朱 坤 張長春

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蚌埠 233000

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經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折的比較

朱 坤 張長春

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 安徽蚌埠 233000

①目的 比較經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折的臨床療效。②方法 2011年12月～2013年12月，采用經(jīng)皮微創(chuàng)(A組，31例)與傳統(tǒng)開放(B組，30例)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折患者，對其進行術(shù)后隨訪18～29個月。③結(jié)果 A組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)術(shù)前、術(shù)后1年兩組無明顯差異性；術(shù)后3天與術(shù)后3個月存在顯著差異(P<0.05)：術(shù)后3天A組高于B組，術(shù)后3個月B組高于A組。兩組患者血清肌酸激酶水平術(shù)后第1、3、7天存在顯著差異，A組低于B組，但兩組總體呈下降趨勢;術(shù)后第10天兩組血清肌酸激酶無明顯差異。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、隨訪時骨折椎體后凸角無明顯差異；兩組術(shù)后即刻、隨訪時均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后即刻與隨訪時無明顯差異。④結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折是安全的。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根 傳統(tǒng)開放椎弓根 胸腰椎單椎體壓縮性骨折 無神經(jīng)癥狀

現(xiàn)代社會意外事故發(fā)生率上升，胸腰椎骨折的在全球呈現(xiàn)高發(fā)生率。以往對于胸腰椎無神經(jīng)癥狀性單椎體壓縮性骨折的治療主要為開放手術(shù)，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌肉組織及長時間牽拉，容易引起椎旁肌肉壞死及瘢痕化，導(dǎo)致腰背部慢性疼痛[1]，影響手術(shù)效果。近年來我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎單椎體無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折，達到與開放手術(shù)同樣的療效。本術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，與相關(guān)報道一致[2,3]，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月～2013年12 月我院脊柱骨科收治無神經(jīng)癥狀性胸腰椎骨折患者61例，男39例，女22例；年齡22～50歲，平均40.5歲。骨折部位：T116例，T1223例，L124例，L27例，L31例。均有明顯外傷史，腰背部疼痛活動時加重，相應(yīng)棘突有壓痛、叩擊痛，服用非類固醇消炎藥或麻醉類鎮(zhèn)痛藥效果不佳。術(shù)前攝站立位胸腰椎正側(cè)位X 線片及胸腰椎MRI檢查以明確骨折椎體，無脊髓神經(jīng)根受損；CT檢查示傷椎后緣突出骨塊占位≤椎管矢狀徑1/3。入院后經(jīng)影像學(xué)評估確定應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定或開放手術(shù)均可達到治療目的。納入標準：①男性患者年齡≤60歲，女性患者均為絕經(jīng)前；②臨床診斷為單純性胸腰椎單椎體壓縮性骨折；③所有患者骨折類型均為胸腰椎單椎體A型骨折[4]，傷椎后緣突出骨塊占位≤椎管矢狀徑的1/3。排除標準：①患有代謝性疾??；②近期服用影響骨代謝藥物；⑥有脊髓壓迫癥狀需要行椎管減壓患者。本項研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)分組 根據(jù)采用手術(shù)方法不同分為兩組：A組31例，采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；B組30例，采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。A組：年齡18～56歲，平均(36.84±9.78)歲，病程3～15天，平均(9.13±3.40)天；椎體骨折T113例，T1211例，L113例，L24例。根據(jù)國際通用的半定量法( GENANT分度)標準[5]對骨折進行分度：Ⅰ度13例，Ⅱ度15例，Ⅲ度3 例。B組：年齡22～57歲，平均(38.48±9.38)歲，病程5～17天，平均(10.55±3.44)天；椎體骨折T113例，T1212例，L111例，L23例，L31例；骨折分度：Ⅰ度11例，Ⅱ度16例，Ⅲ度3 例。兩組患者年齡、病程、致傷原因、骨折椎體、骨折分度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 A組：①患者均采用氣靜復(fù)合麻醉，取俯臥位于可調(diào)整曲度俯臥位架上，調(diào)整俯臥位架弧度至最低，而后常規(guī)C型臂X 射線機定位傷椎及其上下椎體并查看體位復(fù)位法復(fù)位效果。②標記傷椎上、下各一椎體的椎弓根中心點的體表投影處，而后常規(guī)消毒鋪巾，并沿體表標記處做4個長約1.5～2.0cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，從多裂肌和最長肌間隙鈍性分離直達關(guān)節(jié)突及橫突。先在正位X 射線透視下，將穿刺針尖置于傷椎上、下椎體椎弓根的外上緣( 即左側(cè)10:00處、右側(cè)2:00處) ，進針方向與矢狀面夾角約10°～15°。向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針尖端達到椎弓根中心點時，然后透視側(cè)位片確認穿刺針與終板平行并穿透椎體后壁，繼續(xù)穿刺至椎體前1/3 ，拔出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，取出穿刺針。通過導(dǎo)針，依次從小到大導(dǎo)入擴大管及最終置入保護套管，經(jīng)導(dǎo)針使用中空絲攻擴大釘?shù)?，而后將椎弓根螺釘通過導(dǎo)針擰入椎體，取出導(dǎo)針，C型臂X 射線機透視正側(cè)位片確認椎弓根螺釘位置是否良好，相同方法置入剩余3枚椎弓根螺釘。而后選著長度、弧度合適鈦棒經(jīng)皮下肌肉內(nèi)依次置入上、下兩椎體椎弓根螺釘尾U型槽中，依次擰入固定尾帽，旋緊上方或者下方尾帽。③使用撐開器撐開復(fù)位傷椎，C型臂X 射線機透視見傷椎高度恢復(fù)滿意后，旋緊剩余固定尾帽，而后逐層縫合切口。B組方法：①同A組。②以傷椎為中心做脊柱后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，骨膜下分離兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，充分暴露傷椎上、下各一椎體的上、下關(guān)節(jié)突和橫突基底部。確定進釘點(胸椎以上關(guān)節(jié)突基底、椎板外側(cè)緣及橫突的交匯點為進釘點，腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點為進釘點) ，開孔錐與矢狀面成10°～15°,緩慢鉆入椎弓根，進針深度以4cm為限，用探針探測骨洞恰在椎弓根內(nèi)，置入定位針，C 型臂X射線機透視確定進針點及進針方向與終板的關(guān)系，確定方向滿意后，采用螺紋絲攻攻絲后，逐個擰入長度合適椎弓根螺釘，旋緊上方或者下方尾帽，然后使用撐開器撐開復(fù)位傷椎。③同A組。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)開始前30分鐘及手術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)后臥床軸向翻身，適當進行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后2個月佩帶支具逐漸下地活動，術(shù)后1年內(nèi)每隔3個月進行復(fù)查，1年后根據(jù)復(fù)查情況去除內(nèi)固定，并進行隨訪，平均隨訪時間2年。

