武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京市100853)

門診退費(fèi)醫(yī)保原因分析及防范措施?

武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京市100853)

門診退費(fèi)原因繁多，過程復(fù)雜，向來是醫(yī)院管理的難點(diǎn)。而因醫(yī)保原因?qū)е碌拈T診退費(fèi)往往涉及醫(yī)保政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及各臨床科室等部門，管理難度更大。筆者總結(jié)分析我院因醫(yī)保導(dǎo)致的門診退費(fèi)，從參保人員、醫(yī)院管理方面著手，找出退費(fèi)原因，提出防范對(duì)策，以期建立更加規(guī)范的管理流程，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

門診退費(fèi)；醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)管理；住院費(fèi)用；醫(yī)療結(jié)算；原因

醫(yī)療退費(fèi)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入控制的重要組成部分，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。自醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算以來，因醫(yī)保原因退費(fèi)現(xiàn)象顯著增多，但鑒于醫(yī)保退費(fèi)受醫(yī)保政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度限制，往往需協(xié)調(diào)院內(nèi)多個(gè)部門，耗時(shí)費(fèi)力，且易導(dǎo)致其他問題。因此頻繁退費(fèi)不僅造成人力和物力資源的浪費(fèi)，降低收費(fèi)處的工作效率和患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[2]，更容易造成財(cái)務(wù)漏洞，近些年不斷有醫(yī)院爆出門診收費(fèi)員由于退費(fèi)引發(fā)的違規(guī)、違紀(jì)甚至貪污犯罪的問題，而且涉案時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)額巨大，給醫(yī)院造成了重大損失[3]。因此，控制退費(fèi)勢(shì)在必行。筆者總結(jié)解放軍總醫(yī)院門診因醫(yī)保導(dǎo)致的退費(fèi)，分析退費(fèi)原因，找出防范措施。

1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2014年1月至2015年6月，醫(yī)保辦共接待門診醫(yī)保退費(fèi)153人次，應(yīng)用Excel表按退費(fèi)原因?qū)ν速M(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，退費(fèi)原因共三大方面，各方面具體情況見表1。

2 退費(fèi)原因分析

2.1 參保人員醫(yī)保政策缺乏

隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)保政策也不斷變化，然而參保人員對(duì)醫(yī)保政策掌握較少，導(dǎo)致錯(cuò)誤操作。具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

表1 2014年1月至2015年6月門診醫(yī)保退費(fèi)原因統(tǒng)計(jì)情況

2.1.1 住院期間發(fā)生門診費(fèi)用。北京市醫(yī)保政策規(guī)定醫(yī)?；颊咦≡汉烷T診不能交叉，即住院期間不能門診持卡結(jié)算，否則住院費(fèi)用不能正常報(bào)銷。且允許醫(yī)保患者住院可以滯后登記醫(yī)?？?。而很多醫(yī)?；颊卟恢来隧?xiàng)規(guī)定，導(dǎo)致在住院后因各種原因發(fā)生門診持卡結(jié)算。有到非定點(diǎn)醫(yī)院住院，住院后到定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)辦理轉(zhuǎn)院的；有辦住院手續(xù)時(shí)未帶社?？?，辦完住院手續(xù)后發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)用未結(jié)算又持卡結(jié)算的；有在外地住院期間，到定點(diǎn)醫(yī)院開藥持卡結(jié)算的；還有入院時(shí)持臨時(shí)卡，住院期間社保卡下發(fā)，又用社保卡門診診療的；以上均在住院期間發(fā)生門診費(fèi)用，導(dǎo)致住院費(fèi)用不能持卡結(jié)算或報(bào)銷，申請(qǐng)退門診費(fèi)用。

