宮芳芳，孫喜琢，林漢群

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東省深圳市518001)

實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革 助力醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動發(fā)展

宮芳芳，孫喜琢，林漢群

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東省深圳市518001)

基本醫(yī)療保險支付方式不僅是醫(yī)保支付制度的核心組成部分，同時對醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化具有杠桿調(diào)節(jié)作用。深圳市羅湖區(qū)探索落實醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動機(jī)制，以醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，通過“總額管理、結(jié)余留用”的支付方式改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦醫(yī)導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動關(guān)注居民健康、重視預(yù)防保健工作、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，形成醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動發(fā)展的良好局面。

基本醫(yī)療保險；醫(yī)保支付方式；總額預(yù)付；醫(yī)療保險基金；健康管理

1 我國醫(yī)保支付體系現(xiàn)狀及醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀

目前，國內(nèi)常用的醫(yī)保支付方式包括:按服務(wù)項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、DRGs等。其中，按服務(wù)項目付費(fèi)為最常見的支付方式，即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量撥付醫(yī)?；稹Ｔ谶@種支付方式下，醫(yī)院收治病人越多效益越好，加之醫(yī)保以保住院、保大病為主，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，患者看病難、看病貴等問題突出。

除此之外，按服務(wù)項目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付體系對醫(yī)療服務(wù)行為的約束力不足，容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療費(fèi)用過快增長、醫(yī)療保險基金浪費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計，2013年在職工醫(yī)保方面，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完；在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)沉重[1]。

與國內(nèi)其他城市相比，深圳市人口由于年齡結(jié)構(gòu)偏年輕化，醫(yī)保基金暫時未出現(xiàn)赤字，但是隨著老年人口快速增加，醫(yī)療費(fèi)用支出會快速增長，醫(yī)療保險發(fā)展形勢不容樂觀。

2 羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革實踐

支付方對服務(wù)提供方的經(jīng)濟(jì)激勵是鼓勵后者降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，并圍繞衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)領(lǐng)域生產(chǎn)和提供服務(wù)的重要機(jī)制[2]。為此，深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生計生委和羅湖區(qū)政府三方共同研究，以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn)，試行“總額管理，結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革，力圖設(shè)計出能夠協(xié)調(diào)各方利益，提高衛(wèi)生服務(wù)體系整體績效的激勵機(jī)制。

2.1 結(jié)算辦法

羅湖區(qū)在本次醫(yī)改中探索建立醫(yī)?？傤~管理制度，就是以與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂服務(wù)協(xié)議的社會醫(yī)療保險參保人作為試點(diǎn)人群，在不強(qiáng)制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付總額(含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報銷費(fèi)用)，加上本年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，年終清算時如有結(jié)余，醫(yī)院集團(tuán)可以用于進(jìn)一步做好居民的疾病預(yù)防、開展業(yè)務(wù)工作及激勵醫(yī)務(wù)人員。

這種支付方式實現(xiàn)了辦醫(yī)導(dǎo)向的突破性轉(zhuǎn)變:醫(yī)院只有關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，這樣患者和醫(yī)院的利益也就趨同了，辦醫(yī)導(dǎo)向也實現(xiàn)了由單純治病到關(guān)注健康的突破性轉(zhuǎn)變。

2.2 現(xiàn)行醫(yī)保支付方式改革與傳統(tǒng)的總額預(yù)付的區(qū)別

傳統(tǒng)的總額預(yù)付與羅湖醫(yī)?？傤~管理制度區(qū)別(見表1)

表1 傳統(tǒng)的總額預(yù)付與羅湖醫(yī)?？傤~管理制度區(qū)別

2.3 簽約居民可以享受的服務(wù)

為保證居民的健康管理落到實處，在不強(qiáng)制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，羅湖醫(yī)院集團(tuán)除為簽約參保人提供政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，還將為簽約參保人提供10項優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)，包括提供家庭醫(yī)生服務(wù)、動態(tài)電子健康檔案管理服務(wù)、優(yōu)先診療服務(wù)、慢病管理服務(wù)、用藥咨詢與指導(dǎo)服務(wù)、健康促進(jìn)服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)保支付方式的改革，有力地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

3 羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革的意義

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦醫(yī)導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的職能定位、居民健康水平的提升等方面都產(chǎn)生了積極的影響，有利于形成良性循環(huán)發(fā)展的局面。

3.1 辦醫(yī)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院回歸公益性

醫(yī)保支付方式改革中“結(jié)余獎勵機(jī)制”建立后，一方面，將約束醫(yī)院集團(tuán)主動做好控費(fèi)工作，避免大處方、不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等損害患者利益的行為；另一方面，將激勵醫(yī)院集團(tuán)主動關(guān)注和管理簽約居民的健康。從優(yōu)化布局、提高醫(yī)療設(shè)備配置水平、完善人才隊伍建設(shè)、創(chuàng)新信息化建設(shè)、加強(qiáng)政策傾斜和財政支持等方面做實做強(qiáng)社康中心，提升社康中心整體服務(wù)實力和能力。組建由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員、健康管理師、社區(qū)臨床藥師、心理師、營養(yǎng)師和外國高級顧問構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，為居民提供專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的、持續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，讓簽約居民有了“健康守門人”。除此之外，羅湖醫(yī)院集團(tuán)在做好公立醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，還主動做好預(yù)防保健工作，為居民提供一系列個性化服務(wù):創(chuàng)新性地開展了為期3年的“健康少年行動計劃”，邀請國內(nèi)外知名心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)專家，到12所小學(xué)為全校學(xué)生和家長開展健康講座，提高青少年的健康素養(yǎng)和健康水平；開展獨(dú)居老人家庭防跌倒工程，為轄區(qū)獨(dú)居老人免費(fèi)安裝扶手、照明裝置等，降低老人家中跌倒率，受到居民的歡迎。公立醫(yī)院不再以盈利創(chuàng)收為目標(biāo)，不再單純以疾病為服務(wù)對象，真正做到關(guān)注、關(guān)心居民的健康，極大程度彰顯了公立醫(yī)院的公益性。

