俞海風(fēng) 陳愛(ài)民 錢安斌

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后化膿性心包炎1例

俞海風(fēng) 陳愛(ài)民 錢安斌

患者女性，73歲，既往有“高血壓病，2型糖尿病，慢性腎功能不全，缺血性外周動(dòng)脈疾病，頸動(dòng)脈支架植入，冠心?。ㄓ夜跔顒?dòng)脈支架植入），乳腺癌手術(shù)”等病史?；颊咝赝窗Y狀明顯，臨床診斷考慮冠心病，在院外完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2014年7月25日在意大利佛羅倫薩的Sant Maria Annunziata醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)前檢查白細(xì)胞3.1×109/L，C反應(yīng)蛋白170mg/L。術(shù)中見(jiàn)旋支近端99%狹窄，經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張后，植入2.75mm×18mm藥物洗脫支架1枚。

術(shù)后第3天夜間，患者開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高37.5℃），伴有低血壓、尿量減少，查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)患者心包積液，遂行床旁心包引流，引流出褐黃色、渾濁液體約200ml。為糾正低血壓狀態(tài)，采取多巴胺11μg/（kg·min）、阿拉明2μg/（kg·min）維持，保證血壓保持在80～90/40～50mmHg。同時(shí)開(kāi)始抗生素（靜脈滴注亞胺培南0.5g 3次/d，靜脈滴注利奈唑胺600mg 2次/d）治療，并開(kāi)始行床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞3.01×109/L，C反應(yīng)蛋白441.9mg/L。術(shù)后第5天，患者病情好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物，但仍需CRRT治療，此時(shí)復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.83×109/L，未復(fù)查CRP。術(shù)后第7天，患者心包積液培養(yǎng)報(bào)告為金黃色葡萄球菌?；颊哐獕?、體溫均穩(wěn)定，但患者家屬為了照顧方便，要求轉(zhuǎn)入佛羅倫薩大學(xué)附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。

討論化膿性心包炎是一種有潛在致命性的疾病，目前報(bào)告的死亡率在20%～30%[1]。原因多為繼發(fā)性感染，可以繼發(fā)于外傷、手術(shù)、呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)炎等[2]。該患者有2型糖尿病，慢性腎功能不全及乳腺癌病史，本身免疫功能低下。結(jié)合患者有接受侵入性操作的病史，伴發(fā)熱，CRP升高，心包引流液中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，故診斷急性化膿性心包炎成立。

金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)致病菌，其次為白色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。與本例所見(jiàn)相一致。多有高熱，但本例僅有低熱，可能與該患者免疫力低下，反應(yīng)不足有關(guān)[3]。而對(duì)于化膿性心包炎的治療，則主要是抗感染及局部引流，部分患者需心包開(kāi)窗引流[4]。本例患者在積極抗感染及對(duì)癥治療、局部引流后就取得了良好的效果。

冠狀動(dòng)脈介入檢查及治療可以導(dǎo)致一過(guò)性菌血癥。在冠狀動(dòng)脈介入治療的患者中，此比例可能為30%，但很少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。感染一旦發(fā)生，患者死亡率則明顯升高[5]。菌血癥及感染主要是由于較長(zhǎng)的操作時(shí)間及存在植入性器械造成的。國(guó)內(nèi)外多報(bào)道造成感染性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或支架感染，表現(xiàn)多為發(fā)熱、胸痛等[6]。該患者表現(xiàn)為化膿性心包炎，并通過(guò)心包積液培養(yǎng)獲得證實(shí)。查找相關(guān)文獻(xiàn)，僅Li等[7]報(bào)道過(guò)類似病例，推測(cè)原因可能與國(guó)外的醫(yī)保政策有關(guān)。

本例患者出現(xiàn)化膿性心包炎，除與患者本身免疫力低下有關(guān)外，筆者認(rèn)為可能與消毒鋪巾不規(guī)范有關(guān)。按照外科消毒鋪巾規(guī)范，消毒范圍應(yīng)為以術(shù)野邊界半徑15cm[8]。但在筆者所進(jìn)修的圣瑪利亞安農(nóng)齊亞塔醫(yī)院心內(nèi)科，所有經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，消毒范圍如圖1所示。由于手部未進(jìn)行規(guī)范消毒，故在鋪巾過(guò)程中可能污染手術(shù)區(qū)域；手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致手部細(xì)菌移行至手術(shù)區(qū)域；從而導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生率明顯增加。

圖1 患者消毒前臂部圖。

本例患者基礎(chǔ)疾病較多，諸如糖尿病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤等致患者免疫力低下，最終導(dǎo)致化膿性心包炎的發(fā)生。據(jù)筆者所知，浙江省全部醫(yī)院心內(nèi)科，包括本院，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入操作消毒范圍均為整個(gè)右手，至穿刺點(diǎn)上15cm。本病例提示臨床工作者，不論對(duì)于普通患者或一些高?；颊撸紤?yīng)該嚴(yán)格遵守臨床診療及操作規(guī)范，才可能最大程度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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2015-07-20）

（本文編輯：楊麗）

312500浙江省新昌縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

俞海風(fēng)，E-mail：yhfxc1@163.com

2016之江心律與循環(huán)論壇會(huì)議紀(jì)要3月10日至13日，由浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、浙江省老年學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》及我刊共同主辦的“2016之江心律與循環(huán)論壇”在杭州之江飯店召開(kāi)。大會(huì)主席浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)主任委員屈百鳴教授致會(huì)議開(kāi)幕辭。會(huì)議就近年尤其是2015年心血管臨床研究的熱點(diǎn)進(jìn)行了分享與討論。會(huì)議邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名的心血管專家做專題報(bào)告。北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授，廣東省人民醫(yī)院吳書林教授，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院張萍教授，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院方丕華教授、陳柯萍教授，江蘇省人民醫(yī)院楊兵教授，江西省人民醫(yī)院洪浪教授等出席了會(huì)議并作了“心血管病臨床研究熱點(diǎn)回顧”、“心肌缺血心電圖若干進(jìn)展”及“心血管介入與外科處理”等精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告，為省內(nèi)心血管及相關(guān)科室交流學(xué)習(xí)搭建了平臺(tái)。此外，會(huì)議中還特別策劃了“急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）規(guī)范化診治培訓(xùn)班”，以冠心病，ACS在心血管疾病領(lǐng)域診治的“新理念、診治技術(shù)新規(guī)范和路徑管理方法”為主題，從基礎(chǔ)理論與研究到臨床實(shí)踐，采用理論與實(shí)例相結(jié)合的方法講授臨床診治內(nèi)容，受到基層醫(yī)務(wù)人員的歡迎。