2.1.2 分不清報(bào)銷險(xiǎn)種?；颈ｋU(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育險(xiǎn)屬于不同險(xiǎn)種，報(bào)銷途徑和政策也不相同，然而在門診常常遇到工傷患者或生育產(chǎn)婦，來院就診時(shí)持社?？⊕焯?hào)并按基本保險(xiǎn)結(jié)算，按照政策規(guī)定，持卡按基本醫(yī)保結(jié)算后不能再按照工傷政策或生育險(xiǎn)政策報(bào)銷，而工傷保險(xiǎn)比例較高，生育險(xiǎn)按定額報(bào)銷，很多工傷或孕產(chǎn)婦為減少損失要求退持社?？ńY(jié)算費(fèi)用，改為全費(fèi)結(jié)算，回單位按工傷或生育險(xiǎn)申報(bào)。

2.1.3 非定點(diǎn)就醫(yī)自費(fèi)就診。由于政策傳播渠道不權(quán)威，很多參保人員認(rèn)為三級(jí)甲等醫(yī)院不需要選定點(diǎn)，可以直接就醫(yī)，掛號(hào)就醫(yī)后發(fā)現(xiàn)因非定點(diǎn)就醫(yī)自費(fèi)交費(fèi)，了解醫(yī)保政策后要求退費(fèi)。

2.1.4 結(jié)算未持卡。個(gè)別患者因各種原因結(jié)算時(shí)未持卡，診療后要求退費(fèi)重新持卡結(jié)算。

2.2 醫(yī)生掌握或操作問題

醫(yī)保政策對(duì)藥物報(bào)銷有明確的適應(yīng)癥要求，符合政策要求的藥物方能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷或按照醫(yī)保規(guī)定的比例報(bào)銷。醫(yī)生開藥時(shí)需要選擇醫(yī)保處方、自費(fèi)處方及某項(xiàng)藥物的報(bào)銷比例。然而部分醫(yī)生沒有掌握醫(yī)保政策，應(yīng)該醫(yī)保報(bào)銷的開自費(fèi)處方，應(yīng)該自費(fèi)的處方開醫(yī)保處方，或藥物報(bào)銷比例選擇錯(cuò)誤，患者繳費(fèi)后發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生自己無意中發(fā)現(xiàn)，患者為挽回利益，或醫(yī)生為避免醫(yī)保拒付，要求退費(fèi)重新結(jié)算。

2.3 醫(yī)院流程問題

2.3.1 非定點(diǎn)急診患者掛普通門診號(hào)就醫(yī)。在我院為提高急診的診療效率，急診檢查治療和普通門診分開，這樣確實(shí)為患者提供了方便，但因?yàn)榧痹\檢查和治療未覆蓋全科室，對(duì)于個(gè)別急診重癥患者，因病情需要做急診沒有設(shè)置的相關(guān)檢查，需要掛相關(guān)科室普通號(hào)開檢查申請(qǐng)，基于北京市醫(yī)?！胺嵌c(diǎn)普通門診就醫(yī)需自費(fèi)”的政策要求，導(dǎo)致患者全費(fèi)結(jié)算，發(fā)現(xiàn)后又申請(qǐng)退費(fèi)重新按急診就醫(yī)結(jié)算。

2.3.2 急診留觀按普通門急診結(jié)算。按北京市醫(yī)保政策規(guī)定，北京市醫(yī)?；颊摺霸诩痹\留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行”。然而，由于急診患者繁多，醫(yī)生實(shí)施輪班制度，交接疏忽，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)?；颊呶茨芗皶r(shí)辦理急診留觀，患者發(fā)現(xiàn)后要求退費(fèi)按急診留觀結(jié)算。

2.3.3 繳費(fèi)后未檢查。原因多為患者預(yù)約時(shí)繳費(fèi)，做檢查時(shí)已住院，或因其他情況不能檢查，要求退費(fèi)。

3 應(yīng)對(duì)措施

因醫(yī)保退費(fèi)涉及收費(fèi)科及臨床醫(yī)生，而且退費(fèi)時(shí)往往因醫(yī)保政策限制及醫(yī)院藥物政策規(guī)定導(dǎo)致困難重重，常需協(xié)調(diào)計(jì)算機(jī)室、掛號(hào)收費(fèi)科、藥局及臨床醫(yī)生，程序繁瑣，耗時(shí)費(fèi)力，因此需要多部門聯(lián)動(dòng)，制定管理舉措，減少退費(fèi)頻率，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.1 加大醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的政策宣傳

