林佳選 陳小鋒 黃曉芳 戴小丫 李岳春 林加鋒

左心室流出道多形性室性心動過速消融1例

林佳選 陳小鋒 黃曉芳 戴小丫 李岳春 林加鋒

左心室流出道（LVOT）多形性室性心動過速較少見，近來我院收治1例并經(jīng)導管消融成功，現(xiàn)報道如下。

患者男性，43歲。因反復心悸、胸悶半年，多次心電圖檢查示頻發(fā)室性期前收縮、短陣或持續(xù)性室性心動過速，服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1A）示反復短陣性室性心動過速，其QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯形態(tài)，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6均呈R型，aVR、aVL呈QS型，V1～V2呈rS及RS型，胸導聯(lián)移行在V1～V2，移行區(qū)指數(shù)為1.5-2.5=-1（室性心動過速移行早于竇性心律移行，圖1B），頻率230~240次/min，考慮左心室流出道室性心動過速。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動描記術(shù)等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：反復短陣性流出道室性心動過速，決定行射頻導管消融（下稱消融）治療。

圖1 患者入院時體表12導聯(lián)心電圖。A.反復短陣性室性心動加速；B.室性心動過速移行早于竇性心律移行。

患者入院后經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，于入院第3天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。首先穿刺右股靜脈，在右心室流出道（RVOT）進行標測無理想靶點；隨后穿刺右股動脈在LVOT進行標測，結(jié)果在右冠竇（RCC，圖2B）標測到初始多峰碎裂的心室電位領先體表心電圖QRS波群-41ms（圖2A），此處以240ms起搏未能奪獲心室，以溫控55°C，能量50W，阻抗150Ω試放電，約11s后室性心動過速消失，鞏固消融180s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的持續(xù)性室性心動過速，其頻率與第一種室性心動過速相似，其QRS波群發(fā)生明顯的變化，在Ⅱ、Ⅲ、aVF的R波明顯變低，V1由rS變?yōu)閝R型，V2由RS型變?yōu)镽s型，考慮室性心動過速的出口發(fā)生改變，由于下壁導聯(lián)的R波振幅變低，考慮室性心動過速的出口應該下移。結(jié)果在RCC的下方找到領先體表心電圖QRS波群約35ms的心室電位，此處起搏標測與自發(fā)室性心動過速的QRS波群11/12導聯(lián)相同（圖3A、B）。由于此處消融導管難以貼靠，故放置冠狀竇導管并在其指導下穿刺房間隔置入Agilis NxT鞘并試圖將消融導管放置至RCC下方失敗，最后經(jīng)Agilis NxT鞘置消融導管至左心室腔作為支撐，另一根消融導管經(jīng)股動脈逆行途徑放置至RCC下方（圖3C）與穿間隔消融導管形成“十字”交叉，以防經(jīng)動脈逆行途徑至RCC下方的消融導管回彈至主動脈竇，此處以溫控55°C，能量50W，阻抗150Ω試放電，約7s后室性心動過速消失，鞏固消融180s。術(shù)后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見室性期前收縮。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見室性心動過速及室性期前收縮。術(shù)后6月復查動態(tài)心電圖室性期前收縮467次/24h。

圖2 第1種室性心動過速12導聯(lián)心電圖特征、有效靶點激動標測（A）及X線影像（B）。

討論特發(fā)性室性期前收縮及室性心動過速是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融治療安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜室性期前收縮/室性心動過速的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-7]。歐陽非凡等[8]報道，當室性期前收縮/室性心動過速的QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯伴心電軸右偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態(tài)可鑒別LVOT或RVOT起源，當V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胸導聯(lián)移行指數(shù)（指室性期前收縮/室性心動過速時胸導聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時胸導聯(lián)移行區(qū)的差值）對鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準確度，當胸導聯(lián)移行指數(shù)＜0時（即室性期前收縮/室性心動過速胸導聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

本例入院時室性心動過速的心電圖特征符合LVOT起源，結(jié)果在RCC標測到理想靶點并消融成功；但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的室性心動過速并最終在RCC下方消融成功。提示，LVOT起源的室性心動過速亦存在多通道或多出口現(xiàn)象，此類患者在導管消融時不要滿足于一種室性心動過速消融成功，在一種室性心動過速消融成功后，應采用靜脈滴注異丙腎上腺素及電刺激等多種方法誘發(fā)可能出現(xiàn)多種形態(tài)的室性心動過速并將其全部消融徹底才能完成消融術(shù)，以減少術(shù)后復發(fā)的概率。

此外，對于此類患者，雖然超聲心動描記術(shù)等檢查未見明顯異常，但仍應進行長期隨訪，以排除心肌病的可能。

圖3 第2種室性心動過速12導聯(lián)心電圖、有效靶點激動順序（A）、起搏標測（B）及X線影像特征（C）。

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2016-01-04）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn