臨床病變篩查 依據(jù)風險評估結果組織癌癥“高風險”對象到定點篩查醫(yī)院（寧波市第二醫(yī)院和衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院）免費接受臨床篩查。肺癌高風險人群采用低劑量螺旋CT進行篩查，肝癌高風險人群采用肝臟B超＋甲胎蛋白（AFP）進行篩查，上消化道癌高風險人群采用電子胃鏡+病理活檢進行篩查，女性乳腺癌高危人群45歲以下者采用乳腺B超進行篩查，45歲及以上者采用乳腺B超+鉬靶聯(lián)合篩查，大腸癌高風險人群采用電子腸鏡+病理活檢進行篩查。同一個體若為多癌種高風險者，須接受多項臨床篩查。篩查中發(fā)現(xiàn)的病變均按照相關疾病診療規(guī)范和標準及國家癌癥中心《城市癌癥早診早治項目技術方案》進行診斷[8]，見表1。

表1 臨床篩查病變類型及診斷標準

1.3 統(tǒng)計學處理 采用ACCESS和EXCEL軟件。篩查記錄表由篩查醫(yī)院醫(yī)務人員錄入ACCESS數(shù)據(jù)庫，審核后統(tǒng)一匯總至浙江省癌癥中心。高風險率=調查評估為高風險例數(shù)/調查評估例數(shù)×100%，篩查率=臨床篩查例數(shù)/評估為高風險例數(shù)×100%，檢出率=陽性病例數(shù)/篩查病例數(shù)。

2 結果

2.1 五大類癌癥高風險人群分布 見表2。

表2 五大類癌癥高風險人群分布[例（%）]

由表2可見，本調查共評估出肺癌高風險8 128例，高風險率16.99%（男31.87%，女5.18%）；肝癌高風險 5 651例，高風險率為 11.82%（男 12.91%，女10.94%）；上消化道癌高風險10 543例，高風險率為22.04%（男21.94%，女22.13%）；大腸癌高風險4 403例，高風險率為9.21%（男8.88%，女9.47%）；女性乳腺癌高風險2 648例，高風險率為9.93%。

2.2 癌種數(shù)量統(tǒng)計結果 評估結果分為6種情況：無高風險、單癌種高風險、兩癌種高風險、三癌種高風險、四癌種高風險和五癌種高風險，分別為27 441例（57.38%）、12 615例（26.38%）、5 356例（11.2%）、1 746例（3.65%）、537例（1.12%）和132例（0.28%）。

2.3 癌癥篩查參與情況 共完成10 027例次五大高發(fā)癌種的臨床篩查，其中6 780例（67.62%）完成單癌種篩查項目，3 247例（32.38%）完成兩癌種及以上篩查項目。相應癌種篩查參與率依次為：肺癌36.38%（2 981/ 8 128）、肝癌60.71%（2 673/4 403）、上消化道癌20.17%（2 127/10 543）、乳腺癌24.58%（1 389/5 651）和結直腸癌32.36%（857/2 648）。

2.4 五大類癌篩查結果 胸部低劑量螺旋CT共篩查出肺部陽性結節(jié)345例（11.57%）；肺癌或疑似肺癌31例（1.04%）。乳腺B超+鉬靶共篩查出BI-RADS3級249例（17.93%）；BI-RADS 4～5級52例（3.74%）。胃鏡+病理活檢共篩查出食管癌前病變1例（0.05%）；胃癌癌前病變37例（1.74%）；上消化道癌3例（0.14%）。肝臟B超+AFP檢測篩查出肝占位18例（0.67%）；可疑肝癌1例（0.04%）；AFP升高30例（1.12%）。電子腸鏡+病理活檢共篩查出大腸癌前病變82例（9.57%）；大腸癌2例（0.23%）。

除上述主要病變外，篩查檢出其他多種良性病變。肺部主要包括肺氣腫540例（18.11%），肺囊腫/肺大泡309例（10.37%），小氣道病變/擴張86例（2.88%）。肝臟包括肝硬化51例（1.91%），脂肪肝 531例（19.87%），肝囊腫469例（17.55%）。上消化道包括食管炎29例（1.36%），萎縮性胃炎135例（6.35%）。乳腺包括囊腫114例（8.21%），腺病62例（4.46%），纖維瘤病11例（0.79%），鈣化485例（34.92%）。大腸主要包括黏膜慢性炎56例（6.53%），非腺瘤性息肉18例（2.10%）。