如前所示，我院門診退費(fèi)最常見的醫(yī)保原因是參保人員操作錯(cuò)誤所致，且參保人員并不知道錯(cuò)誤所在，此種情況折射出參保人員對(duì)醫(yī)保政策掌握匱乏。對(duì)此醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)有義務(wù)進(jìn)行政策普及，并制定相應(yīng)的規(guī)章制度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人員的醫(yī)?？ㄊ褂贸ＷR(shí)多依賴發(fā)放社保卡時(shí)附“致北京市民使用社會(huì)保障卡就醫(yī)的一封信”，部分政策來自單位醫(yī)保管理部門(或人事或其他)的傳達(dá)；少部分經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的醫(yī)保政策相關(guān)手冊(cè)(這部分人政策了解較好，但比例較小)。但信中對(duì)住院期間能否發(fā)生門診費(fèi)用未提及，對(duì)不持卡結(jié)算的后果沒有著力強(qiáng)調(diào)，也沒有提及不同險(xiǎn)種報(bào)銷方式有區(qū)別。而因各單位醫(yī)保管理部門人員沒有接受專業(yè)培訓(xùn)，政策了解不夠權(quán)威，往往有些偏差，導(dǎo)致信息傳播錯(cuò)誤，比如很多患者認(rèn)為三甲醫(yī)院不用選擇定點(diǎn)，可以直接就醫(yī)就是最常見的錯(cuò)誤信息。因此，建議醫(yī)保管理部門完善信件內(nèi)容，將更多的醫(yī)保政策信息容納在里面；同時(shí)增加政策普及方式，采取多種形式，比如光盤、語音播放、使用手冊(cè)等，方便老年人使用。定期單位或社區(qū)政策宣講。對(duì)于患者因政策等原因出現(xiàn)住院期間發(fā)生門診費(fèi)用的，醫(yī)保管理部門也應(yīng)有相應(yīng)的制度建設(shè)和解決方式，不能全部由醫(yī)院?jiǎn)畏矫尕?fù)責(zé)解決。

3.2 建立精細(xì)化培訓(xùn)制度

臨床醫(yī)務(wù)工作者作為整個(gè)醫(yī)保政策核心操作者，也是醫(yī)保工作順利實(shí)施的關(guān)鍵[4]。因此做好臨床醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)、規(guī)范臨床醫(yī)師行為非常重要。因我院醫(yī)生數(shù)量眾多、工作繁忙，很難參加院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)；對(duì)醫(yī)保政策了解深淺不一，對(duì)醫(yī)保培訓(xùn)需求不同，統(tǒng)一培訓(xùn)效果差等情況，應(yīng)改變既往全院泛泛培訓(xùn)模式，制定具有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，因人而宜，有的放矢。對(duì)于全院普遍存在的問題在院周會(huì)進(jìn)行專題培訓(xùn)，對(duì)于醫(yī)保政策變化通過講課或郵件對(duì)醫(yī)保專員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于科室出現(xiàn)的特定問題進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，對(duì)于退費(fèi)較多的醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人專門培訓(xùn)，對(duì)于進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員進(jìn)行入科培訓(xùn)[5]。

