劉錦源，甄福喜，張楊楊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

劉錦源，甄福喜，張楊楊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

目的 探討食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）的特點(diǎn)及影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2014年3月—2015年5月295例行食管癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)圍手術(shù)期有無肺并發(fā)癥發(fā)生分為PPC組和正常組，對(duì)患者的臨床資料先進(jìn)行單因素分析篩選，將有意義的變量再進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果 ①兩組患者術(shù)后患者住院期間肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%；②單因素分析顯示：PPC組與正常組在年齡、體重、吸煙、肺功能（FEV1）、術(shù)中液體入量正平衡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；③對(duì)上述五項(xiàng)指標(biāo)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：年齡＞70歲（OR=14.43，P＜0.05）、吸煙指數(shù)＞400（OR=12.21，P＜0.01）、體質(zhì)指數(shù)＜18 kg/m2（OR=15.74，P＜0.01）與肺部并發(fā)癥發(fā)生明顯相關(guān)。結(jié)論 肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，年齡＞70歲、吸煙、低體重是圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

食管癌；肺部并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

Overend等[1]認(rèn)為食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對(duì)疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常。主要包括肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）、肺不張和肺部感染及急性肺損傷（acute lung injury，ALI）[2]，嚴(yán)重影響手術(shù)安全，甚至危及生命。術(shù)前全面、客觀分析各種危險(xiǎn)因素是保證手術(shù)成功重要環(huán)節(jié)。本研究回顧性分析了近一年來南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成的食管癌根治手術(shù)，來探討發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年3月—2015年5月在我院295例行食管癌根治手術(shù)的臨床資料。其中男239例，女56例，年齡39～79歲，平均（58.06±8.07）歲。所有患者均術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及病理確診為食管癌，包括左胸一切口43例、二切口（Ivor Lew is）162例、三切口70例、全腔鏡食管癌根治20例。術(shù)后病理類型：鱗癌270例，腺癌11例，小細(xì)胞癌6例，食管肉瘤4例，其它類型4例。按2009版TNM分期[3]：0～Ⅰ期33例，Ⅱa期66例，Ⅱb期107例，Ⅲa期50例，Ⅲb期22例，Ⅲc期9例，Ⅵ期8例。所有病例術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。

1.2 研究方法

根據(jù)術(shù)后有無肺部并發(fā)癥發(fā)生分為PPC組和正常組。病例資料收集：收集所有納入研究患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）、基礎(chǔ)病變、吸煙指數(shù)（年支）、術(shù)前ECG、術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力、肺功能（FEV1/FVC%＜70%）、術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)式、術(shù)中液體入量等進(jìn)行回顧性分析，見表1。

表1 PPC組和正常組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between PPC group and normalgroup

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，連續(xù)變量以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)；分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中確定的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

所有手術(shù)患者住院期間無死亡，圍手術(shù)期發(fā)生PPC患者38例，發(fā)生率為12.9%。其中術(shù)后早期發(fā)生急性肺損傷4例，肺部感染15例，肺不張8例，肺動(dòng)脈栓塞4例，同時(shí)出現(xiàn)以上兩種及兩種以上并發(fā)癥7例。發(fā)生并發(fā)癥患者經(jīng)抗感染、吸痰（包括纖支鏡吸痰）、呼吸功能鍛煉、改善心功能治療、溶栓及機(jī)械通氣等治療均痊愈出院。

2.2 影響手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

單因素分析PPC組與正常組11項(xiàng)臨床資料進(jìn)行比較，其中年齡＞70歲、吸煙指數(shù)、術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力、體質(zhì)量、術(shù)中液體入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。logistic多因素回歸分析將上述單因素分析篩選出的五項(xiàng)影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡＞70歲、吸煙（指數(shù)＞400年支）、低體質(zhì)量（體質(zhì)指數(shù)＜18（kg/m2）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