3 討論

癌癥早診早治是通過特定篩查技術定期對健康人群進行檢查，將外表健康的可能患病者和處于亞臨床癥狀的人鑒別出來，并期望通過進一步的診斷程序能早期發(fā)現(xiàn)患者，經(jīng)早期治療達到預防疾病發(fā)生或減緩疾病造成的殘疾和死亡，使患者獲得較好的預后和生存質量[9]。據(jù)文獻報道，全球預計到2020年癌癥新發(fā)病例數(shù)將達到1 711萬，其中超過半數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家[10]。自20世紀70年代以來，我國癌癥發(fā)病及病死率一直呈上升趨勢，在很多地區(qū)，癌癥已經(jīng)成為導致當?shù)鼐用袼劳龅牡?位原因，且我國癌癥5年生存率僅為30.9%，不到歐美發(fā)達國家的一半[10]。盡管癌癥發(fā)生的原因復雜多樣，病因目前尚未完全研究清楚，但大多數(shù)癌癥仍然是可以預防和控制的。世界衛(wèi)生組織關于癌癥控制的決議指出，癌癥控制的出路在于預防，主要是危險因素控制和早期發(fā)現(xiàn)[11]。因此推廣癌癥早診早治具有重大意義。

“城市癌癥早診早治項目”首次采用癌癥風險評估系統(tǒng)，在40～69歲年齡組人群中通過流行病學調查和危險因素量化評分的方法進一步發(fā)現(xiàn)高風險人群[12]。通過這種低成本、易開展的方法將臨床醫(yī)療資源投入到更多需要接受篩查的相對高風險人群中去，提高了篩查醫(yī)療資源的有效利用率和病變的檢出率，提高癌癥生存率。以乳腺癌為例，診斷的早晚將直接影響患者的生命，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超過95%，同時患者的治療費用也將控制在平均1萬元左右，而Ⅳ期乳腺癌的5年生存率只有16%，平均治療費用超過10萬元[13]。在項目宣傳發(fā)動及流行病學調查過程中，積極宣傳防癌抗癌知識和各項篩查技術的基本知識，提高居民對癌癥篩查的認識和參與的積極性。此外，癌癥風險評估系統(tǒng)實現(xiàn)肺癌、肝癌、上消化道癌、乳腺癌和大腸癌五大類癌高風險人群的同步評估，某一個體若同時是多種癌的高風險人群時，可預約其到醫(yī)院同時完成各個癌種的篩查項目，進一步提高了篩查依從性，降低了篩查成本。據(jù)文獻報道，我國農(nóng)村上消化道癌癥早診早治項目胃鏡篩查參與率約為60%，上海、杭州大腸癌篩查參與率為33.3%～36.3%[14-15]，美國大腸癌篩查參與率約為56.3%[16]。本項目中五大類癌的篩查參與率為20.17%～60.71%，低于上述研究，且上消化道存在篩查參與率最低現(xiàn)象，可能的原因有以下4點：（1）調查發(fā)現(xiàn)，部分個體因內鏡檢查痛苦、個人篩查支出增加等原因對檢查產(chǎn)生抵觸心理，對鉬靶和CT檢查持有輻射量大的錯誤觀念，這些都進一步阻礙了個體參與篩查的依從性，也在一定程度上阻礙了上消化道癌篩查工作的開展。（2）高風險調查評估與臨床篩查不同步。調查評估由疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔，臨床篩查由篩查醫(yī)院承擔。前者覆蓋面廣，人力物力相對較多，調查評估效率高。篩查醫(yī)院受限于醫(yī)院人力、物力、時間和場地要求篩查進度較慢。（3）篩查任務數(shù)與實際評估出的各癌種風險人群數(shù)量不匹配。項目篩查任務數(shù)為肺癌3 000例、肝癌2 000例、上消化道癌1 500例、乳腺癌2 000例、大腸癌1 500例，實際工作中評估出需要做肺癌、上消化道癌、大腸癌篩查的數(shù)量遠大于任務數(shù)，超出部分的高風險人群只能安排參加下一年度的臨床篩查。（4）城市居民對篩查項目的需求意識差。城市居民經(jīng)濟水平相對較高，有穩(wěn)定的工作和職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保，對免費的篩查項目需求意識差，警惕性高。40～69歲目標人群中大部分人還未退休，缺少參與項目的時間和精力。因此，建議對接受度低的癌種進行篩查策略的改進和完善，提高篩查受訪者的接受度和依從性。浙江省本次篩查共檢出肺癌或可疑肺癌31例（1.04%），乳腺癌BI-RADS 4～5級52例（3.74%），可疑肝癌1例（0.04%），確診上消化道癌3例（0.14%），大腸癌2例（0.23%），較浙江省上一年度各癌種篩查檢出率略有降低，特別是大腸癌和癌前病變的檢出率。據(jù)2014～2015年中國農(nóng)村癌癥早診早治項目工作報告數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村地區(qū)肺癌篩查檢出率為0.74%、肝癌篩查檢出率為0.57%、上消化道癌篩查檢出率為1.72%、大腸癌檢出率為5.06%，由于檢出病例的定義存在差異，相應癌種的篩查檢出率缺乏可比性。除確診或可疑癌癥病變外，項目還篩查出多種癌前病變或癌癥進展相關病變。如本項目中食管癌癌前病變檢出率為0.05%，胃癌癌前病變檢出率為1.74%，對其中重度異性增生、高級別上皮內腫瘤等病變進行內鏡下切除，能有效阻斷其向浸潤癌進展，并根據(jù)隨訪原則對輕/中度異性增生、低級別上皮內腫瘤等病變進行內鏡隨訪，能夠及時發(fā)現(xiàn)癌變情況，提高篩查檢出率[17]。對本項目中篩查出的確診/可疑病例及相關病變均動員患者接受進一步檢查確診及臨床干預治療和隨訪，真正實現(xiàn)早診早治[18]。