1.5 檢測指標

1.5.1 臨床評價。①圍手術(shù)期觀察指標：觀察手術(shù)切口總長度、手術(shù)操作時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量和住院時間等指標。②疼痛評分：采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS法)評估手術(shù)前、手術(shù)后3天、手術(shù)后3月和手術(shù)后1年的疼痛情況。

1.5.2 實驗室指標。兩組患者分別于術(shù)后第1、3、7、10天測量肌肉受損指標肌酸激酶(CK)變化情況。

1.5.3 影像學(xué)評價。于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1年使用AutoCAD 2010軟件(Autodesk 公司，美國)測量骨折椎體后凸角，以了解脊柱矢狀序列恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期測量指標比較 A組與B組的手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) ， 而手術(shù)切口長度(A組為4切口長度之和)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等均有顯著差異(P<0.05)，表1。

2.2 兩組患者疼痛評分比較 見表2。

2.3 兩組患者CK水平比較 見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期測量指標的比較±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3月、術(shù)后1年VAS評分的比較±s，分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，與術(shù)后3天比較,△P<0.05，與術(shù)后3個月比較，#P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后1、3、7、10天CK水平的比較

注：與術(shù)后1天比較，*P<0.05;與術(shù)后3天比較,△P<0.05;與術(shù)后7天比較，#P<0.05

2.4 骨折椎體后凸角 見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、隨訪時骨折椎體后凸角的比較±s,度)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

近幾年隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展，對于胸腰椎單椎體無神經(jīng)癥狀壓縮性骨折患者的治療理念逐漸發(fā)生了改變。其具有手術(shù)時間短、置釘準確性高、翻修手術(shù)率低、能保存后方肌肉功能、出血少、手術(shù)時間短、感染風(fēng)險低、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時間短的優(yōu)點[6]，正逐漸取代傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘技術(shù)。其局限性則包括無法實現(xiàn)椎管減壓、無法進行融合、增加醫(yī)生和患者的輻射量等[7～9]。

3.1 圍手術(shù)期指標及疼痛評分 Vanek等[10]對37例單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸椎骨折患者(18例行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，19例行傳統(tǒng)正中切口椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù))進行了為期16個月的臨床研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮組平均手術(shù)時間為(53±10)分鐘、平均出血量(56±17)mL，切開組分別為(60±9)分鐘、(331±149)mL; 術(shù)后前7天經(jīng)皮組VAS評分明顯低于切開組，而椎體高度的糾正無明顯差異，置釘準確性方面兩組無明顯差異，無患者需要翻修。認為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固術(shù)治療無神經(jīng)癥狀性胸椎壓縮性骨折具有出血少、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時間短的優(yōu)點，在為期兩年的隨訪時間里兩組臨床療效、功能恢復(fù)、影像學(xué)評價方面無明顯差異。Dong等[11]持相同的觀點。

本研究中A組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均顯著低于B組；疼痛評分術(shù)前、術(shù)后1年兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3天與術(shù)后3個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3天A組高于B組，術(shù)后3月B組高于A組。