3.3 完善就診結(jié)算流程

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院全流程管理，應(yīng)對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行精細(xì)化管理，確保醫(yī)保管理制度全面落實(shí)，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量[6]。根據(jù)退費(fèi)原因，完善相關(guān)流程:(1)急診留觀就醫(yī)。醫(yī)?；颊咴诩痹\留觀就醫(yī)，要求接診醫(yī)生根據(jù)病情及時(shí)決定是否辦理急診留觀，并要求接診醫(yī)生和患者簽署急診留觀告知書。如不能及時(shí)明確診斷，留觀超過2 d必須辦理急診留觀手續(xù)。對(duì)于城鎮(zhèn)居民患者，因?yàn)殚T診報(bào)銷額度的局限性(門診年度報(bào)銷2 000元)，如果病情符合急診留觀標(biāo)準(zhǔn)，接診立即辦理急診留觀。(2)對(duì)于急診就醫(yī)患者，即使需要做急診科室沒有的其他檢查，也按照急診就醫(yī)繳費(fèi)處理。(3)協(xié)調(diào)檢查輔助科室，要求所有檢查均在患者檢查當(dāng)日繳費(fèi)。(4)涉及外傷科室對(duì)因外傷就診的患者必須詢問外傷原因，告知患者工傷、有責(zé)任方及個(gè)人意外的報(bào)銷政策，并簽署告知書。(5)對(duì)于產(chǎn)檢費(fèi)用須由接診醫(yī)生加蓋生育專用章，結(jié)算人員根據(jù)是否蓋章決定持卡或全額結(jié)算。

3.4 建立嚴(yán)格的退費(fèi)審批制度

從醫(yī)院管理的角度看，制度的完善還需獎(jiǎng)懲并行，增加執(zhí)行力度[7]。應(yīng)建立嚴(yán)格的退費(fèi)審批制度，將因醫(yī)療行為疏失造成的退費(fèi)與相關(guān)科室及責(zé)任醫(yī)師的收入掛鉤，強(qiáng)化科室管理力度以及醫(yī)師的責(zé)任心和規(guī)章制度的執(zhí)行力。

3.5 建立醫(yī)保退費(fèi)數(shù)據(jù)反饋制度

對(duì)于因醫(yī)保原因引起的退費(fèi)，相關(guān)管理人員應(yīng)建立數(shù)據(jù)反饋制度，定期收集、整理、分析退費(fèi)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)退費(fèi)常見原因、重點(diǎn)科室并加以調(diào)控，減少由于退費(fèi)帶來的風(fēng)險(xiǎn)及糾紛，提高服務(wù)質(zhì)量，更好為參保人員服務(wù)。

[1] 馮驪琛，黃彥玉，王娟.大型公立醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)管理的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(3):76-77.

[2] 袁志軍，張玲玲.門診病人退費(fèi)的原因及干預(yù)措施[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21(9):855.

[3] 李秀華.醫(yī)院門診退費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)防控[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(6):82-83.

[4] 武娜，王子民，王瑞娟，等.做好醫(yī)保工作需要重視的五個(gè)方面[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(11):1047-1048.

[5] 賀濤，王昆，武娜，等.門診醫(yī)保拒付管理缺陷及應(yīng)對(duì)措施[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(11):1178-1181.

[6] 賀濤，王昆，李德昊，等.總額預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)況[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(5):454-456.

[7] 唐彥，趙彬，朱珠，等.我院2009—2011年門診退藥情況分析及干預(yù)建議[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10(3): 177-180.

Cause Analysis on Outpatient Refund of M edical Insurance and the Preventive M easures

WU Na，WANG Kun，LIDehao，LIU Jing，HOU Ying，DUAN Fei-zhe，LV Bing-qi
(Medical Insurance Office，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

The causes and the process of outpatient refund are complex，which have been a difficulty in hospitalmanagement.Themanagement is quite difficult because the refund relates to medical insurance policy，medical insurance information system，hospital accounting system and all clinical departments.The authors summarize and analyze the outpatient refund in our hospital and find out the causes from the insured persons and hospitalmanagement，and put forward the preventivemeasures so as to establish more standardized management process and provide the insured persons w ith service of higher quality.

outpatient refund；medical insurance；financial management；hospitalization expense；medical expense settlement；cause

R197

A

1672-4232(2016)06-0053-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.019

武娜(1979-)，女，碩士，主管技師；研究方向:醫(yī)保管理。

2016-08-09

(編輯 曹曉蕓)

醫(yī)院臨床扶持基金(2015FC-ZHCG-1016)