肺部并發(fā)癥雖然不是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是最常見的并發(fā)癥[4]，包括肺動(dòng)脈栓塞、肺不張和肺部感染及急性肺損傷，這是因?yàn)椋孩偈彻馨┦中g(shù)時(shí)肋間肌、膈肌的切開，直接破壞胸廓的完整性，致呼吸肌功能障礙及胸壁機(jī)械力學(xué)的改變，特別是肺功能殘氣量明顯下降導(dǎo)致氣道過早塌陷而出現(xiàn)術(shù)后低潮氣量呼吸，有研究報(bào)道，超過1 h的低潮氣量通氣即可導(dǎo)致微小的肺不張[1]；②術(shù)中對(duì)肺臟的直接機(jī)械性擠壓造成損傷，肺復(fù)張性水腫；③術(shù)中廣泛清掃淋巴結(jié)引起淋巴回流管道受限，痰液停在支氣管內(nèi)，引起肺部炎性病變或肺不張、肺萎陷，術(shù)后疼痛，呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射受抑制，痰液聚集，繼發(fā)感染、肺不張等[5]；④食管癌患者往往營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，活動(dòng)少，易形成下肢靜脈血栓，引起肺栓塞[6]；⑤術(shù)后胸腔內(nèi)殘留積液積氣致肺膨脹不全；⑥嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，肺是最易受損傷亦是最早受損傷的靶器官之一，由炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的肺毛細(xì)血管通透性增高和肺水腫[7]。

表2 logistic多因素回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of logistic multivariate regression analysis

PPC受年齡、吸煙指數(shù)、術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力、體質(zhì)量、術(shù)中液體入量等多因素影響，logistic多因素回歸分析顯示，年齡＞70歲、吸煙、低體質(zhì)量是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。雖然高齡不是食管癌手術(shù)禁忌，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)機(jī)能逐步退化，代償能力低下，易發(fā)生各種手術(shù)并發(fā)癥是不爭(zhēng)的事實(shí)。本研究中觀察到年齡＞70歲，PPC發(fā)生率高達(dá)30%，與以往報(bào)道相似[8]。消化道腫瘤往往消瘦甚至伴有惡液質(zhì)[9]，一般來說，當(dāng)體質(zhì)指數(shù)＜18 kg/m2時(shí)認(rèn)為存在惡液質(zhì)。通過對(duì)以上病例總結(jié)提示惡液質(zhì)是PPC獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這類患者術(shù)后虛弱無力，咳嗽排痰差，往往容易誘發(fā)肺炎、肺不張甚至肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，因此，對(duì)于消瘦尤其是存在進(jìn)食困難患者術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的措施。此外，吸煙對(duì)人體的危害是多渠道和全身性的，肺臟是吸煙最為直接、最嚴(yán)重的受累器官，患者術(shù)后往往痰液多且粘稠不易咳出，易發(fā)生缺氧，甚至需要機(jī)械通氣、氣管切開等緊急處理[10]。嚴(yán)格術(shù)前戒煙至少一周，呼吸道準(zhǔn)備、呼吸功能鍛煉、健康教育是保證術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。

總之，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生原因是復(fù)雜的，防治工作應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期。通過對(duì)以上病例回顧性總結(jié)，對(duì)于高齡患者、吸煙、明顯消瘦患者應(yīng)術(shù)前認(rèn)真評(píng)價(jià)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后及時(shí)、恰當(dāng)處理各種誘因，防止肺臟并發(fā)癥出現(xiàn)，增加手術(shù)安全性。

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Analysis of risk factors of postoperative pulmonary complications of esophageal carcinoma

LIU Jinyuan，ZHEN Fuxi，ZHANG Yangyang
Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To explore the features and risk factors of postoperative pulmonary complications（PPC）of esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 295 patients undergoing esophagectomy between March 2014 and May 2015 were retrospectively analyzed.The patients were assigned to PPC group and normal group.The clinical data were screened by univariate analysis，then the identified factors were subject to multivariate regression analysis.Results ①The overall incidence of PPC of two groups was 12.9%.②Univariate analysis revealed that there were significant differences in age，body weight，smoking，preoperative pulmonary function（FEV1）and volume overload between two groups（P＜0.05 for all）.③Multivariate regression analysis indicated that age＞70 years（OR=14.43，P＜0.05），smoking index＞400（OR=12.21，P＜0.01）and body weight＜18 kg/m2（OR=15.74，P＜0.01）were significantly related to PPC. Conclusion PPC is commonly occurred after esophagectomy for esophageal carcinoma，and age＞70 years，smoking and low body weight are risk factors of PPC.

Esophageal carcinoma；Pulmonary complications；Risk factor

R655.4

A

2095-378X（2016）03-0150-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.002

2016-07-14）

劉錦源（1983—），男，醫(yī)學(xué)碩士，研究胸外科臨床與教學(xué)

甄福喜，電子信箱：zfxnjmu@sina.com