3.2 奠定了政府在居民健康管理中的重要地位

居民的健康管理不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是全社會共同的責(zé)任和目標(biāo)，需要社會各界共同參與、共同努力。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，羅湖區(qū)政府主動承擔(dān)起居民健康促進(jìn)的責(zé)任，率先提出“羅湖區(qū)居民健康促進(jìn)工程”，出臺了《深圳市羅湖區(qū)居民健康素養(yǎng)提升行動計劃(2015—2020年)》，建立起“政府組織引導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會共同參與”的健康促進(jìn)長效機(jī)制，創(chuàng)新性提出賦予街道、社區(qū)組織和推進(jìn)居民健康促進(jìn)的責(zé)任，將原街道、社區(qū)的計劃生育專干和網(wǎng)格員轉(zhuǎn)變成健康促進(jìn)員(健促員)，負(fù)責(zé)組織居民接受健康教育，督促、建議居民改善健康行為，協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，協(xié)助實現(xiàn)社康中心六大功能等，真正落實了政府在居民健康管理中的職責(zé)。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用下降，社會效益明顯

基本醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，它的科學(xué)與有效關(guān)系到醫(yī)療保障體系的持續(xù)健康發(fā)展[3]。羅湖區(qū)通過建立合理的醫(yī)保支付導(dǎo)向機(jī)制，確立了以預(yù)防保健和居民健康管理為核心，重塑了堅實的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)。國際先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展經(jīng)驗表明，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)越強(qiáng)大，人民健康就越有保障，而且健康事業(yè)成本較為經(jīng)濟(jì)。由此可以預(yù)見，通過改革，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將下降，醫(yī)?；鹬С鰧p少，醫(yī)療保障體系將可持續(xù)健康發(fā)展。

3.4 居民健康素養(yǎng)和健康水平顯著提高

在當(dāng)前醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)增大的背景下，國內(nèi)各地在醫(yī)保支付方式改革方面普遍偏重于費(fèi)用控制，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量的激勵和引導(dǎo)，雖然這種改革在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制服務(wù)成本、減少過度服務(wù)行為等方面可以產(chǎn)生一定效果，但容易產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省成本而削減必要服務(wù)等嚴(yán)重后果[4]。與此不同，羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革以來，提出了“全面提高居民健康理念、知識和技能的知曉率和掌握率，2016年健康素養(yǎng)水平力爭由深圳市的平均水平(10.5%)提升到30%”，以及“羅湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民不得晚期癌癥”等發(fā)展目標(biāo)，有計劃地培訓(xùn)100名居民健康素養(yǎng)講師，組建講師團(tuán)，宣傳健康知識和技能，有步驟地開展各項居民健康管理工作，通過全社會的共同參與，未來轄區(qū)居民的健康素養(yǎng)和健康水平將顯著提高。

4 醫(yī)保支付方式改革的建議

目前，衛(wèi)生服務(wù)的使用率逐年提高，但與住院服務(wù)比較，門診衛(wèi)生服務(wù)的利用水平增長比較緩慢，2009年至2014年全國總門診人數(shù)年均增長率為6.7%，相比之下，總住院人數(shù)年均增長率為8.9%，由此可見，門診服務(wù)還有待挖掘和提升。同時，國家經(jīng)驗發(fā)現(xiàn):社會保險對醫(yī)院服務(wù)的投入往往是高收入人群受益更多，而低收入人群對基層服務(wù)和門診服務(wù)利用更多[2]。所以，未來我國應(yīng)加大醫(yī)療保險對基層服務(wù)和門診服務(wù)的覆蓋，增強(qiáng)參保人群對門診服務(wù)的利用，可以嘗試在推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的同時，將門診發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用納入總額管理，將醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變?yōu)槿窠】当ｋU。

[1] 金維剛.醫(yī)保改革應(yīng)當(dāng)堅守三條底線[J].中國醫(yī)療保險，2014，(6):46.

[2] 世界銀行集團(tuán)，世界衛(wèi)生組織，財政部，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，等.深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報告[R].2016.

[3] 張源，譚卉妍，吳洋，等.我國基本醫(yī)療保險支付方式存在的突出問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(3):23-25.

[4] Marc JR，W illiam H，Peter B，et al.通向正確的衛(wèi)生改革之路:提高衛(wèi)生改革績效和公平性的指南[M].任明輝，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

修回日期:2016-10-31

(編輯 于慧清)

Realize M edical Insurance Payment Reform and Promote Linkage Development of M edical Treatment and Medical Insurance

GONG Fang-fang，SUN Xi-zhuo，LIN Han-qun
(Shenzhen Luohu People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518001，China)

Basic medical insurance paymentmode is the core part of medical insurance payment system，which optim izes medical service system w ith leverage regulation.Luohu District，Shenzhen City explores the linkagemechanism between medical insurance andmedical treatment，promotes supply-side reform ofmedical servicew ithmedical insurance payment reform.The good situation of linkage development ofmedical treatment and medical insurance existsw ith the reform ofmanagementof the total and reward w ith balances，changes of hospital operation guidance inmedical institutions，and the improvement inmedical institution paying active attention to resident health，focusing on preventive health care and controlling irrational grow th ofmedical expenses.

basic medical insurance；medical insurance payment；total prepayment；medical insurance fund；health management

R197

A

1672-4232(2016)06-0008-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.003

宮芳芳(1988-)，女，碩士研究生，黨政辦公室主任；研究方向:醫(yī)院管理。

2016-10-24