唐 虹， 楊廷彥， 常有軍， 張遠東， 王其紅， 胡可慧， 左冠超

(1.重慶醫(yī)科大學附屬四川省康復醫(yī)院 四川省八一康復中心, 四川 成都 611135； 2.遂寧市中心醫(yī)院, 四川 遂寧 629000)

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盆底肌生物反饋和電刺激聯(lián)合針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效*

唐 虹1， 楊廷彥1， 常有軍1， 張遠東1， 王其紅1， 胡可慧2**， 左冠超1

(1.重慶醫(yī)科大學附屬四川省康復醫(yī)院 四川省八一康復中心, 四川 成都 611135； 2.遂寧市中心醫(yī)院, 四川 遂寧 629000)

目的： 觀察盆底肌生物反饋和電刺激聯(lián)合針刺八髎穴對脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性膀胱(NB)的臨床療效。方法：60例SCI后NB 患者，隨機分為針刺治療組(對照A組)、盆底肌生物反饋和電刺激治療組(對照B組)以及盆底肌生物反饋和電刺激聯(lián)合針刺治療組(聯(lián)合組)，每組20 例，均執(zhí)行每日定時定量飲水和定時間歇清潔導尿； 分別于治療前后行尿流動力學檢查比較患者的膀胱安全容量、殘余尿量，患者通過排尿日記記錄自解小便次數(shù)、漏尿次數(shù)、清潔導尿次數(shù)以及尿路感染情況。結(jié)果：與治療前比較，治療8周后3組患者最大膀胱安全容量和殘余尿量均有一定程度改善(P<0.05)；聯(lián)合組患者的膀胱安全容量和殘余尿量明顯優(yōu)于對照A組和對照B組(P<0.05)；治療后，3組患者的每次尿量增加，日排尿次數(shù)明顯減少，漏尿和清潔導尿次數(shù)明顯減少(P<0.05)，其中以聯(lián)合組減少最明顯(P<0.05)；治療后，3組患者自解小便次數(shù)均明顯減少(P<0.05)，3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：針刺八髎穴、盆底肌生物反饋和電刺激治療均能改善SCI后NB患者的排尿功能，而兩者聯(lián)合治療效果更好。

脊髓損傷； 神經(jīng)源性膀胱； 針刺； 盆底肌生物反饋； 八髎穴

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指多種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害,導致?lián)p傷水平以下神經(jīng)功能(運動、感覺和自主神經(jīng)功能)的障礙，其中神經(jīng)源性膀胱(NB)是脊髓損傷患者常見的、多發(fā)的嚴重合并癥之一，因神經(jīng)環(huán)路的損害引起一系列的逼尿肌反射亢進、無力或者逼尿肌括約肌功能不協(xié)同等異常情況出現(xiàn)[1]。NB臨床表現(xiàn)為尿潴留、膀胱容量下降、殘余尿和排尿次數(shù)增加以及尿失禁等一系列膀胱功能障礙。有研究證實膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是導致SCI患者死亡的第一位原因，針對SCI患者排尿障礙，本研究采用盆底肌生物反饋和電刺激聯(lián)合針刺八髎穴治療不完全性脊髓損傷尿潴留患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月～2015 年1月收治SCI后NB患者60例，其中男性51例、女性9例，頸段SCI 9例，胸段SCI 21例、腰段SCI 30例，均為不完全性SCI。將60例患者隨機分為3組[2]：(1)盆底肌生物反饋和電刺激治療組(對照A組)20例，其中男性17例、女性3例，年齡13～ 53歲、平均(39.3±11.9)歲，病程32～158 d、平均(79.05±40.17)d；(2)針刺治療組(對照B組)20例，其中男性17例、女性3例，年齡16～ 56 歲、平均(39.6±11.23)歲，病程39～180 d、平均(91.45±38.19)d；(3)盆底肌生物反饋和電刺激聯(lián)合針刺治療組(聯(lián)合組)20例，其中男性17例、女性3例，年齡17～ 54歲、平均(35.6±11.53)歲，病程54～142 d，平均(89.1±23.46)d；3組患者在性別、年齡以及病程的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例入選標準：患者年齡10～60歲，符合SCI后NB診斷標準；病情穩(wěn)定，未留置導尿管，患者均知情同意。排除標準：精神病患者意識不清、對治療不能理解和配合者，存在全身或泌尿系統(tǒng)感染；證實尿道內(nèi)有壓瘡或尿道損傷，已證實存在膀胱-輸尿管反流，有器質(zhì)性尿路梗阻、尿路結(jié)石和泌尿系腫瘤，導尿不順利；有起搏器者，既往有腎臟疾病、膀胱(或直腸)造瘺術、嚴重排尿植物神經(jīng)過反射，妊娠或哺乳期婦女以及對針刺不能耐受者。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療及膀胱控制訓練 肢體綜合康復治療包括運動療法、肌力訓練、轉(zhuǎn)移訓練、氣壓治療、電動起立床訓練等。每日總攝入水量約1 500～1 650 mL，每天8∶00～20∶00每2 h攝入250 mL水(包括攝入食物中的水分)， 夜間至次日晨起前不飲水，輸液患者酌情減少飲水量。間歇性清潔導尿:每次導尿前先讓患者盡最大努力排出尿液，可根據(jù)每位患者的膀胱容量及殘余尿量決定每日間歇導尿次數(shù)[3]。