3.2 對肌肉組織影響 Fan等[12]發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)方法行單節(jié)段脊柱椎間融合術(shù)的患者術(shù)后CK水平顯著低于采用傳統(tǒng)切開方法的患者，微創(chuàng)方法對于椎旁肌的損害明顯低于傳統(tǒng)組，從而減少下腰痛的發(fā)生率。鄒澍等[13]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)或開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療的患者，術(shù)前CK無明顯差異，術(shù)后24小時兩組CK均顯著升高，但微創(chuàng)組升高幅度明顯小于開放組，提示微創(chuàng)組對于椎旁損傷小于開放組。

Wang等[14]比較了41例微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)與38例開放經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)兩組(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)在術(shù)前1 天及術(shù)后1、3、7 天比較無明顯差異。Adogwa等[15]比較了14例微創(chuàng)椎間孔椎體融合術(shù)與7例開放經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)開放組術(shù)后CK值為(96±30)U/L，而微創(chuàng)組為(111±130)U/L，無明顯差異；開放術(shù)后1天CK峰值為(387±242)U/L，低于微創(chuàng)組的(739±1002)U/L，但無明顯差異；故而認為微創(chuàng)手術(shù)對于椎旁肌的創(chuàng)傷可能更大。

本研究兩組患者于術(shù)后第1、3、7、10天分別測量血清CK水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1、3、7天存在顯著差異，A組低于B組，但兩組總體趨勢是下降的;第10天兩組血清CK無明顯差異。且A組第7天CK就趨于平穩(wěn)，與術(shù)后10天比較無顯著差異。因關(guān)于經(jīng)皮椎弓根技術(shù)對于血清CK的研究尚較少，尚需大樣本量研究進一步證實。

3.3 骨折椎體后凸角 Yang等[16]對21例經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎爆裂骨折患者進行了一項回訪性研究，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對于損傷節(jié)段后凸角的糾正、椎體前后緣高度的恢復(fù)、椎管矢狀徑的恢復(fù)均具有顯著療效，且改善程度維持到隨訪時(6個月)。方禮明等[17]對35例伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折患者進行了一項回顧性分析，所有患者術(shù)后即刻傷椎高度均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(24～36個月)傷椎高度較術(shù)后即刻無明顯差異。張志成等[18]進行了12個月的隨訪，持相同的觀點。

Jiang等[19]發(fā)現(xiàn)對于胸腰椎爆裂骨折的患者，椎旁肌入路手術(shù)在糾正駝背和椎體高度的維持方面優(yōu)于經(jīng)皮手術(shù)，認為對于體位復(fù)位效果不佳的患者，提倡椎旁肌入路手術(shù)。

本項研究兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、隨訪時骨折椎體后凸角無明顯差異，兩組術(shù)后即刻、隨訪時均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后即刻與隨訪時無明顯差異。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)相對于傳統(tǒng)開放技術(shù)，治療胸腰椎骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、住院時間短、術(shù)后早期患者痛苦小的優(yōu)點，而且隨訪時對于傷椎后凸畸形的矯正及維持效果與傳統(tǒng)切開手術(shù)相當。故而認為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，對于治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀性壓縮性骨折是安全且微創(chuàng)的方法，值得在臨床提倡[20]。

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(2016-05-17 收稿)(張愛國 編輯)

Comparative study of percutaneous minimally invasive pedicle and traditional open pedicle screw fixation for thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms

ZHUKun,ZHANGChangchun

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China)

Objective To compare the clinical curative effect of percutaneous minimally invasive pedicle and traditional open pedicle screw fixation for thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms.Methods From December 2011 to December 2013,61 cases of thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms underwent minimally invasive percutaneous(group A,31 cases) and traditional open(group B,30 cases) pedicle screw fixation,and we made a postoperative follow-up.Results The incision length,operative time,intraoperative blood loss,postoperative indices and the lengh of hospital day in group A were lower than group B.There was significant differences(P<0.05).Visual analogue scale(VAS) in 1 year preoperative and postoperative in two groups showed no significant difference,and there was significant difference in 3 days and 3 monthes postoperative,3 days postoperative group A were higher than group B,3 monthes postoperative group B were higher than group A.The serum creatine kinase showed significant difference of the two groups in 1,3 and 7 days postoperative,group A were lower than group B,but the overall trend was decline in both groups,the serum creatine kinase showed no significant difference of the two groups in 10 days postoperative.The kyphotic angle of fracture vertebral body showed no significant difference in two groups preoperative,postoperative instantly and follow-up.Conclusion Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation is worth to be used widely, which is safe and minimally invasive method for the treatment of thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms.

Percutaneous minimally invasive pedicle.Traditional open pedicle. Thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture.Without neurologic symptoms

朱 坤(1987-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

張長春。

R 683.2

A

2095-2694(2016)06-425-06