本次項目實施較上一年度最大變化是篩查城市由杭州市改到衢州市，因此也帶來了一些不可避免的問題，比如檢出率降低，特別是大腸癌和癌前病變的檢出率，提示衢州的篩查技術水平仍需提高；其次城市居民參與的積極性及依從性偏低，部分居民對內鏡或CT等存在恐慌心理和認識誤區(qū)；對于篩查結果陽性病例缺乏進一步的檢查、治療及臨床隨訪工作規(guī)范。

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2014—2015 cancer risk assessment and screening in urban population of Zhejiang province

WANG Wen,LI Huizhang,ZHU Chen,et al.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

【 Abstract】 Objective To analyze the results of cancer risk assessment and screening in urban population of Ningbo and Quzhou cities in Zhejiang Province. Methods A cancer risk assessment and screening program was conducted among the residents aged 40-69 years in Haishu,Jiangbei and Jiangdong Districts of Ningbo City and Kecheng District of Quzhou City.Subjects with high risks underwent screening for lung cancer,liver cancer,upper digestive tract cancer,female breast cancer and colorectal cancer.The cancer high risk rate,screening rate and clinical detection rate were analyzed. Results A total of 47 827 residents finished questionnaire survey for cancer risk assessment.The results showed that the cancer high-risk rates of lung,liver,upper digestive,colorectum and female breast were 16.99%,11.82%,22.04%,9.21%and 9.93%,respectively. The rates of subjects with high risk of single,two,three,four and five types of cancer were 26.38%,11.20%,3.65%,1.12%, 0.28%,respectively.The screening rates for lung,liver,upper digestive tract,colorectal and female breast cancers were 36.68%, 24.58%,20.17%,32.36%and 60.71%,respectively.The screening rates in subjects with high risk of single or multiple types of cancer were 67.62%and 32.38%,respectively.The detection rate of lung cancer or suspected lung cancer was 1.04%,that of breast cancer BI-RADS Grade 4-5 was 3.74%,that of upper digestive tract cancer was 0.14%,that of suspected liver cancer and colorectal cancer was 0.04%and 0.23%,respectively. Conclusion The preliminary results demonstrate the effectiveness of the cancer risk assessment and screening program among urban population,but the technical solutions and program management should be further improved to enhance the effect of screening,early detection and treatment of cancer.

Cancer High risk Screening rate Detection rate Early detection and treatment

2016-05-23）

（本文編輯：馬雯娜）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項（201402003）；浙江省重大科技專項計劃項目（2014C03029）；浙江省自然科學基金一般項目（LY15H260001）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省癌癥中心辦公室（汪雯、李輝章、朱陳、王悠清、杜靈彬）；寧波市第二醫(yī)院醫(yī)務科（孫校華）；衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務科（張美珍）