1.2.2 治療方法 對照A組：在基礎治療以及膀胱控制訓練的基礎上行盆底肌生物反饋和電刺激治療，使用萊搏瑞醫(yī)療技術公司生產(chǎn)的電刺激生物反饋治療系統(tǒng)進行治療(型號Urostym)，將治療棒置于直腸(男性或未婚女性)或陰道(已婚女性)內(nèi) 5～7 cm，利用電極棒兩端電流刺激骨盆底肌肉組織刺激肌肉收縮運動；刺激強度以患者能耐受為度、無感覺患者刺激強度為50～70 mA，波頻采用儀器的自動模式，治療時間為每次 20 min。對照B組：在基礎治療以及膀胱控制訓練的基礎上行針刺治療，患者取俯臥位用0.25 mm×40 mm毫針，從下髎向上髎順序針刺，下髎可以垂直進針，中髎針尖向下70°角進針，次髎針尖向下50°角進針，上髎針尖向下30°角進針[4]。針刺得氣后留針30 min。聯(lián)合組：在基礎治療以及膀胱控制訓練的基礎上，同時給予針刺八髎穴以及盆底肌生物反饋和電刺激治療。以上3組療程均為每天1次，每周治療6 d休息1 d，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

于治療前及治療8周時，采用加拿大 Laborie 公司生產(chǎn)的尿流動力學檢查分析儀(型號 UDS120)觀察患者的膀胱容積、殘余尿量，并記錄每日小便次數(shù)，包括自解次數(shù)、漏尿次數(shù)和清潔導尿次數(shù)以及有無尿路感染情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

與治療前比較，治療8周后3組患者最大膀胱安全容量均有一定程度的改善(P<0.05)，其中以聯(lián)合組改善最明顯(P<0.05)；3組患者的殘余尿量明顯減少(P<0.05)，其中以聯(lián)合組減少最明顯(P<0.05)。對照A組和對照B組患者的膀胱容量和殘余尿量的改善差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者的每次尿量增加，日排尿次數(shù)明顯減少，其中以聯(lián)合組排尿次數(shù)減少最明顯(P<0.05)。治療8周后，3組患者的漏尿和清潔導尿次數(shù)明顯減少(P<0.05)，其中以聯(lián)合組減少最明顯(P<0.05)，而對照A組和對照B組患者之間無明顯差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后3組病人自解小便次數(shù)明顯增加(P<0.05)，但3組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。在治療過程中，3組患者均未發(fā)生尿路感染，也無因不能耐受而終止治療者。

