蔡浩 張松平 張梅 劉子文

應用Bix法則診斷心房撲動2∶1傳導1例

蔡浩 張松平 張梅 劉子文

患者男性，65歲，因頭昏、右側肢體無力伴言語欠清晰3d入住本院神經(jīng)內科，經(jīng)頭顱CT檢查臨床診斷為多發(fā)性腦梗死，經(jīng)對癥治療后癥狀好轉。患者入院第3天又突發(fā)心悸、胸悶，心電圖提示快速型心房顫動。體檢：一般情況良好，神清、合作，心率106次/min，脈搏94次/min，血壓120/80mmHg，心律不齊，心音強弱不一，4～5肋間左鎖骨中線外0.5cm處可聞及局限性舒張期隆隆樣雜音，右側上下肢肌力均為4+級?；颊呒韧酗L濕性心臟病史3年。心電圖提示快速型心房顫動（圖略）。超聲心動圖提示左心房增大（4.6cm），二尖瓣開放受限、流速增快，三尖瓣關閉不全并中度反流，主動脈瓣、二尖瓣輕度反流，左心室射血分數(shù)（LVEF）56%，左心室短軸縮短率29%。動態(tài)心電圖診斷：心房顫動，＞2.0s長RR間歇共3次（最長達2.6s），部分導聯(lián)ST-T改變。X線胸片提示心影呈二尖瓣型增大。臨床診斷：風濕性心臟病，聯(lián)合瓣膜損害（二尖瓣狹窄及三尖瓣關閉不全），快速型心房顫動（NYHA分級Ⅱ級）；多發(fā)性腦梗死。遂采用丹參川芎嗪10ml 5%葡萄糖溶液，含鎂極化液（5%葡萄糖250ml、50%葡萄糖20ml、普通胰島素6U、10%硫酸鎂10ml、10%氯化鉀7.5ml）靜脈滴注1次/d，華法林3mg口服1次/d等治療，之后患者病情穩(wěn)定，心悸等癥狀好轉。

患者入院第6天10：00心電監(jiān)測突然顯示為心律整齊的“房性心動過速”，聽診心率136次/min，律齊。急查心電圖：V1及V2可見P′波位于勻齊的R-R間期中間，頻率136次/min（圖1）。遂記錄食管心電圖（以食管導聯(lián)取代V2），可見P′波顯示高大清晰，患者在調整食管電極深度時出現(xiàn)惡心、嘔吐，食管心電圖顯示正負雙向P′波位于R-R間期中及QRS波群處，呈2∶1～4∶1傳導，頻率272次/min（圖2），由此證實“房性心動過速”為心房撲動2∶1順傳，1h后又自行轉為心房顫動。繼續(xù)治療10d后，患者腦梗死癥狀明顯好轉，亦無心悸、胸悶發(fā)作，靜息心率維持在75～85次/min而出院。后多次心電圖檢查結果均為心房顫動或心房撲動。

圖1 患者的心電圖。

圖2 患者以食管導聯(lián)取代V2的心電圖。

討論心房顫動為最常見的心律失常，多發(fā)生于器質性心臟病患者，常見病因為風濕性心臟病、冠心病等[1]，而心房撲動為介于房性心動過速與心房顫動之間的心律失常。在病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)等方面都有許多相似之處，彼此可誘發(fā)或轉換甚至同時出現(xiàn)[1-2]。

在臨床診療過程中，心房顫動轉為房室傳導比例固定的心房撲動或房性心動過速，均為心房顫動心室律突然變?yōu)橐?guī)則的原因。心房撲動與房性心動過速的頻率可有一定重疊范圍[1-2]，兩者的鑒別有時較困難，Harold Bix提出了鑒別兩者的方法：當心動過速發(fā)作時，如果在兩個QRS波群之間發(fā)現(xiàn)有P（或F）波，則QRS波群內可能隱藏著另一P（或F）波。其原理在于2∶1房室傳導的房性心動過速或心房撲動時，未順傳的P（或F）波隱藏在QRS波群內難以發(fā)現(xiàn)，而另一P（或F）應位于2個QRS波群之間[3-4]。