表1 3組患者治療前與治療8周時膀胱安全容積、殘余尿量以及每日排尿次數(shù)(n=20)

Tab.1 Bladder capacity, residual urine volume and number of pees every day of three groups before and after treatment

組別時間膀胱安全容積(mL)殘余尿量(mL)小便次數(shù)(次/d)自解次數(shù)(次/d)漏尿次數(shù)(次/d)清潔導尿(次/d)聯(lián)合組治療前295.65±74.80244.00±50.3013.21±2.302.60±2.307.15±1.354.75±0.71治療后451.50±23.2348.75±41.556.14±1.556.05±0.690.75±1.020.2±0.41對照A組治療前298.85±80.46232.50±61.2113.94±2.212.05±2.317.50±1.574.9±0.72治療后362.00±66.8596.50±82.429.50±2.424.70±0.732.75±1.292.1±0.55對照B組治療前275.80±70.62213.50±65.6413.50±2.642.70±2.687.05±1.364.35±1.50治療后360.75±66.5091.50±67.778.50±1.774.60±1.672.90±1.622.20±1.01

3 討論

SCI后膀胱功能的康復是 SCI 病人康復的一個重要方面，不僅關系到患者的生存質(zhì)量和生命安全，同時對患者融入社會實現(xiàn)自我價值具有深遠的影響。改善SCI患者的膀胱功能，包括排尿能力、控尿能力以及降低尿路感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥，保護上尿路等；縱觀臨床上對神經(jīng)源性膀胱的處理主要包括藥物治療、手術治療、電刺激治療、磁刺激療法、康復訓練(留置導尿管、間歇導尿、手法排尿、行為訓練)和針灸治療，以上治療均有一定的效果，但任何一種單一的方式均不能完全解決SCI患者的膀胱功能障礙[5-6]。

盆底肌生物反饋和電刺激治療是功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)的一種，通過電極傳遞不同強度的電流刺激盆底肌肉和神經(jīng)，使盆底肌肉強度和彈性增強，同時放射性地抑制膀胱興奮，使尿失禁得到部分或完全控制[7]；有研究證實，盆底肌電刺激治療可以減少患者平均排尿次數(shù)、平均漏尿次數(shù)及殘余尿量，增加平均膀胱容量，改善排尿癥狀，提高患者的生存質(zhì)量[8-9]；竇坤等[10]研究發(fā)現(xiàn)盆底肌電刺激可以提高SCI患者充盈末期逼尿肌壓力、降低殘余尿、提高最大尿流率。

針刺治療是傳統(tǒng)康復中不可或缺的治療。有研究均證實，針刺治療可以改善SCI后NB患者的下尿路癥狀及尿流動力學指標，降低膀胱殘余尿量，增加膀胱容量，部分恢復下尿路功能，減少殘余尿，從而保護了上尿路功能[11-12]。而八髎穴是治療NB最常用的穴位，從神經(jīng)解剖方面，八髎穴在深處分布著骶1～4神經(jīng)，支配膀胱肌和尿道外括約肌，采用電針刺激八髎穴可以直接刺激骶1～4神經(jīng)；已有研究證實電針八髎穴可以改善患者的膀胱過度活動包括尿頻、尿急、漏尿發(fā)生率、尿痛、膀胱初感覺、初急、膀胱最大容量以及排尿量，提高患者的生活質(zhì)量[13]。戴文晉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，八髎穴等聯(lián)合低頻電刺激可以增加膀胱容量，減少排尿次數(shù)，減少并發(fā)癥，提高患者生活治療，延長壽命。

SCI穩(wěn)定以后對膀胱儲尿和排尿功能的處理如何是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要因素[15]；因此，恢復與重建患者膀胱功能對于提高其生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低死亡率具有重要意義。本實驗結(jié)果顯示，單獨運用針刺或盆底肌生物反饋和電刺激治療對NB患者的膀胱功能都有一定療效，兩者都可以降低膀胱逼尿肌壓力、增加容量、改善膀胱順應性，提高自解小便的能力，減少漏尿次數(shù)和日排尿次數(shù)但兩組間比較差異并無統(tǒng)計學意義，而盆底肌生物反饋聯(lián)和電刺激治療聯(lián)合針刺治療對患者的膀胱容積、殘余尿量、漏尿次數(shù)和排尿次數(shù)改善更明顯，大部分患者甚至完全恢復自主排尿，停止清潔導尿；同時在治療的8周中未出現(xiàn)尿路感染病例，以及因不能耐受治療而中途終止的病例，說明上述治療方法安全、可靠、病人能夠接受；本實驗雖然證實盆底肌生物反饋聯(lián)和電刺激聯(lián)合針刺八髎穴治療對NB患者的治療效果優(yōu)于單獨運用某種方式，但本研究還存在樣本量少，對完全性脊髓損傷患者未進行分析和研究，對其遠期療效的評估也有待于進一步觀察，在今后的研究中我們將進一步追蹤隨訪患者的尿路感染以及尿路結(jié)石的發(fā)病率，同時結(jié)合膀胱彩超檢查評估膀胱壁有無增生，以期全面了解患者的膀胱功能為臨床治療提供指導意見。

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(2016-07-31收稿，2016-10-30修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 趙 毅

Efficacy of Pelvic Floor Muscle Biofeedback and Electrical Stimulation Combined with Acupuncture in the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury

TANG Hong1, YANG Tingyan1, CHANG Youjun1, ZHANG Yuandong1,WANG Qihong1, HU Kehui2, ZUO Guanchao1

(1.BaYiRecoveryCenterofSichuanProvince,AffiliatedSichuanProvincialRecoveryHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chengdu611135,Sichuan,China; 2.CentralHospitalofSuiningCity,Suining629000,Sichuan,China)

Objective: To observe the efficacy of pelvic floor muscle biofeedback and electrical stimulation combined with acupuncture in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods: 60 patients with SCI after NB were randomly divided into acupuncture treatment group (control group A), pelvic floor muscles biological feedback and electrical stimulation treatment group (control group B), and pelvic floor muscles biological feedback and electrical stimulation of acupuncture treatment group (combination group); 20 cases in each group, enforced by regular quantitative drinking water and regular daily clean intermittent catheterization; in row urine flow dynamic test comparison before and after the treatment respectively in patients with bladder capacity, residual urine volume, recording by a diary about the number of pee, urine leakage number, number of clean urethral catheterization and urinary tract infections. Results: Compared with before treatment, biggest bladder security capacity and residual urine volume of patients treated after eight weeks were improved to some extent (P<0.05); bladder capacity and residual urine volume of joint group patients was better than control group A and control group B (P<0.05); after treatment, patients of three groups increased volume of urine, daily urine decreased significantly, reduced the frequency of leakage and the number of clean urethral catheterization (P<0.05), among which joint group decreased most obviously (P<0.05); differences showed no statistical difference among three groups (P>0.05). Conclusion: Acupuncture Baliao points, pelvic floor biofeedback and electrical stimulation therapy can improve the SCI patients with Nb voiding function, and the combined treatment effect is better.

spinal cord injuries; neurogenic bladder; acupuncture; pelvic floor muscles biofeedback； Baliao points

四川省衛(wèi)生廳科研項目(編號：130494)項目名稱：操作性肌電生物反饋療法對胸腰段不完全性脊髓損傷患者下肢表面肌電信號和肌力的影響

?? E-mail:thqqy200@163.com

時間：2016-11-15 網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.005.html

R245； R246.21

A

1000-2707(2016)11-1314-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.017