本例患者在診療過程中，心房顫動心律突然變整齊，心電圖顯示R-R間期勻齊的室上性心動過速，頻率136次/min（圖1），看似竇性心動過速或房性心動過速，但P′波位于R-R間期中間，符合Bix法則，提示另一P′波隱藏于QRS波群中。當心房率為272次/min，應診斷為心房撲動2∶1順傳，后經(jīng)記錄食管心電圖而證實。說明此例心房顫動心律變?yōu)檎R乃系轉換為固定2∶1順傳的心房撲動所致，食管心電圖不但能顯示高大清晰的P′波，還兼有插管刺激咽喉、興奮迷走神經(jīng)改變房室傳導的作用，對心房撲動2∶1順傳與房性心動過速的鑒別及證實Bix法則更優(yōu)于常規(guī)心電圖。

回顧復習文獻時我們發(fā)現(xiàn)，應用Bix法則診斷心房撲動2∶1順傳4例報道與本例共5例[4-7]，心動過速的心室率均在130～150次/min，其中服用胺碘酮及經(jīng)刺激迷走神經(jīng)改變房室傳導比例顯現(xiàn)F波者各2例，1例陣發(fā)性心房撲動患者與竇性心律心電圖仔細比較，顯示F波以假性s波隱沒于QRS波群內，而使Bix法則得到證實。另有1例心室率為107次/min的心動過速病例報道：先是誤診為竇性心動過速伴一度房室傳導阻滯，后發(fā)現(xiàn)P′波符合Bix法則而考慮為心房撲動2∶1順傳，但F波頻率僅為214次/min又未使用過抗心律失常藥，心房撲動的診斷依然難以成立，進一步經(jīng)食管電生理檢測方才證實為一種特殊的房室結折返心動過速（1∶1心房逆?zhèn)靼?∶1順傳心室）[8]。

綜上所述，Bix法則雖有助于房性心動過速與心房撲動2∶1順傳的鑒別診斷，但仍存在著局限性：（1）應用范圍狹窄，心房撲動的發(fā)病率僅僅約為心房顫動的1/10，又呈2∶1順傳的就更少；（2）室上性心動過速心室率低限應≥125次/min，這樣心房率才能≥250次/min，診斷心房撲動才可靠[3]，而在心房撲動與房性心動過速頻率相重疊的部分，就不宜憑借Bix法則作出心房撲動的診斷；（3）即使頻率符合要求又呈2∶1順傳，但P′波不處于R-R間期中，依然不能運用Bix法則。正如有學者指出Bix法則實際上是室上性心動過速發(fā)作時心房激動2∶1順傳遇到合適的P-QRS傳導間期而出現(xiàn)的巧合，主要應正確識別P′波的頻率[9]。因而筆者以為，Bix法則僅為房性心動過速與心房撲動2∶1順傳的鑒別診斷提供了一個方法，重要的是還需結合臨床及心電圖特征乃至電生理檢測等綜合判定，更應避免不當?shù)乃幬镏委?，減慢心房率反致房室傳導由2∶1轉為1∶1傳導，使心室率成倍增快而加重病情[3-4]。

[1]葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：187-191.

[2]郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：509-542.

[3]劉子文.臨床心電學辭典[M].2版.武漢:湖北科學技術出版社, 2014：302-304,436

[4]賈偉光.Bix法則[J].臨床心電學雜志,2003,12（3）：208.

[5]丁麗穎,劉仁光.Bix法則在窄QRS心動過速鑒別診斷中的應用[J].遼寧醫(yī)學院學報,2004,25（2）：65.

[6]路昭,宋穎.應用Bix法則診斷房撲2：1傳導1例[J].實用心電學雜志,2005,12（2）：145.

[7]祝全龍.Bix法則在房撲診斷中的應用[J].東南國防醫(yī)藥,2013,15 （5）：482.

[8]張萍,張亞艷.心電圖誤診分析“竇性心動過速伴一度房室傳導阻滯”[J].臨床心電學雜志,2008,17（1）：56-59。

[9]張海澄.Bix法則及其心電圖特點[N].中國醫(yī)學論壇報,2014-01-06：C5.

2016-02-01）

（本文編輯：楊麗）

433000湖北省仙桃市腦血管病醫(yī)院心內科；湖北省荊州市中心醫(yī)院心內科（劉子文）

蔡浩，E-mail：282192812@qq.com